骨科基础丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路【图文一览】

骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。

2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。

3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。

4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。

5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。

6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。

7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。

8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。

9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。

11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。

图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。

切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。

本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。

分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。

适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。

禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。

手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。

1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。

2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。

3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。

4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。

5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。

6.拉钩将头静脉牵向外侧。

7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。

8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。

9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。

10. 冲洗血肿。

11. 复位外展内旋肩关节。

12. 点式复位钳固定。

13. 放置锁定钢板。

14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。

15. 测深钻孔的深度。

16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。

17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。

18. X-RAY确认钢板放置合适。

19. 取下点式复位钳。

20. 拧入其余螺钉。

21. 拍片确认。

22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。

23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。

24. 缝合筋膜。

25.缝合皮肤以及皮下组织。

『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。

了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。

概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。

外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。

▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。

三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。

内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。

肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。

小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。

肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。

肩袖的退行性病变也很常见。

肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。

在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。

▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。

胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。

肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。

它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。

•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。

喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。

因此用手指压向后方和内侧可以触及。

•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。

•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。

▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。

肌肉解剖、起止点及功能讲解高清图，收藏随时查看！躯干肌躯干肌包括：背肌、胸肌、膈肌、腹肌和会阴肌。

1.背肌分为浅、深两层。

背浅层肌包括：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌等。

背深层肌分为：背长肌和背短肌。

背长肌包括：竖脊肌和夹肌。

背短肌包括：横突棘肌、棘间肌和横突间肌(包括半棘肌、回旋肌和多裂肌三部分)。

2.胸肌分为胸上肢肌和胸固有肌。

胸上肢肌包括：胸大肌、胸小肌、前锯肌等。

胸固有肌包括：肋间外肌、肋间内肌和胸横肌等。

3.腹肌包括腹前壁的腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌和腹后壁的腰方肌。

上肢肌上肢肌包括：肩带肌、上臂肌、前臂肌和手肌。

1.肩带肌起自锁骨和肩胛骨，止于肱骨。

包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌和大圆肌。

其中，冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同构成一种叫做“肌腱袖”（又称“肩袖”）的结构，有加固和保护肩关节的作用。

2.上臂肌包绕肱骨周围，分前、后两群。

前群（屈肌群）包括：肱二头肌、喙肱肌、肱肌。

后群（伸肌群）包括：肱三头肌和肘肌。

前臂肌分化程度较高，多为具有长腱的长肌，分为前后两群，每群又分为浅深两层。

前群肌位于前臂前面及内侧，后群肌位于前臂后面及外侧。

前群肌的浅层主要有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌等。

后群肌的浅层主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌等。

下肢肌下肢肌包括：盆带肌、大腿肌、小腿肌和足肌。

1.盆带肌分前后两群。

前群起自骨盆内面，后群起自骨盆外面。

前群（内侧群）有髂腰肌、梨状肌。

后群（外侧群）有臀大肌、臀中肌和臀小肌。

2.大腿肌可分为前外侧群、后群和内侧群。

前外侧群有股四头肌、缝匠肌、阔筋膜张肌。

后群有股二头肌、半腱肌、半膜肌。

股二头肌、半腱肌和半膜肌三块肌合在一起称为腘绳肌或股后肌群。

内侧群有耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌。

3.小腿肌分前群、后群和外侧群。

前群有胫骨前肌、趾长伸肌。

后群有小腿三头肌、趾长屈肌、跚长屈肌、胫骨后肌。

早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。

•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。

•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。

2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。

3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。

肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。

显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。

2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。

3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。

体位及术前准备：同前。

切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。

4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。

•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。

图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。

切口特点主要是皮肤瘢痕较小。

图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。

图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。

沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。

分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。

图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。

向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。

图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。

图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。

骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路（参考书籍：骨科手术图谱-入路与解剖，邱贵兴）仅做学术交流使用，谢绝转载肩部手术入路包括：1.肩关节前侧入路；2.肩关节前外侧入路；3.肩关节外侧入路；4.肩关节后侧入路；5.肩关节镜入路。

现总结入路1.肩关节前侧入路如下：一、肩关节前侧入路常用手术1.复发性关节脱位的重建；2.脓肿的引流；3.肿瘤的活检与切除；4.肱二头肌长头肌腱的修复与稳定；5.肩关节置换术，通常通过改良的前侧切口置入假体。

二、体位仰卧，头端抬高30-45°，脊柱与肩胛骨内侧缘垫沙袋三、切口可通过两个皮肤切口进入：1.前方切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟，作一长10-15cm直切口2.腋部切口：肩关节外展外旋，起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝部延长8-10cm四、神经间平面三角肌（腋神经）与胸大肌间（胸内侧、外侧神经）五、浅层显露辨明胸大肌三角肌间沟及走形其中的头静脉，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内侧或外侧拉开六、深层显露将肱二头肌短头和喙肱肌拉向内侧注意1：上肢外展时，腋动脉血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术野，因此喙突部手术操作时应保持上肢内收或中立位注意2：肌皮神经自喙肱肌内侧进入，应避免过度向下牵拉喙肱肌导致肌皮神经麻痹七、危险1.神经：肌皮神经自喙突下方5-8cm进入喙肱肌，从肌肉内侧进入。

手术应在喙肱肌外侧进行，避免过度向下牵拉肌肉2.血管：头静脉损伤很少造成不良后果，但仍尽量保留，如有损伤应结扎，避免血栓形成八、扩大切口1.局部扩大：①沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。

该法重新缝合三角肌困难，不推荐常规使用此方法；②沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口；③用适当板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开；④内旋或外旋肩关节。

2.延长措施：①近端延长。

为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。

肩关节：肩关节解剖图详细解剖图图谱本文导读•肩关节的骨头o肩胛骨o锁骨o肱骨头•肩关节o胸锁关节o肩锁关节o盂肱关节o肩胸关节•肩关节韧带o喙锁韧带o盂肱韧带o喙肱韧带•肩膀的主要肌肉o前锯肌o锁骨下肌o胸小肌o胸锁乳突肌o肩胛提肌o菱形o斜方肌o三角肌o肩袖•肩关节囊和滑囊•肩膀的动作o手臂屈曲o手臂伸展o手臂外展o手臂内收o手臂内侧旋转o手臂的横向旋转o手臂绕圈术o水平伸展或外展o水平屈曲或内收o肩胛骨抬高o肩胛凹陷o肩胛骨前伸或肩胛骨外展o肩胛骨后缩或肩胛骨内收肩实际上由四个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关节。

在常用的用法中，肩关节多指肩关节的主要关节盂肱关节，但也可包括肩锁关节。

肩关节是人体最灵活的关节，负责手臂和肩胛骨的运动。

关节非常灵活，为了获得如此大的灵活性，肩关节的稳定性已经受到身体的影响。

这种不稳定性由肩袖肌肉、肌腱、韧带和关节盂唇代偿。

肩关节的骨头肩部由肩胛骨、锁骨和肱骨组成。

肩胛骨肩胛骨是一种薄的三角形骨，主要用作肌肉附着和起源的部位。

它参与盂肱关节、肩锁关节和肩胸关节的形成。

它还提供originin t0 肩袖肌肉。

【肩胛骨详细解剖】锁骨锁骨是S 形骨，有两个关节，即胸锁关节和肩锁关节，用于连接躯干和上肢。

【锁骨详细解剖】肱骨头肱骨头形成肱骨的近端关节面，与浅关节盂形成关节。

只有四分之一的头部与关节盂接触。

关节盂唇是附着在关节盂外缘的纤维软骨环，提供额外的深度和稳定性。

下面的视频给出了骨骼排列的概念肩关节肩关节有盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节三个关节。

胸锁关节该关节由锁骨的内侧端与柄或胸骨的最顶部形成[见上面的视频]。

肋锁韧带是关节的主要稳定器。

关节处的纤维软骨盘增加了运动范围。

胸锁关节是中轴骨与上肢的唯一连接点。

胸锁关节允许向上抬高30-35度，前后运动35度，绕锁骨长轴旋转44-50度。

肩锁关节肩锁关节是肩峰锁骨和肩胛骨的唯一关节[通过肩峰突]。

关节，动关节本身有一点运动。