2014 中国心衰指南AHF部分亮点解读

2014 年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。

北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。

其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。

我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。

如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。

二、我国心力衰竭指南的变迁2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。

内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。

PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。

指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。

PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。

正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。

治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。

该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

2014年中国心力衰竭指南更新亮点解读张健;邹长虹【摘要】2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南近日出台,该指南对规范医师心力衰竭诊治的临床实践具有很强的参考和指导价值.认真学习指南精神,结合我国的临床实际,二者相辅相成,有助于真正提高我国心力衰竭的整体防治水平.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)005【总页数】3页(P321-323)【关键词】心力衰竭;指南【作者】张健;邹长虹【作者单位】100037 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心;100037 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541.42014年2月，中华医学会心血管病分会联合中华心血管病杂志编辑委员会正式发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》(以下简称“指南”)。

该指南的形成历时2年半，经过了国内不同区域、不同层面、不同医院专家们的广泛讨论，先后召开了20多场讨论会，同时还书面征求了国内相关领域资深专家们的意见，终于在2014年2月在《中华心血管病杂志》上与大家见面[1]。

新指南借鉴了欧美指南的精华，采用了国外有影响力的证据，结合了中国的国情和这些年来我国学者的工作，比较确切地反映了我国心力衰竭(以下简称“心力衰竭”)诊治的特点和经验。

指南具有先进性和科学性，与国际同步，体现了目前心力衰竭诊治的最新进展；同时，又提出了中国在心力衰竭诊治中的特色，如：中药的应用等。

新指南既有很好的可读性，又有很强的实用性。

为此，本文就其更新内容进行粗解。

新指南的主要修订内容包括：①合并急性和慢性心力衰竭两个内容；②形成清晰明了的急性心力衰竭处理流程图、慢性心力衰竭药物治疗及非药物治疗的流程图；③扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群至所有有症状的心力衰竭患者；④推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；⑤扩大心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群至纽约心脏功能分级（NYHA） II级的心力衰竭患者；⑥急性心力衰竭的治疗进展；⑦介绍和推荐使用心脏机械辅助装置的范畴；⑧ 提出了中药在心力衰竭治疗中的应用探索；⑨强调了心力衰竭的整体治疗和随访管理。

（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。

亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）（Ⅰ，A ）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A ）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A ）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）（Ⅰ，A ）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa ，B ），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb ，C ）。

可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C ）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。

（2）地高辛（Ⅱa ，B ）。

可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。

在管路敷设过程，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。

管线敷设技术包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。

线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。

、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。

104中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment禁忌证下，可立即加用，无须待疗效不佳，也不一定LVEF 必须＜35％ 。

尽早加用醛固酮拮抗剂对心衰患者有利，这３种药均能改善心衰患者的预后，但风险会有所增加，需观察不良反应，如电解质紊乱（尤其血钾、镁水平升高）、血肌酐升高，甚至发生肾功能损害等。

定义患病人群阶段Ａ　（前心力衰竭阶段）患者为心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征高血压病、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者阶段Ｂ　（前临床心力衰竭阶段）患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史者阶段Ｃ　（临床心力衰竭阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者阶段Ｄ　（难治性终末期心力衰竭阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者表1 心力衰竭发生发展的各阶段定义及患病人群2.3 关于推荐伊伐布雷定作为基本治疗药物　美国指南未推荐伊伐布雷定的应用。

根据一些专家的表述，主要是证据还不充分（只有SHIFT试验），尤其降低病死率的证据不够充分（降低因心衰再住院率的效果较被认可）。

与此不同，中国和欧洲指南则将推荐伊伐布雷定作为心衰治疗的一种新药，也是指南主要的修订要点之一。

这样做是因为SHIFT试验是一项设计和运作均十分良好的临床试验，其总体结果和各亚组分析结果完全一致，呈明确的阳性，表明在包括利尿剂和金三角（即ACEI、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂）的基础治疗下，该药的加用在2年多治疗期间使心衰患者心率降低8~11 次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％ ，生活质量显著改善，左室收缩末期容量指数（LVESVI）和舒张末期容量指数（LVEDVI）显著降低。

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点2014年2月24日中华医学会心血管分会公布了中国心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南，这是自2007年以来首次该指南进行更新和修订。

新指南根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会( ESC )、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)的心衰指南，对心衰定义、分类、评估、药物和非药物治疗、心衰病因及合并临床情况的处理、病人的管理等内容均作了相应的更新和更清晰的全面阐述。

现将其慢性心衰方面的主要亮点介绍如下。

新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价值，建议采用射血分数降低性心衰(HF-REF)和射血分数保持性心衰(HF-PEF )代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称，并给出了射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准。

慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。

BNP和NT-pro BNP（N末端前脑钠肽(N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide, NT-pro-BNP)）在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义已肯定。

慢性心衰的排除标准：BNP<35 pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml。

而BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L为排除急性心衰的切点（Ⅰ类，A级）。

但应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。

指南新推荐动态监测BNP和NT-pro BNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。

研究报道心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。

BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。

新指南更新了慢性心衰药物治疗流程：伴液体储留的患者先应用利尿剂，继以ACEI或p 受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。

亮点一：新药受推崇推出“金三角”2014 年2 月〃2014 中国心力衰竭防治指南正式发布。

新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。

重要修改：（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

提出新理念和新方案：（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径〃提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究〃认为应重视和加强该领域的深入探索。

亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ〃A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ〃A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ〃A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ〃A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa〃B）〃替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb〃C）。

可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ〃C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并未做过临床研究〃但可以减轻气促和水肿〃推荐用于有心衰症状和体征〃尤其伴显著液体滞留的患者。

（2）地高辛（Ⅱa〃B）。

可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物〃可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂〃有负性肌力作用〃使心衰恶化。

氨氯地平和非洛地平除外〃必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2 抑制剂〃可导致水钠滞留〃使心衰恶化〃并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB〃会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

2014中国慢性心力衰竭指南药物治疗推荐解读作者：丁文惠来源：医脉通发布时间：2014-09-11 13:42:15流行病学我国心衰的发病率非常高。

《中国心血管病报告2007》显示，10个省市35～74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。

此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。

因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。

慢性心衰的治疗目标包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。

针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。

现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。

射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物1．改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类）（1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。

2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。

对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。

卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI 类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。

地洛。

使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。

应用方法：起始2.5mg，2次/d，最大7.5mg，2次/d；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。

由于临床实践经验较少，均少见。

１００・主堡！坚查蟹疸苤查！！！！生！旦箜望鲞箜！塑￡！也』￡！型ｉ！！：壁！型！型！！！兰：ｙ！！：丝盟！：！治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

２．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。

通常用超声心动图来判断心脏不同步。

二、心衰治疗评估（一）治疗效果的评估Ｉ．ＮＹＨＡ心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。

２．６ｒａｉｎ步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。

３．超声心动图：ＬＶＥＦ和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。

４．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致’９。

１…。

中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低＜７５岁患者的病死率”。

｝，降低中期（９～１５个月）心衰住院风险¨４。

，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（Ⅱａ类，Ｂ级）。

虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及ＨＦ—ＰＥＦ存在假性正常的利钠肽水平。

联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。

５．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（ＱＯＬ）。

ＱＯＬ评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值ｏ１６１。

ＱＯＬ量表分为普适性量表和疾病特异性量表。

最常用的普适性量表为３６条简明健康问卷（ｓＦ一３６∥“。

疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（ＭＬＨＦＱ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（ＫＣＣＱ）¨８。

”Ｊ。

哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。

有研究显示ｓＦ一３６联合ＭＬＨＦＱ可预测心衰患者的短期及长期病死率㈣。

（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括：（１）症状恶化（ＮＹＨＡ分级加重）；（２）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；（３）因心衰或其他原因需住院治疗；（４）死亡。