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缺血性脑卒中后血管生成研究的进展于洋，朱雨岚摘要：缺血性脑卒中是大脑血液和氧气供应不足的结果。
最近的研究表明，缺血性脑卒中后新血管形成不仅可以改善脑缺血区域血供，还可以促进神经发生，改善动物模型和患者的神经功能。
本文就缺血性脑卒中后血管生成的研究进展做以下综述。
关键词：卒中；血管生成诱导剂；血管生成抑制剂文章编号：1008-0074(2021)01-99-04中图分类号：R743.3309文献标识码：A Doi：103969/ji s n1008-007420210126Research progress of angiogenesss after ischemic stroke/Y犝Yang,ZHU Yu—lan//Department of Neurology, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150081,ChinaCorresponding author：ZHU Yu-lan,E-mail：1072376542@Abstract：Ischemicstrokeistheresultofinsufficientbloodandoxygensupplytobrain Recentstudieshaveshown thatneovascularizationafterischemicstrokecannotonlyimprovebloodsupplyincerebralischemicareas，butalso promoteneurogenesisandimproveneurologicalfunctioninanimalmodelsandpatients Thepresentarticle makes fo l owingreviewonresearchprogre s ofangiogenesisafterischemicstrokeKey words:Stroke；Angiogenesis inducing agents；Angiogenesis inhibitors缺血性脑卒中是指大脑血液供应突然停止，其可导致永久性脑损伤。
缺血性脑卒中的综述摘要：缺血性中风又称脑梗死,是由一些其他疾病引起的脑血管血流量受限的疾病,导致脑组织缺血缺氧,最终导致神功受限的一系列疾病。
脑血管疾病是世界上第二大死亡原因。
脑梗死的发病率和死亡率较高,严重影响我国人民的生活质量。
本文将通过对临床资料的分析研究,得出影响缺血性脑卒中预后的因素以及为患者预后需要采取的一些护理措施。
关键词：缺血性脑卒中；护理方式；研究进展一、缺血性脑卒的临床表现缺血性脑卒中是由于脑血供紊乱、缺血、缺氧引起的局部脑组织缺血性坏死或软化，有的严重患者治疗后会留下失语、偏瘫、头晕、偏瘫等后遗症。
中老年人群是该病的主要发病人群。
缺血性脑卒中二级预防是在缺血性脑卒中患者自发性疾病的基础上,通过加强对相关危险因素的控制和实施相关的治疗护理对策,从而降低疾病复发率。
二级预防是分析缺血性脑卒中患者的病因,并采取相关干预措施,预防缺血性脑卒中的复发风险。
缺血性脑卒多见于50~60岁以上的老年动脉粥样硬化患者。
根据受累部位和侧支循环形成的不同,神经系统会有相应的局灶性症状和体征。
①颈内动脉系统(前循环)脑梗死、对侧肢体麻痹、感觉障碍、对侧双眼偏盲、侵犯优势半球可导致不同程度的失语、失用、失认症。
非显性半球损伤可出现体像紊乱。
当眼动脉受累时,可发生单眼短暂性黑朦。
②椎基底系统(后循环)脑梗死表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和吞咽困难。
失语症、阅读障碍、失认症、失写症等症状可出现在显性半球;当涉及非主半球时,可能发生体像障碍。
二、缺血性脑卒患者临床治疗方式1.早期选择性动脉溶栓:与静脉溶栓相比,动脉溶栓具有局部药物浓度高、用药剂量小、再通率高、并发症少等优点。
效果也比静脉溶栓治疗更明显。
可应用于有全身溶栓治疗禁忌症的患者,时间窗口也可延长至6小时。
2.动静脉联合溶栓:动脉溶栓时间较长,对医生的技术要求也很高。
近年来,另一种解决静脉溶栓效果不佳的方法是静脉溶栓后动脉溶栓。
目前,这种方法已经引起了许多人的注意。
后循环缺血的研究新进展摘要】缺血性脑卒中中约有20%是由后循环缺血引起的。
近年来，随着神经影像技术和相关临床研究的发展，人们对后循环缺血有了更深入的了解。
本文对后循环缺血的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后等方面的进展作一综述；尤其其治疗方面的共识及循证证据，借以提高医生对后循环缺血的再认识。
【关键词】后循环缺血溶栓神经保护介入治疗【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）14-0094-02后循环指椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉及分支组成，主要供血区域为脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、上段脊髓；椎-基底动脉系统狭窄或闭塞、血流动力学异常、栓子等常引起后循环缺血（PCI）。
1 认识及定义[1-2]1.1 认识19世纪50年代至20世纪70年代，因沿用“颈内动脉供血不足”且由于对PCI认识的滞后，“椎基底动脉供血不足”（VBI）概念被广泛使用，并产生一些错误认识。
随着神经影像学和相关临床研究的进展，80年代以后，形成了如下认识: ①动脉粥样硬化（AS）是主要病因，颈椎骨质增生仅是罕见的情况; ②栓塞是最主要机制; ③无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态; ④虽然头晕/眩晕是常见症状，但此症状的最常见病因却是良性发作性位置性眩晕（BPPV）。
基于以上认识，90年代，PCI代替了VBI。
1.2 定义是指椎基底动脉系统缺血引起的各种一过性或持续性的症状，根据缺血的程度及持续时间可分为TIA和IS。
鉴于DWI发现约50%的后循环TIA有明确的梗死改变致使TIA 与IS的界限越来越模糊。
2 发病机制和危险因素2.1 发病机制[1,2,3]PCI主要原因是AS；最常见的动脉病变在椎动脉颈部及颅内部分，不在基底动脉内；最常见机制是栓塞，其次依次为大动脉粥样硬化、小穿支动脉疾病和动脉夹层，偏头痛、血管肌纤维发育不良、高凝状态、药物滥用等相对少见。
2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗:现状和未来展望静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。
临床常规使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中已经超过25年，在Ih匕期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。
在过去的5年中，由于替奈普酶给药更方便（与阿替普酶相比），且报道对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的疗效更好，替奈普酶成为最有可能替代阿替普酶的溶栓药物。
替奈普酶试验的成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。
全身再灌注治疗现在仍是急性缺血性卒中治疗研究的一个主要领域。
除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略、提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。
治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓研究。
由于两个原因，临床和研究对开发更好的全身再灌注治疗的兴趣有望在未来几年继续复苏。
首先，远程医疗的普及一提供对患者的远程评估一可以提高符合接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。
其次配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。
此外获得先进神经成像的机会增加，延长了部分患者静脉溶栓的可用时间窗。
在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的最新研究。
我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内取栓前静脉溶栓的证据。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的再灌注治疗方法应用临床,由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要要求时间的疾病之一。
该小组总结了关于静脉溶栓的一些早期随机临床试验的缺陷和经验教训I,在这些试验中将阿替普酶与安慰剂在症状出现6小时内的急性缺血性卒中患者中进行了比较。
目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除卢页内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
后循环缺血性卒中—2014最新综述在英国，平均每年有150，000个人患缺血性卒中，其中大约有20—25%（具体范围为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。
后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。
迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。
据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/100000人/年（95%置信区间为10/100000—26/100000）。
患者有后循环TIA发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。
针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。
本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。
本文要点：1、后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。
2、后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。
3、与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。
4、后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。
5、伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。
6、基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。
一、后循环缺血性卒中的定义后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。
后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图1）。
闭塞部位不同，引起的临床表现不同（图1、图2）。
前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同（见下表）。
面-手臂-语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。
虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。
头颅CT是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。
以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。
二、后循环缺血性卒中的原因后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。
在美国一所大型医院的研究，入组了407位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40%，闭塞引起的占32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。
其中40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2%为多源性混合来源。
最近的一项基于人群和医院的观察研究显示，在有后循环TIA发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎-基底动脉狭窄者的3倍。
颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。
它通常不引起疼痛，也没有明确的症状。
在一项对椎动脉夹层患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。
有报道显示，椎动脉夹层的年发病率为1—1.5/100,000。
不常见的原因有动脉炎，椎-基底动脉延长或扭曲。
在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。
与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。
3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难，尤其与TIA鉴别时，当然通过症状持续时间长短还是可以确定的。
三、后循环缺血性卒中的常见症状：1. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）2. 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现3. 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失5. 共济失调，姿势、步态不稳6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐7. 眼肌麻痹引起的复视8. 吞咽困难或构音障碍9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳,共济失调和视野缺损等症状。
急性交叉症状一旦发生——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，则通常诊断为后循环缺血性卒中。
在之前的407例后循环缺血性卒中患者中,常见的后循环症状分别依次如下: 头晕47%,单侧肢体乏力41%,构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或）呕吐27%。
而常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%，眼球震颤24%。
在中国进行的一项大型观察性研究试验中，纳入大量经头颅磁共振诊断的前循环和后循环缺血性卒中病人。
研究发现，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍（3.0%、0%；P<0.001；阳性预测值（PPV）100%；优势比3.98），交叉性运动障碍（4.0%、0.1%；P<0.001；PPV92.3%；优势比36.04），动眼神经麻痹（4.0%、0%；P<0.001；PPV100%；优势比4.00），象限盲（1.3%、0%；P<0.001；PPV100%；优势比3.93）。
然而这些体征具有较低的敏感度，一般为1.3%—4.0%。
在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。
眩晕和头昏是相似而难以区别的症状，因此给急诊科医生带来了一个特殊的挑战，当病人主诉头晕时，医生很难判断是哪个系统的疾病。
当患者出现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应立刻请专家会诊。
当患者有局灶性神经功能症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。
TIA发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估。
这的确是一个巨大的挑战，因为这些症状十分轻微、短暂，往往没达到典型TIA的诊断标准。
短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。
四、容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病全科医生或急诊科医生往往难以鉴别急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中。
急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，而不伴有其他脑干症状或体征，这比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。
头位改变或Dix-Hallpike手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。
急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也可能与缺血性卒中有相似的表现，这时影像学检查显得更加重要。
偏头痛，伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种情况我们应该立刻排除，尤其在病人第一次就诊描述时。
中毒或代谢紊乱疾病的最初表现也与脑血管疾病症状相似，包括药物滥用，低血糖，脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如Miller Fisher综合征，它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。
可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中，可表现为视物模糊，癫痫发作，及其他局灶症状。
该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。
神经炎症或慢性感染疾病，如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,可能会累积脑干，通常还伴有一系列临床特征。
髓质、脑桥和小脑的病毒感染（如EB病毒或西尼罗河病毒），细菌感染（如李斯特菌），或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。
五、卒中变色龙卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征。
双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或全面遗忘综合征;双侧枕叶卒中可能变现为混乱或精神错乱;小脑下后动脉梗塞引起的小脑蚓部缺血损伤通常导致眩晕症状,与周围性前庭功能障碍表现相似。
罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动,与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。
六、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。
后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。
后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征:１.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。
２.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。
３.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。
４.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。
５.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。
６.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。
瑞士的一项调查研究,收集了1000位后循环缺血性卒中患者,发现椎-基底动脉梗塞的患者中有48%为脑干梗塞(其中脑桥27%,延髓14%,中脑7%),7%为小脑梗塞,36%为小脑下后动脉梗塞,剩余9%为多部位梗塞。
延髓背外侧综合症（图3）是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞，经常被漏诊或误诊。
临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征（见Box2）。
小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍（图2）后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。
同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉梗塞的临床特征（图2B）。
基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞。
