神经外科病历考核硬膜外血肿标准

硬膜外穿刺操作流程及评分标准硬膜外穿刺是一种常见的神经外科操作，用于诊断和治疗脑部疾病。

本文将介绍硬膜外穿刺的操作流程以及评分标准。

一、硬膜外穿刺操作流程1. 术前准备在进行硬膜外穿刺操作之前，需要进行充分的术前准备工作。

首先，检查病人的病历，了解其病史和相关检查结果。

然后，与病人进行沟通，解释手术的目的、风险以及可能的并发症。

最后，准备所需的器械和消毒物品。

2. 麻醉进行硬膜外穿刺术前，需要对病人进行麻醉。

通常采用局部麻醉，在穿刺部位注射局麻药使其麻木。

有时也会采用全麻，根据具体情况进行选择。

3. 硬膜外穿刺操作（1）定位：使用CT或者X射线等影像学技术，确定穿刺点位置。

通常选择腰椎区域进行穿刺。

（2）消毒：用消毒剂对穿刺点进行彻底消毒，以防感染。

（3）局麻：在穿刺点上进行局部麻醉，使其麻木。

（4）穿刺：医生使用穿刺针沿着硬膜外腔的中线进行穿刺，直到听到或感觉到腰骶隔的阻力，表示已经穿透了硬脑膜。

（5）放置导管：穿刺针穿过硬脑膜后，医生将导管通过穿刺针插入硬膜外腔。

（6）注入药物：通过导管，医生注入药物，用于治疗或者采集脑脊液进行检查。

（7）结束操作：完成操作后，医生逐步将导管拔出，并进行局部处理，如敷药等。

4. 观察和护理完成硬膜外穿刺操作后，病人需要进行观察和护理。

护理人员应当密切观察病人的生命体征，如血压、心率、意识状态等。

同时还需要注意防止感染，保持穿刺点的清洁，避免剧烈活动等。

二、评分标准对于硬膜外穿刺操作的评分标准可以有多种衡量指标，下面是其中一种常见的评分标准。

1. 操作时间：从开始穿刺到结束穿刺的时间，操作时间越短越好。

2. 穿刺成功率：成功穿刺且无并发症的比例，穿刺成功率越高越好。

3. 并发症发生率：穿刺过程中发生的并发症的比例，如脑脊液漏、感染等。

并发症发生率越低越好。

4. 疼痛评分：病人在穿刺过程中或术后的疼痛评分，评分越低越好。

5. 麻醉效果评估：麻醉效果的评估，如麻醉成功率、麻醉时长等指标。

一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。

2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。

不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。

通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。

二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。

2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。

三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

麻醉操作考试评分标准
硬膜外考试评分标准
１、穿刺点的选择：根据手术要求选择穿刺点，凡穿刺点选择错误者扣20分。

２、穿刺：
a)穿刺过程用局麻药行阻力试验者扣10分；
b)穿刺针或导管误入血管者扣10分；
c)穿破蛛网膜者扣30分；
d)穿刺或置管时出现神经反射者扣10分；
e)穿刺二次在成功者扣10分，三次成功者扣20
分，四次以上成功者扣30分。

３、并发症：
（1）凡出现全脊髓麻扣80分；
（2）凡出现局麻药中毒、导管折断者扣30分；
（3）凡出现神经损伤扣20分。

４、硬膜外注入负荷量后（20分钟内），血压低于基础值30％的扣10分，40％扣20分，以此类推。

５、切皮时患者感伤口疼痛者扣20分。

６、考试时段内使用升压药者扣10分。

７、考试过程中违反无菌原则扣5分。

硬膜外血肿定义硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。

常见于青壮年,>60岁或<2岁的人群发生率很低,这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。

血肿以颞部最为常见,多为单发,多发性少见,临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。

出血多为急性,有的甚至可在伤后3～24小时内发生脑疝。

病因硬膜外血肿多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。

出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

出血主要来源于:①脑膜血管,是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。

脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。

颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。

如损伤位于动脉主干或较大分支,则出血凶猛,血肿迅速增大,短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。

如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。

②静脉窦、上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折,即可使其受损。

此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。

③颅骨板障静脉,颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。

临床表现（1）意识障碍：由于伴发的脑损伤较轻，伤后原发性昏迷时间较短，出现中间清醒期或中间好转期较多，伤后持续昏迷者少。

（2）颅内压增高症状：在继发性昏迷前常有躁动不安，亚急性或慢性血肿病人的眼底检查视乳头水肿。

（3）局部症状血肿位于运动区和其临近部位较多，故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见，位于矢状窦旁血肿可出现下肢偏瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。

诊断及辅助检查幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。

故临床观察殊为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。

病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。

（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。

二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。

（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。

(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。

(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。

慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）；2、行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)。

二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。

2、辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。

三、治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；3、对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。

四、标准住院日为 9-11 天五、进入路径标准：1、第一诊断符合慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

头部内伤(硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿)中医护理常规硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿是指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、穿透伤、爆炸或下坠的间接损害所造成的。

等。

其特点是病情急、重、危、变化快。

按损伤程度分轻、中、重三型。

由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。

属中医的“头部内伤”范畴。

【临床表现】1．较轻的病人可表现为神志清楚，能正确回答问题，轻度头痛、头晕、呕吐。

2．稍重者可有较剧烈头痛、头晕、反复呕吐、精神淡漠、不愿说话甚至嗜睡。

3．重者昏迷或深昏迷，严重躁动或完全不动，频繁呕吐，频繁或持续癫痫发作或去大脑强直发作，表现出运动区及脑干的损害；如有偏瘫或截瘫，一侧或双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失等，提示脑疝形成；严重损伤者对刺激完全无反应，接近或已进入脑死亡。

4．有神经系统定位体征如瘫痪、肌力减退、感觉障碍、病理征阳性。

【护理】一、临证护理（一）病情观察1．严密观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况，注意有无昏迷，昏迷时间的长短，有无中间清醒期，以及口、鼻、乳突部有无出血瘀斑、脑脊液漏，并注意有无合并其他脏腑、躯体损伤症状，有无呕吐及呕吐物的性状等。

2．病人如出现以下情况，应及时报告医生，并做好术前准备。

（1）颅内压增高症状：如剧烈头痛、喷射状呕吐、视力模糊、烦躁不安等。

（2）意识进行性障碍：如昏迷逐渐加重，或原发性昏迷，清醒后不久又进入昏迷。

（3）一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪。

（4）脉搏洪大而缓，微细欲绝，呼吸深慢或浅促，血压骤升或骤降。

（5）使用甘露醇脱水后应密切观察病人的神志、瞳孔、血压、呼吸、尿量等变化。

（二）一般护理1．按神经外科疾病常规护理。

2．保持环境安静、整洁、空气流通，室温宜22℃~25℃。

3．绝对卧床休息，避免声光等刺激。

抬高床头15℃~30℃，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀，降低颅内压。

颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷者抬高床头15℃~30℃，患侧卧位或头偏向一侧。

神经外科病历书写要求文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-神经外科病历书写要求一、基本书写要求神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

临床技能考试神经外科疾病病例分析
1.脑出血
试题编号：55（2015年）
快速记忆：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
试题编号：57（2015年）
快速记忆：
突发头痛伴吐+脑膜刺激征阳性+CT 环形高密度影=蛛网膜下腔出血
试题编号：46（2015年以前版本）
快速记忆：脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT
梭形血肿=硬膜外血肿
2.脑血栓与脑梗死
快速记忆：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT 未见到病灶=脑梗死
试题编号：56（2015年）
试题编号：45（2015年以前版本）
知识点扩展
脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
➢老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
◆治疗：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、
监测病情，手术治疗。

➢老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死
◆治疗：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小
板聚集、外科处理。

硬膜外血肿影像实验报告
硬膜外血肿是指血液在硬膜外腔内聚集形成的疾病。

在临床上，常通过影像学检查来诊断和评估硬膜外血肿。

下面对硬膜外血肿影像实验报告进行分析和回答。

硬膜外血肿的主要影像学表现包括：压迫性改变（出现于硬膜外腔内），颅骨压迫与改变，蛛网膜受损，在MRI图像中可见高信号和低信号区域。

在CT扫描中，硬膜外血肿呈现为局部或弥漫性的高密度区域。

影像实验报告应包括以下内容：
第一部分：患者基本信息
1. 患者性别、年龄、病史等。

2. 就诊目的、症状等相关信息。

第二部分：影像学检查方法
1. 使用的影像学检查方法，如CT、MRI等。

2. 扫描层厚、扫描间隔等相关参数。

第三部分：影像学表现描述
1. 硬膜外血肿的位置、范围和大小。

2. 硬膜外血肿的形态特征，如半球形、卵圆形等。

3. 硬膜外血肿的密度或信号强度变化。

4. 周围组织器官结构受压或改变的情况。

第四部分：影像学诊断与评估
1. 根据影像学表现，初步诊断为硬膜外血肿。

2. 评估硬膜外血肿的严重程度和对周围结构的影响。

3. 根据影像学评估结果，制定相应的治疗方案。

第五部分：结论
1. 确定硬膜外血肿的存在与程度。

2. 如果有其他疾病存在，需明确其他疾病与硬膜外血肿之间的关系。

在回答硬膜外血肿影像实验报告时，可以根据具体的实验报告内容进行详细的分析和回答。

神经外科病例分析题库
编号：1
病例摘要：
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，XXX着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。

头颅平
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
一)诊断1.右额颞急性硬膜外血肿4分
二)诊断根据
1.有明确的外伤史1分
2.有典范的中央清醒期1分
3.头部受力点处有线形骨折1分
4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿5分
同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT
3、进一步搜检(4分)
1.头颅CT平扫4分
四、治疗原则(3分).
急诊行开颅血肿清除术3分
编号：2
病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿
病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，XXX着地半小时，到急诊就诊
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
一）诊断右额颞急性硬膜外血肿
二）诊断依据
1.有明确的外伤史
2.有典范的中央清醒期
3.头部受力点处有线形骨折
4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、辨别诊断（5分）
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；认识障碍延续减轻；明白诊断靠CT
三、进一步检查（4分）头颅CT平扫
4、治疗原则（3分）急诊行开颅血肿清除术。