术中快速房颤1例

•病例报告 •房颤冷冻消融+左心耳封堵术1例印美1，赵冬冬2，李双2，魏毅东2作者单位：1 315600 宁海,宁海县第一医院心血管内科;2 200072上海,上海市第十人民医院心血管内科通讯作者：魏毅东,E-mail:ywei@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.07.33心房颤动（房颤）是最常见的快速性心律失常之一[1,2]，其治疗策略包括：抗栓治疗、控制过快的心室率（心率控制）、转复和维持窦性心律（节律控制）、上游治疗。

节律控制方面，目前最常用的治疗手段为导管消融，而抗栓治疗方面，主要包括口服药物抗凝（包括华法林及新型口服抗凝药）及左心耳封堵，后者尤其适用于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者。

目前导管消融已列为阵发性房颤的一线治疗[3]，尤其来源于肺静脉触发的阵发性房颤更适宜应用冷冻消融治疗。

阵发性房颤患者如症状明显，且CHA 2DS 2-VASc ≥2或既往有卒中病史，则可考虑同时行导管消融及左心耳封堵[4,5]。

1 病例患者，67岁，男性，3年前确诊“阵发性房颤”，平素华法林抗凝治疗，INR多次＞3.0病史，否认明显出血史、脑梗史，常有头晕史。

既往有高血压、2型糖尿病病史。

本次入院为“再次房颤发作”。

入院后完善相关检查，血液指标未见明显异常。

入院后予药物转复窦律。

心脏超声示：左房内径50 mm，少量心包积液（＜4 mm）。

经食道心脏超声（TEE）示：左房后前径50 mm， 多角度测量0°/45°/90°/135°提示左心耳开口 19/19/18/21 mm， 深度分别为19/22/21/20 mm。

头颅CT示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。

诊断：① 心律失常 阵发性房颤；②高血压病；③2型糖尿病；④腔隙性脑梗塞。

患者反复阵发性房颤发作，多发腔梗后，高血压病、糖尿病病史，CHA 2DS 2-VASC评分至少5分，HAS-BLED评分5分。

1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。

因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。

现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。

2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。

2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。

8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。

予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。

出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。

10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。

今为进一步治疗入院。

吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。

入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。

一例房颤导管射频消融术中并发心脏穿孔的急救与护理随着经导管射频消融治疗房颤的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一;但由于房颤经导管射频消融操作复杂，且射频消融主要在左心房内进行，因此，房颤介入治疗导致的并发症相对较多，其中主要包括心脏压塞、肺静脉狭窄、左房食管瘘等。

而心脏压塞则为射频消融术常见的急症，主要原因是心脏穿孔[1]。

我院自2008年开展房颤导管射频消融术以来曾出现一例急性心脏压塞，且在射频消融术中即刻发生，观察心电图及X 光心影透视及时发现，紧急采取救治、护理措施，挽救了患者生命。

现将导管射频消融术中急救护理报告如下。

1病例介绍患者，男64岁，于2010年7月2日以“发作性胸闷、心悸4年，再发伴头晕1月为主诉入院；诊断：冠心病，支架置入术后心功能三级，阵发性房扑、房颤；动态心电图：房扑、房颤交替出现，偶发室早，R-R间期56s，P-R间期0.13s，QRS时限＜0.10s,Q-T时限0.36s；心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全。

完善术前检查，于2010年7月8日行房颤射频消融术。

方法：患者平卧位，常规铺巾，1％利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺双侧股静脉，右侧置入2个8F鞘管，左侧置入1个6F鞘管。

在CArTO三维标测系统指引下行环肺静脉电隔离术，左房顶部线＋二尖瓣环侧壁峡部线，间隔部峡部线性消融＋CAFÉ电位消融，45℃，35w，累计放电5000s，可见心房（cs）由碎裂波转为周长为260ms的房扑，不等比例下传；再行cs内消融及三尖瓣环峡部消融后仍为周长260ms的房扑，不等比例下传，术中监测心包无异常，血氧饱和度99%，血压130/80mmgh，心率120次/分，应用咪达唑仑2mg静脉推注后，给予360焦耳电复律，心律转为窦性。

观察心电监护心率一过性加快，即行X光透视发现患者有心包积液，此时患者血压下降，SaO2下降，立即静脉应用多巴胺，并紧急心包穿刺并保留鞘管，抽出鲜血500ml，患者意识恍惚，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，SaO2稳定在98％－99％，心率80次/分，窦性心率，在引流过程中发现出血量较大，考虑左心局部有破口，急行开胸探查修补破口，术中发现缺口位于左心耳与左室交界处3mm，用3/0滑线褥式缝合2针，闭合破口，清除心包积血500ml，关闭胸部切口，安返重症医学病房。

㊃病例报告㊃老年心房颤动左心耳血流淤滞介入治疗一例徐争鸣,李田昌,李东韬,陈宇,李馨,法凯关键词:心房颤动;心耳;抗凝药;手术中并发症;血栓形成D O I :10.3969/j.i s s n .1009-0126.2021.05.025作者单位:100048北京,解放军总医院第六医学中心心内科(徐争鸣,李田昌,李东韬,陈宇),超声科(李馨,法凯)通信作者:李田昌,E m a i l :l t c 909@a l i yu n .c o m 目前研究的热点是非瓣膜性心房颤动(房颤)的治疗㊂对栓塞并发症的主要预防措施为口服抗凝药物和左心耳封堵术㊂大量的研究证实,左心耳封堵术在预防栓塞方面的有效性不劣于口服抗凝药㊂但是,围术期的手术相关并发症导致左心耳封堵术临床应用受限,故左心耳封堵术主要用于出血风险较高不能耐受抗凝治疗或抗凝治疗情况下仍存在栓塞高风险的患者㊂现报道1例服用新型口服抗凝治疗情况下,左心耳局部仍存在血流淤滞现象,经左心耳封堵术成功隔离左心耳的房颤患者㊂1 临床资料患者男性,81岁,体质量72k g㊂2018年9月因反复心悸在我院门诊就诊,心电图检查提示房颤㊂动态心电图检查提示阵发性心房扑动,阵发性房颤㊂经食管心脏超声(T E E )检查提示左心房㊁左心耳增大伴左心耳局部血流淤滞㊂既往 冠心病㊁冠状动脉旁路移植术后㊁冠状动脉支架置入术后㊁心功能不全 病史7年,双侧颈动脉多发斑块形成㊂血谷氨酰胺转肽酶83.1U /L (参考值范围11~50U /L ),估算肾小球滤过率58.98m l /m i n ,为慢性肾功能不全,慢性肾病3期㊂血栓栓塞风险评分和出血风险评分中,C HA 2D S 2-V A S c 评分4分(心功能不全㊁年龄㊁外周血管疾病),HA S -B L E D 评分3分(肝肾功能异常㊁年龄)㊂该患者血栓风险高危,需要抗凝治疗;但其出血风险亦为高危,抗凝期间需要密切监测出血情况㊂患者因无法规律检测国际标准化比值(I N R ),最终给予达比加群110m g 2次/d 抗凝治疗㊂规范用药3个月后,复查T E E ,仍提示左心耳增大伴左心耳局部血流淤滞(图1~3)㊂服药6个月后,复查T E E 提示,左心耳局部血流淤滞状态未见明显改善㊂考虑患者在新型口服抗凝药物治疗情况下,左心耳仍有形成血栓倾向,加大抗凝药物剂量或调整为利伐沙班15m g 1次/d 抗凝治疗,可能会增加患者的出血风险,与患者沟通后,尝试左心耳封堵治疗,以期隔离左心耳,减少血栓事件发生情况㊂患者于2019年2月26日因发作性心悸6个月余 入院㊂凝血3项中,I N R 为1.33,部分凝血活酶时间58.6s(参考值范围25.1~36.5s ),凝血酶原活动度61%(参考值范围80%~120%)㊂给予依诺肝素钠注射液60m g 1次/12h 抗凝治疗4d ,复查T E E 提示,左心房横径52mm ,左心耳未见血栓(图4)㊂3月5日晚给予最后1次依诺肝素㊂2019年3月6日禁食水6h ,在T E E 及X 线引导下行左心耳封堵术㊂全麻成功后,先行T E E 确认左心耳无血栓形成,在0ʎ㊁45ʎ㊁90ʎ㊁135ʎ测左心耳内径开口约20mm ㊂再经右侧股静脉途径置入8F 鞘管,右心导管检查提示肺动脉压38/11mm H g (1mm H g =0.133k P a ),右心房平均压15mm H g ,在T E E 引导下穿刺房间隔,测得左心房平均压力16mm H g㊂用房间隔穿刺鞘扩张房间隔后,换14F W a t c h m a n 输送鞘至左心房,沿输送鞘送入6F 猪尾导管至左心耳行左心耳造影(图5),测量左心耳内径开口约17mm ㊂送入24mm W a t c h m a n左心耳封堵器精确定位后推出封堵器(图6),T E E 提示封堵器形态欠佳,回收封堵器调整位置后再次推出封堵器(图7),复查T E E 提示封堵器形态㊁位置良好,造影(图8)及T E E 证实无残余分流,牵拉试验证实封堵器在位牢固后释放封堵器,测量封堵器压缩比约为25%,复查T E E 无心包积液,结束手术㊂患者麻醉清醒后返回病房,术后复查经胸超声检查提示,左心房前后径47mm ,左心耳封堵器形态良好㊂因患者合并冠心病,冠状动脉支架置入术史,出院后继续给予阿司匹林抗血小板(100m g 1次/d )及达比加群抗凝(110m g 2次/d )治疗㊂术后3个月门诊复查心脏超声示,封堵器形态良好,封堵器周边未见残余分流,停用达比加群,继续阿司匹林(100m g 1次/d )联合氯吡格雷(75m g 1次/d )双联抗血小板治疗㊂随访1年余,患者无不良事件发生㊂图1 增大的左心耳 收缩早期:左心耳增大,血流信号不均 图2 左心耳内血流信号 收缩中期:左心耳内血流不均更明显,局部条带状高回声 图3 收缩末期左心耳 左心耳血流信号不均匀发生变化,形状不固定,与血栓的鉴别点 图4 强化抗凝治疗后左心耳 左心耳内血流信号,未见血栓及明显血流淤滞征象 图1~4T E E 检查,左心耳局部血流淤滞(图1~3箭头所示)㊃245㊃中华老年心脑血管病杂志2021年5月第23卷第5期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,M a y 2021,V o l 23,N o .5图5左心耳造影左心耳形态呈分叶状,基底部较大图6首次封堵图像封堵器位置可,但封堵器形态不佳图7调整后封堵器调整封堵器至另一分叶内,显示封堵器整体形态及盘面形态良好图8最终造影最终造提示封堵器形态良好,无残余分流图5~8术中造影检查2讨论非瓣膜性房颤是最常见的心律失常之一,其发病率随着年龄增长而升高,早期F r a m i n g h a m研究就认识到,年龄㊁性别㊁血压及体质量指数等指标与房颤的发生密切相关,并且房颤患者并发脑卒中㊁心力衰竭等严重并发症的风险明显增加[1]㊂近年来更多研究发现,房颤与脑卒中的关系密切,房颤患者年脑卒中发生率约为5%,且多为血栓栓塞,其栓子多来源于左心耳㊂缺血性脑卒中的病因中,约20%为房颤所致[2-3]㊂抗栓治疗和左心耳封堵能够降低房颤患者脑卒中的发生率㊂非瓣膜性房颤患者目前常用的预防栓塞的策略为抗凝药物和左心耳封堵治疗㊂抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药物,是目前主要的抗凝策略㊂长期抗凝治疗会使出血的风险增加,左心耳封堵术通过微创的方法隔离左心耳,以达到预防房颤患者血栓栓塞的目的,成为预防房颤患者血栓栓塞事件的另一种选择方案,特别是对于出血风险高危或抗凝治疗禁忌的患者[4-8]㊂本例患者C HA D S-V A S c评分4分,HA S-B L E D评分3分,血栓风险高危,需要抗凝治疗,以减少血栓栓塞事件,同时患者又为出血高危,用抗凝药物期间需要密切关注出血倾向㊂患者拒绝检测凝血指标,经过沟通后,最终选择新型口服抗凝药治疗㊂在规范服药的6个月中,2次复查T E E,均提示左心耳局部血流淤滞,有形成血栓倾向㊂考虑患者在规范服用新型口服抗凝药物情况下,左心耳局部仍有血流淤滞,需要加强抗凝力度㊂患者属高龄老人,行动不便,换用华法林无法定期监测凝血指标㊂目前尚无公认的指标检测新型口服抗凝药物抗凝效果,增加新型抗凝药物剂量势必会使出血风险增加,故行左心耳封堵术㊂左心耳封堵术后2个月随访无不良事件发生,经胸心脏超声提示封堵器形态良好,无残余分流,左心耳完全隔离㊂目前已调整为双联抗血小板治疗,1年随访无不良事件发生㊂2018年国内专家共识将左心耳封堵术作为Ⅱa类推荐,用于以下3类C HA2D S2-V A S C评分ȡ2分需要抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者:(1)不适合长期规范抗凝治疗;(2)长期规范抗凝治疗基础上仍反复发生血栓事件;(3)HA S-B L E D评分ȡ3分,可行左心耳封堵预防血栓栓塞事件㊂本例患者血栓栓塞风险高危,在抗凝治疗情况下,仍有左心耳局部血流淤滞,有血栓形成倾向,同时其又为出血高危,加大抗凝剂量无疑使患者暴露于更高的出血风险㊂该患者行左心耳封堵治疗后,目前恢复良好,随访1年期间无不良事件发生㊂左心耳封堵治疗的长期有效性及安全性仍需要更多的临床观察及随机对照研究证实㊂在临床工作中,考虑左心耳封堵治疗时,要严格把握适应证,结合患者的个体情况进行综合考虑㊂本例患者的左心耳封堵治疗作为一种探索性治疗,虽然目前临床随访结果良好,但是仍然需要严谨设计的随机对照试验去验证其长期的效果,并与其他抗凝策略的优劣性进行比较㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[1] S c h n a b e l R B,S u l l i v a n L M,L e v y D,e t a l.D e v e l o p m e n t o f a r i s ks c o r e f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n(F r a m i n g h a m h e a r t s t u d y):a c o m-m u n i t y-b a s e d c o h o r t s t u d y[J].L a n c e t,2009,373(9665):739-745. 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维拉帕米联合去乙酰毛花苷治疗围术期快速房颤1例报告摘要】目的：探讨维拉帕米联合去乙酰毛花苷注射液治疗快速心房颤动的临床疗效。

方法：术中出现快速心房颤动时联合给予维拉帕米和去乙酰毛花苷注射液。

结果：转复成功，血流动力学维持稳定。

结论：围术期联合应用维拉帕米与去乙酰毛花苷注射液治疗快速心房颤动，转复率高，可以有效地减慢心率，改善心功能，使患者安全度过围术期。

【关键词】维拉帕米；去乙酰毛花苷注射液；快速房颤【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）27-0251-01快速房颤是一种临床上较为常见的心律失常，主要由高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病和其他器质性心脏病所引起。

患者的症状是心悸、疲劳、头晕、呼吸短促、胸部不适等，洋地黄是一种常用的减缓心室率药物，用于临床治疗快速心房颤动。

然而，单独使用难以实现期望的效果并且效果较慢。

维拉帕米和去乙酰毛花苷注射液常用于临床治疗心血管疾病。

维拉帕米属于钙通道阻滞剂，它可以抑制钙离子的流入，降低心脏舒张期的自动去极化速率，起到减缓心率的作用;去乙酰毛花苷注射液也可以有效地控制伴有快速心室率的心房颤动［1］，本病例使用维拉帕米联合去乙酰毛花苷注射液探讨治疗效果。

1.一般资料患者，男性，51岁，以“诊断咽癌2年，无法进食4天”为主诉入院，该病例特点如下：（1）男性，咽癌病史2年；否认慢性病如高血压、糖尿病和心脏病病史；否认肝脏疾病、结核病等传染病病史；否认外伤史、药物过敏史；（2）患者缘于2年前诊断为咽癌，行多次化疗。

1周前起逐渐出现进食困难，4天前起无法进食。

病程中患者没有发烧体温正常，睡眠尚可，二便正常，但体重明显减轻。

（3）查体示：体温36℃，脉搏94次/min，呼吸19次/min，血压122/99mmHg，BMI13.8,属于严重体重不足范围。

神志清楚，查体合作。

（4）专科检查：腹部较平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。