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各级医疗机构公立医院心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019年版）目录一、我国房颤的现状 (2)二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 (2)三、房颤患者的初步识别、诊断、评估 (5)四、房颤的治疗 (9)五、急性房颤的治疗 (12)六、房颤的中医辨证论治 (14)七、房颤患者的全程管理 (15)八、房颤患者管理质控指标 (18)心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性、男性全因死亡率分别增加2倍、1.5倍。
目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。
科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范、有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。
并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。
新近发布的《房颤基层诊疗指南（2019年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
（2）预激综合征合并房颤。
（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。
（4）首次发作，患者转复意愿强烈。
01复律治疗复律方式有药物复律、电复律及导管消融。
对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予'前三后四'的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。
•对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。
•伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。
作用较快，口服后2~6 h起效，静脉注射后0.5~2.0 h起效，转复成功率41%~91%。
静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。
《心房颤动分级诊疗服务技术方案》（2019）要点心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30--85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
2.二级医院。
主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。
为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。
对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。
定期评估下级医疗机构的医疗质量。
鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。
3.基层医疗卫生机构。
有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。
结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。
《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
房颤基层诊疗指南（2019年）要点：房颤心室率控制常见药物及
剂量
心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
急性期心室率控制
伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。
急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在
<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300
μg•kg-1•min-1静脉滴注。
艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。
应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫䓬可用于房颤心室率控制。
剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。
胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
长期心室率控制
急性房颤发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤110次/min。
β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。
也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫䓬（禁用于左心室收缩功能不全者）。
可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。
合并心力衰竭可选用地高辛。
长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。
在心率控制理想的患者中，有可能在24 h动态心电图中记录到长RR间期，
有些可达数秒。
此种长RR多发生在夜间，患者一般没有症状。
因此，不应仅仅根据是否有长RR来决定是否需要植入起搏器。
在除外药物影响，患者有明显因长RR出现的症状（如黑矇，晕厥），或RR间期超过5 s，应到上级医院确定是否需要植入起搏器。
表１房颤患者心室率控制常见药物及剂量。
