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图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
股骨干骨折切开复位内固定1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2.麻醉意外，危及生命。
3.术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
5.术中因骨折粉碎不能解剖复位。
△6.闭合复位内固定不能使骨折对位满意则需切开复位。
7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。
8.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。
9.术后伤口有可能感染、软组织坏死。
10.术后骨折不稳定可能发生再移位。
11.术后内固定可能出现松动、断裂。
12.术后内固定可能出现异物反应。
△13.陈旧性骨折有可能需短缩固定，故患肢有可能较健侧短。
14.术后骨折可能不愈合。
15.术后可能出现关节功能活动受限。
16.骨折愈合后应取出内固定。
内固定有取不出的可能。
☆17.由于病人年龄较大，术中术后可加重原有疾病或诱发其他疾病，危及生命。
☆18.由于病人血糖较高，可影响伤口及骨折愈合。
19.其它。
注：△：手术方案如需要时交待。
☆：有类似疾病或年龄较大的病人交待。
股骨髁间骨折切开复位内固定术1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2.麻醉意外，危及生命。
3.术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
5.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。
6.术中根据骨折情况必要时取髂植骨或同种异体骨植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。
7.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。
8.术后伤口有可能感染、软组织坏死。
9.骨折固定不稳定，术后骨折发生再移位及膝关节内外翻畸形。
10.骨折不愈合的可能。
11.关节面或游离骨块坏死吸收的可能性，游离骨块可形成关节游离体影响活动。
12.术后内固定可能松动、断裂。
13.术后内固定可能发生异物反应。
14.术后关节活动受限、僵直。
15.合并有关节韧带的损伤，出现膝关节不稳的可能。
16.骨折愈合后，需取内固定，内固定有取不出的可能。
肱骨近端骨折：4种入路可选择，其中1个没人敢用传统的开放内固定手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路。
而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。
下面和大家一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术方法。
1. 三角肌胸大肌入路特点：可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
而且存在创伤大的缺点。
手术方法：在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）（图1）。
根据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟（图2）。
图 1 皮肤切口图 2 显露头静脉和三角肌胸大肌间沟向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。
向外侧牵开，更符合血液回流的方向。
但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。
在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的Hohmann 拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个 Langenbeck 牵开器牵开联合腱。
肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。
牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。
