急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，简称STEMI），是一种常见且严重的冠心病急症，临床上通常是由冠状动脉完全阻塞引起的心肌缺血所致。

STEMI的临床诊疗需要采用规范的指南以确保及时和有效的治疗，以下是ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南的主要内容。

一、急诊评估和初步处理：1.心电图评估：对患者进行心电图检查，如果出现ST段抬高伴有新出现的束支传导阻滞，则高度怀疑STEMI。

2.疼痛评估：对患者进行详细询问疼痛特点、持续时间和分布等信息，以确定是否符合心肌梗死疼痛的特点。

3.采集血液样本：进行血常规、心肌标志物（例如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶等）等相关检查。

4.快速启动静脉通道：为后续静脉治疗做准备。

二、药物治疗：1. 口服抗血小板药物：立即给予患者咀嚼、吞咽可咀嚼的阿司匹林片（300 mg），以减少血小板聚集和血栓形成。

2.静脉溶栓治疗：如果患者无禁忌证，可立即开始溶栓治疗，通常选用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）。

3.静脉抗凝治疗：给予肝素或低分子肝素用于抗凝，以防止血栓进一步扩展。

三、冠脉血管介入治疗（PCI）：1.尽快介入治疗：如果设备和技术条件许可，尽快进行PCI治疗，一般应在3小时内达到导管室。

2.药物递减治疗：在开始PCI前，确保患者接受足够的抗血小板和抗凝治疗。

3.冠脉造影：对患者进行冠脉造影，以评估病变的严重程度和选择合适的治疗方案。

4.血管成形术：对于有冠状动脉血栓形成的患者，进行血管成形术（球囊扩张术）以恢复血流。

5.再灌注治疗：及时开通梗死相关血管，以恢复心肌的血液供应。

四、并发症处理：1.心律失常治疗：对于出现室性心律失常的患者，给予抗心律失常药物或进行电复律治疗。

2.心力衰竭治疗：对于出现明显心力衰竭的患者，给予利尿剂、血管扩张剂和强心药物等治疗。

3.心源性休克处理：对于心源性休克的患者，应尽快进行血流动力支持治疗，如果需要可行机械辅助循环支持。

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。

急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。

急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。

心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。

其中两项符合即可诊断AMI。

实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。

心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。

对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。

三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。

越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。

心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。

其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。

2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。

而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。

Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。

（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。

时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。

《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。

兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。

心肌梗死定义和分型依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。

通常将心肌梗死分为 5 型。

1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。

须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。

2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。

3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。

4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。

5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。

首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。

本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。

诊断和危急分层建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。

一、初始诊断STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。

1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。

如何提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗。

再灌注是急性ST段抬高型心肌梗死治疗的重要方法之一。

下面是提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的几种方法：早期干预：急性ST段抬高型心肌梗死需要在4-6小时内进行干预。

即使在远离医疗设施的情况下，也需要尽早启动干预。

干预措施包括静脉溶栓治疗、急诊冠脉介入治疗等。

高质量的心肺复苏：对于心跳骤停的患者，需要进行高质量的心肺复苏。

在复苏的同时，需要尽快进行再灌注治疗。

快速恢复冠状动脉血流：进行冠脉介入治疗时，需要尽快恢复冠状动脉血流，这可以通过使用导管，进行血管扩张和血栓抽吸等方法来实现。

选择适当的血栓溶解剂：在溶栓治疗中，选择适当的血栓溶解剂对于提高再灌注的成功率非常重要。

目前，常用的血栓溶解剂有尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂等。

优化心肌保护：在再灌注治疗中，需要优化心肌保护措施，减少再灌注损伤。

这可以通过使用抗氧化剂、减少心肌氧耗等方法来实现。

除了前面提到的几种方法，以下还有一些其他的方法可以提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的效果：恢复血流后进行心肌保护：在成功恢复冠状动脉血流后，需要及时进行心肌保护。

这可以通过使用硝酸甘油、抗凝剂、钙拮抗剂等药物来实现。

个体化治疗：不同的患者可能需要不同的治疗方案，因此需要进行个体化治疗。

个体化治疗包括选择适当的溶栓剂和治疗方案，以及根据患者的具体情况调整治疗方案。

心理支持：急性ST段抬高型心肌梗死患者需要得到心理支持，减轻心理压力，促进治疗效果。

医生和家人需要给予患者情感上的支持，帮助患者积极面对疾病。

康复训练：心肌梗死后，患者需要进行康复训练，以恢复心肌功能和日常生活能力。

康复训练包括心理康复、饮食管理、药物治疗、运动锻炼等方面。

除了提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的效果外，还需要注意以下几点：早期诊断和治疗：心肌梗死的早期诊断和治疗非常重要。

患者出现胸痛等症状时，应立即就诊，进行心电图检查和血清心肌酶学检查等。

ACC/AHA修订ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了关于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗指南。

近年来，随着一系列新的临床试验结果的揭晓，为STEMI的最佳治疗方案提供了新依据。

本次指南的更新充分参考了这些新的研究数据。

尽管目前的指南旨在帮助医务人员做出合理的临床决策，但最佳的治疗方案最终还是由病人自己及临床医师选定。

新指南更新的主要内容概括如下：1、吗啡依然作为STEMI患者缓解疼痛的药物。

除阿司匹林以外，接受其它非甾体类抗炎药物治疗的STEMI患者应适时停药；2、对于不合并心力衰竭、心输出量减低或心源性休克的高风险STEMI患者，应在发病的前24小时之内给予口服ß-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证；3、发病90分钟内的STEMI患者应行急诊PCI。

若当时不具备行PCI的条件，应在入院30分钟内及早给予溶栓治疗；4、描记12导联ECG可为STEMI的诊治提供有力依据；5、低剂量的溶栓治疗后可以考虑立即行PCI，但若足量溶栓治疗后再行PCI 则可能是有害的。

75岁以下合并心源性休克的患者、有严重的充血性心力衰竭的患者及血流动力学不稳定的室性心律失常患者经溶栓治疗后行冠状动脉造影和PCI，可能从中获益。

溶栓治疗失败后可选择行冠状动脉造影及PCI治疗；6、经溶栓治疗成功再灌注的患者需接受至少48小时的抗凝治疗。

此外，住院期间坚持抗凝治疗是有利的；7、STEMI患者在阿司匹林治疗的基础上需联合应用氯吡格雷至少14天，并且对此类患者行氯吡格雷长期维持治疗是合理的；8、新指南对STEMI患者二级预防的建议包括：评估吸烟者的戒烟意志，采取有效措施（如增加植物甾醇及纤维的摄入）进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，将高甘油三酯血症患者非高密度脂蛋白胆固醇的水平将至100mg/dL以下，鼓励选择合理的体育锻炼方式；9、对于有STEMI病史的患者均可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂；10、对于有STEMI病史的患者，若需应用镇痛药可考虑选用对乙酰氨基酚、阿司匹林、低剂量麻醉药及非乙酰化水杨酸类。

急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023年版)1. 简介急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，及时、有效地进行治疗至关重要。

本指南旨在提供2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，以帮助医生和医疗团队制定最佳的治疗方案。

2. 诊断2.1 临床表现- 典型心绞痛- ST段抬高- 室性心律失常2.2 实验室检查- 心肌标志物升高- 心电图显示ST段抬高- 冠状动脉造影检查2.3 诊断标准根据临床表现和实验室检查结果进行综合判断，确诊急性ST 段抬高型心肌梗死。

3. 治疗方案3.1 急诊处理- 给予氧气，维持氧合- 给予硝酸甘油等血管扩张剂- 吸入可的松或呋塞米等，减轻心肌负荷- 加强监测和处理心律失常- 静脉注射溶栓剂或直接介入手术，恢复冠状动脉血流3.2 药物治疗- 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等- 抗凝药物：氯伐他汀、肝素等- β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔等- 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂- 利尿剂：呋塞米、托拉塞米等3.3 非药物治疗- 冠状动脉介入治疗（PCI）- 心肌射频消融术（CRT）4. 随访与康复医生需要定期进行随访和评估患者的康复情况，提供必要的生活方式建议，保持良好的医患沟通。

5. 并发症处理及时处理并发症，如心力衰竭、室性心律失常等。

6. 预防措施提醒患者注意生活方式，控制危险因素，定期进行体检和心血管评估。

7. 结语本指南提供了2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，医生和医疗团队可以根据患者的具体情况进行治疗方案的制定和调整，以提高治疗效果和患者生活质量。