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心房颤动伴室性早搏与伴室内差异性传导的鉴别方法心房颤动(房颤)时出现的宽QRS波是室性早搏(室早)还是室内差异性传导，两者的鉴别是临床心电图诊断的难点。
目前可用于鉴别房颤伴宽QRS波性质的方法有传统判别法、无人区心电轴、aVR导联法以及动态心电图中可使用的Lorenz散点图法和时间RR(t-RR)间期散点图法，本文拟对上述方法及其特点作一综述。
1.传统鉴别法传统判别法最早用于鉴别房颤伴宽QRS波的性质，是由临床医生对两种房颤伴宽QRS波的心电图特点进行对比、总结而提出的。
主要是依据RR间距变化、QRS波形态、心率及洋地黄服药史等(表1)[1-2]。
传统判别法所有的鉴别项目均非特异，需对各项目进行综合考虑，最终方能得出'倾向性'诊断，同一心电图不同医师的诊断结果可能不尽相同，此法诊断正确率有待进一步研究证实。
⬆️表12.无人区心电轴无人区心电轴是指QRS波的额面平均心电轴位于－90°～±180°。
郭继鸿[3]于2003年将其引入房颤伴宽QRS波的鉴别，简单而实用，国内多项研究[3-4]均表明其诊断特异性高达100%。
方法：目测I导联和aVF导联主波方向，当I导联和aVF导联主波均向下时，心电轴位于无人区[3]；心电轴位于无人区时，可确定宽QRS 波为房颤伴室早而非伴室内差异性传导(图1)⬆️图1 无人区心电轴判别方法机制：一般情况下，心室除极总趋势是由右上指向左下。
房颤伴室内差异性传导时，心脏除极方向可能发生变化，但总的除极方向依然是由右上指向左下，心电轴极少落于无人区。
通常只有起源于近心室尖部的激动才可能造成心脏除极方向发生180°大反转(正好与室上性下传激动除极方向相反)，使心电轴落于无人区。
由此可见，无人区心电轴是一个特异性强、有重要临床价值的鉴别诊断指标。
局限性：虽然无人区心电轴诊断房颤伴室早的特异性很高，但由于室早的心电轴方向多样，落于无人区的几率并不高，因此，当房颤伴宽QRS波的心电轴位于无人区以外时，还需结合其他鉴别方法，才能做出正确判断。
房颤心电图的特征 Prepared on 22 November 2020
房颤心电图的特征
房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。
看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。
房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。
但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。
房颤心电图的具体表现
1、P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f 波；频率约350～600次/分；
2、心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；
3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断四川大学华西医院姜建绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。
一、快速心律失常诊断思路1、确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。
2、确定节律失常是规则或是不规则的。
3、准确选择导联进行分析：全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。
V1导联及MCL1对分析至关重要。
（图）传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。
4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。
（图）几种有助于识别P，波的方法：（1）、BIX规则：（2）、草堆原理：（WR）（3）、节律的裂隙（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。
能放大P波，利于分析。
（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波5、对QRS波群形态的综合分析：尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。
二、速心律失常的常见类型1、窄QRS心动过速常见类型节律规则节律不规则（1）A VNRT （1）房颤（2）A VRT（顺向型）（2）房扑、传导比例不同（3）房速（3）多源性房速（4）房扑（5）分支型室速2、宽QRS心律失常常见类型节律规则节律不规则（1）室速（1）房颤伴预激综合征（2）室上速a、伴束支阻滞b、伴差异性传导（2）房颤伴室内阻滞（3）房扑、房速传导比例相同从旁道下传（3）房扑房速时传导比例不同，并伴束支阻滞或预激综合征（4）A VRT（逆向型）少见（4）扭转性室速三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是A VNRT和A VRT 的鉴别。
1、心率：无鉴别意义。
（图）2、心动过速时QRS电压交替：多见于A VRT。
A VNRT在心率大于220次/分时可发生。
3、逆行P，波的位置。
（与QRS的关系）（1）、ECG上看不到P，：A VNRT（S—F）（图）（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于A VRT。
房颤并发室早与差传的鉴别差传室早室率室率多较快(快房颤易伴差传) 相对较慢(慢房颤易发室早)联律间距不定,多见于长-短周期后(Ashman) 联律间期固定(多源性除外)长短周期比值比值愈大,QRS畸形愈明显比值大小与QRS畸形程度无关对QRS时间的影响QRS波形态右束支阻滞样多见,三相波多见单相波及双向波多见(多形性除外)QRS起始向量一般与基础心律一致 90%以上是不一致的代偿间歇无一般都有(间位性室早除外)以上条件符合越多,诊断准确性也就越高.也有差传和室早并见的现象,这就要看你的本事了.呵呵.(建议重点观察Ⅱ导和V1 V5这三个导联)另外,关于差传和室早的鉴别,我认为有很大的主观因素在里面,它象心电图诊断本身一样,都是一门经验学科,多看图多分析多求教是加速提高鉴别诊断能力的唯一途径,我个人的体会,对于差传和室早的鉴别诊断曾经历四期:无知期惶恐期迷惘不前期渐清晰期及清晰期.每期都有每期的趣味,和发展进步,直至完全成熟.另外有很多东西,需要你长期的思索和揣摩才能领悟.再加一些:测量QRS波时间:小于120毫秒支持差异性传导，大于140毫秒支持室早.QRS宽大畸形但既不象右束支阻滞又不象左束支阻滞,这时亦支持室早.测量Ｒ起点到Ｓ波振幅最深处时间大于等于100毫秒也支持室早.房颤患者常需要应用洋地黄类药物来治疗~房颤伴差传常提示洋地黄用量不足，而合并频发室早常常是洋地黄过量的表现，所以房颤时判断差传和室早很重要~差传的实质其实是一种干扰现象，干扰的部位在束支部，由于大部分人的右束支不应期较左束支长，室上性冲动通过左束支下传，所以差传大部分呈右束支阻滞图形~判断方法~1。
联律间期，同源的室早大多联律间期相同，而差传多同~2。
形态，同源室早形态多相同，而差传形态多变（但又较相象）冲动出现越早，前一个心动周期越长则其形态较基础的QRS波群的变异就越大，反之就越接近基础的的QRS波群~ 3。
初始向量。
差传的初始向量大多和基础的一致，而室早多不同~4.长短周期,ASHMAN现象,在房颤的时候如前一心动周期越长,那么所形成的不应期也就越长,束支的不应期亦延长(右束支较左束支延长更明显)故此时较前一心动周期短的时候更亦发生差传,此外,如果下一次冲动发生的越早,就越容易落在束支的不应期内,故更亦出现差传~既长短差传,短长早~前一周期下一冲动 (下一冲动指的是第3个I,即第3个QRS~)A I---------------I---------IB I--------I-------------I上面的A 情况较B情况更可能发生差传(I代表一个QRS波群)上述判断方法不是100%准确,应根据具体情况具体分析~最近郭继红提出：畸形QRS波的额面心电轴如果位于无人区，则肯定是室早了，你可以回去看看书，有详细的解释。
