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胆囊癌护理查房
护理查房
外一科
赵曙光
护理查房
1
概述
2
病史
3
护理体检
4
护理诊断、措施、评价
5
健康教育
◆随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。
◆胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。
可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
什么是胆囊癌呢？
◆胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。
胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。
◆恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。
概述——病因胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素
单击添加胆囊腺瘤、腺
肌瘤单击添加尚不清楚嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆石症的机
会，故也
就增加了患胆囊癌
亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这
与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。
另外，胆石症时有胆汁排空受阻。
发生胆汁淤滞及细菌感染使胆
酸转化为致癌物质。
这也是引发胆囊癌的病因。
概述——组织学分类及好发部位
腺癌
鳞癌混合癌未分化癌
胆囊体和底部
概述——病理分期 1976年Nevin 将胆囊癌分为五期
Ⅲ期Ⅱ期
Ⅳ期
Ⅴ期Ⅰ期
黏膜内原位癌侵犯胆囊壁全层
侵犯黏膜和肌层侵犯或转移至肝和其他内脏器官
侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移
概述——转移
胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。
肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。
胆囊癌早期有哪些症状？
畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。
黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。
少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。
黄疸往往在病程晚期出现，占
36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。
同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
胆囊癌晚期有什么样的症状？
肝肿大癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。
脾肿大胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。
皮肤、巩膜黄染这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。
概述
胆囊肿大对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。
右上腹包块右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围组织无粘连时，移动性大;与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。
黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
概述
右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。
此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。
恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。
概述——辅助检查
影像学检查
实验室检查CEA 、CA-199、CA-125（无特异性）B 超、CT 检查
可见胆囊壁
呈不同程度
增厚或胆囊
内新生物，
也可发现肝
内转移灶或
肿大的淋巴
结;MRI 可显
示肿瘤的血
供情况；B 超
引导下经皮
胆囊细针穿
刺抽吸活检，
可帮助明确
诊断。
概述——手术是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式◆1.单纯胆囊切除术◆2.胆囊癌根治性切除术◆3.胆囊癌扩大根治术
◆4.姑息性手术
适用于Nevin Ⅰ期的病变适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的病变切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm 肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫适用于Nevin Ⅲ、Ⅳ期的病人。
除根治性切除外扩大切除的范围，包括右半肝或右三叶肝切除、胰十
二指肠切除、肝动脉和门静脉
重建术。
主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。
术式包括肝总管空肠吻合术、PTCD 术、经内镜Oddi 括约肌切开、胆总管、肝总管内支架
置放术等。
病史——24床兰恒方男73岁农民患者于2012.12.31入院，T36.5℃ 、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月开始无明确诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，行内科
治疗，具体治疗不详，症状有所缓解2012
年11月疼痛再次发作，疼痛部位及性质同上次，
行腹部CT检查提示：1.低位胆管梗阻，胆总管下
段结石2.慢性胆囊炎、胆囊结石，现患者为继续治疗就诊于我科，拟以“1.胆总管结石2.胆囊结石、胆囊炎3.右肾小结石4、高血压病”收住我科。
病史——24床兰恒方男73岁农民
◆既往史：否认乙肝、结核等传染病病史及接触史，既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg,未行系统药物治疗，否认其它手术史、重大外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
◆个人史：生于原籍，未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒嗜好。
◆婚育史：20岁结婚，育有1男2女。
◆家族史：否认家族性遗传性病史及肿瘤病史。
病史——护理体检
神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。
双肺听诊呼吸音清，无干湿罗音及哮鸣音；HR：84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未及，右上腹部压痛（+），反跳痛（—），余腹无明显压痛及反跳痛，murphy征（—），未及包块，肝、脾、双肾区叩（—），腹水征（—），肝浊音界存在，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双下肢不肿。
患者入院后完善相关检查，予术前宣教，积极完善术前准备工作。
于2013.1.4在全麻下行胆囊癌切除+胃窦及十二指肠球部切除+右半结肠+胆总管切开取石+T管引流术，手术结束，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床边心电监护，生命
99%,外观术区无异常，妥善固体征平稳，spo
2
定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留导尿管，保持引流通畅，防导管滑脱。
遵医嘱予止血、抗炎、补液对症治疗。
◆患者于1.5查电解质血钙1.96mmoL/L,复查血常规血红蛋白
100g/L;红细胞3.41×109 /L,遵医嘱予补钙，红细胞2u；血浆8u输注。
◆患者于1.6复查血常规白蛋白109×109 /L，遵医嘱白蛋白10g 输注。
◆患者于1.714:10诉心慌、胸闷HR112次/分，急查床边心电图示：①窦性心动过速;②频发室早;③左前分支阻滞，遵医嘱予0.9%100ml+利多卡因
50mg静脉滴注st，于15:00诉症状较前缓解，HR降至90-100次/分。
