下载文档原格式
急性心肌梗死溶栓再通后延期支架的QT离散度临床研究【中图分类号】r456【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0017-02【摘要】目的：探讨急性心肌梗死溶栓再通后延期支架对qt离散度影响，方法：回顾我院收治的98例急性心肌梗死患者，采用入院后溶栓治疗，2～3周动脉狭窄大于70%进行ptca支架术，并观察qt离散值和术前做比较；结果：溶栓后3天较入院溶栓前qtcd 明显减小；支架术后3天较入院溶栓前减少更加明显。
结论：可依据有无心肌缺血来指导延期支架术，以减少患者的医疗费用，避免其盲目性。
【关键词】qt离散度；急性心肌梗死；溶栓；延期支架急性心肌梗塞（ami）又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。
常规治疗最重要的是心肌再灌注治疗，也叫溶栓治疗。
qt离散值是指同步记录的12导联体表ekg中最长qt间期与最短qt间期的差值[2]。
qt离散度是反映心肌复极不均匀性的重要指标之一。
有研究表明溶栓治疗再通后延期内支架治疗可将降低qt离散度值[3]。
作者观察了ami患者在溶栓后延期内支架置入术后对qt离散值的影响，临床分析如下：1.临床资料与方法1.1一般资料我院心内科自2010年9月～2012年9月选取急性心肌梗死患者98例，其中男61例，女37例，年龄43～70岁，平均50.6岁，前心壁梗死53例，下心壁梗死45例，所有患者符合国际心脏病学会及who临床命名标准化联合专题组制定的ami诊断标准[4]。
将所有病例确保均无电解质和酸碱平衡紊乱，并保证每组术前、术后用药一致。
1.2治疗方法入院后立即给予静脉尿素酶或链激酶溶栓，或以重组织型纤溶酶激活剂（rt-pa）静脉溶栓，溶栓及判断再通方法根据全国急性心肌梗死溶栓治疗方案[5]。
2～3周行选择性冠状动脉造影术，梗死相关动脉狭窄大于70%（直径法）并行ptca支架术。
溶栓、支架术后4天内每天做常规12导联心电图。
探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注的影响【摘要】目的探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液对急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤的防治。
方法选择发病12 h内的急性心肌梗死患者60例，随机分为治疗组30例(常规治疗加曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗)和对照组30例(常规治疗)。
结果治疗组疗效明显优于对照组，并发症明显少于对照组。
结论曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤安全有效。
急性心肌梗死(AMI)后早期再灌注治疗可明显降低病死率并改善幸存者的心功能[1]。
在我国大部分地区和医院,AMI在灌注仍以溶栓为主。
应用溶栓等方法使闭塞血管再通,能迅速恢复梗死区血液灌注,可缩小梗死面积,改善预后。
但在血管急性再通时,极易发生再灌注性心律失常,严重者可危及生命[2]。
我院自2002-2007年使用曲美他嗪联合参芪扶正注射液防治心肌再灌注损伤取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法1．1 临床资料患者60例,随机分为曲美他嗪联合参芪扶正组(治疗组)30例与对照组30例,治疗组30例,男27例,女3例,年龄37~82岁,平均(52．6±10．5)岁.对照组30例,男25例,女5例,年龄49~78岁,平均(50．1±12．3)岁。
梗死部位,前壁及广泛前壁22例,下后壁+右室11例,并发糖尿病8例,并发高血压12例,发病时间＜12 h,无容栓禁忌证,两组资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0．05）,具有可比性。
1．2 治疗方法1．2．1 对照组尿激酶(UK)150万U+5%葡萄糖注射液100 ml,在30 min内均匀静脉滴注,静脉滴注前开始口服肠溶阿司匹林300 mg，1次/d，连续3 d,以后改为100 mg/d,治疗后平均6 h后开始给予低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗;无禁忌证同时还给予ACEI类及β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类和极化液治疗。
1．2．2 治疗组除以上治疗外,给予曲美他嗪容栓前开始服用20 mg,8 h/次,参芪扶正注射液250 ml，1次/d，静滴1周。
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
急性心肌梗塞的再灌注治疗阎西艴河南医科大学一附院心内科急性心肌梗塞（AMI）多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩大、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义；同时可以提高早期存活和降低死亡率。
因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分重要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。
一、溶栓治疗病理学和血管镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。
1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很大的进展。
目前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：（一）“纤维蛋白选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用大于血浆中者，主要有组织型纤溶酶原激活剂（tPA），及其基因重组型（rtPA）和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂（SCUPA）等。
（二）“非纤维蛋白选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和甲酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）等。
纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA 与链激酶联合与单用链激酶比较可使死亡率下降14%，但出血卒中的发生率明显增加。
国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性，不产生过敏反应，可重复使用。
天普洛欣由人尿提纯后，在60℃条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。
天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。
急性心肌梗死的冠脉再通沈阳军区总医院作者：韩雅玲李毅急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。
20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为AMI的首选标准治疗，但对其具体策略，仍有进一步优化研究的必要。
1时间就是心肌，就是生命缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。
时间就是心肌，就是生命，这是AMI再灌注治疗中最值得重视的一点。
无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。
目前一致认为，就诊到开始溶栓的时间（door to needle time）≤30min，就诊到球囊扩张的时间（door to balloon time）≤90min是再灌注治疗应该达到的基本要求，也可作为选择再灌注方法的依据。
但在临床实践中，能够达到这一标准的医院不多，在美国也仅有1/3的医院达标。
因此，通过基础设施建设、完善救治体系、合理选择再灌注策略以使患者得到早期治疗，是所有AMI冠脉再通治疗的基础和前提。
2选择溶栓还是PCI？20世纪80～90年代的多项国际大规模随机双盲对照临床研究已证实，AMI患者行溶栓治疗后病死率较安慰剂组降低25%～47%。
溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救，故目前在我国绝大多数医院溶栓仍为AMI的首选再灌注治疗方法。
但冠脉再通率低、出血发生率高、时间窗限制较严格等固有缺点使溶栓治疗的应用受到很大限制。
对AMI行直接PCI（Primary PCI，PPCI）首次报道于1983年，20多年来发展迅速，目前已成为AMI再灌注治疗的最主要手段之一。
与溶栓治疗相比，PPCI有以下优点：①可快速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%~60%）；②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1 前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。
2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
