嗜铬细胞瘤的麻醉管理

嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。

嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。

首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。

高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。

术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。

酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。

这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。

因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。

4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。

不宜用阿托品。

麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。

嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。

此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。

【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。

现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。

而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。

此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。

临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。

成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。

5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。

大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。

典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。

由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。

手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。

因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）策略的要求。

一、术前准备与管理（一）术前检查1.实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。

（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。

嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。

嗜铬细胞瘤围手术期容易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。

本文就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理最新研究现状进行综述。

以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。

标签：嗜铬细胞瘤；麻醉；安全在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，围手术期准备不充分，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。

随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。

1 术前准备1.1 高血压危象的管理酚苄明是一种长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/d，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。

多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应低。

乌拉地尔是一种具有双重降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT 受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Gosse P[3]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。

艾司洛尔是新型速效选择性β1-阻滞剂，由于分布半衰期仅2min，消除半衰期约8min，很适于该手术中应用。

尤其是冠心病病人的肿瘤切除【4，5】其作用主要是在降压时对舒张压下降缓和，有利于心肌灌注。

尼卡地平是二氢吡啶类中最强效的松弛血管平滑肌的药物，术前1-8d每日口服尼卡地平60-120mg，麻醉中静滴2.5-7.5μg.kg-1.min-1直至肿瘤切除，可有效控制血压。

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临床麻醉管理规范与技术常规—嗜铬细胞瘤术前准备：是非常关键的必须要领１.肾上腺受体阻滞药①α受体阻滞药：酚妥拉明②β受体阻滞药：艾司洛尔；美托洛尔通常α、β受体阻滞药相互配合使用，以维持循环功能稳定2。

补充血容量:可使嗜铬细胞瘤手术死亡率降低(< 2％），而且可使术中和术后应用血管收缩药和正性肌力药处于次要选择的位置.3.术前用药：减少麻醉诱导时患者紧张、焦虑及气道分泌物增加（注:禁用阿托品)麻醉管理可以选择全麻，全麻与硬膜外复合或硬膜外麻醉，总的原则是保持循环稳定,避免缺氧与二氧化碳蓄积，防治瘤体切除过程中的并发症,如高血压危象、严重低血压及低血糖1. 加强监测：有创动静脉穿刺监测BP和CVP;心电图;SPO2;ＥＴＣＯ2；血气分析、电解质与血糖等。

2。

高血压危象处理排除麻醉深度、缺氧和二氧化碳蓄积等原因,应用药物酚妥拉明（1—5mg）艾司络尔、ＳＮP（0。

5—1.5ug/kg．ｍｉn）、硝甘等３. 采取有效措施,防治心律失常4。

低血压处理（瘤体切除后）①术中预防性扩容：“逾量”原则，注意防治肺水肿②血管活性药物:可用ＤA、、肾上腺素(Ad型）ＮE(NE型）、新福林等.③激素支持治疗5。

低血糖防治①合并糖尿病者,必须用胰岛素者,围术期减半②监测血糖：α－受体阻断药尚可促使胰岛素释放，降低嗜铬细胞瘤病人的血糖水平麻醉后处理最好送ＩCU监测治疗,以便及时采取最有效措施防治突发事件，如低血压、心律失常、心功能不全和代谢异常。

注:隐匿性嗜铬细胞瘤死亡率高达50%，对可疑为嗜铬细胞瘤的患者（如后腹膜占位性病变)按上述方法做准备,以防措手不及．。