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张文宏：谈谈慢性乙型肝炎的“治愈作者：东来来源：《肝博士》 2016年第2期东来人物档案张文宏：教授，主任医师，博士生导师。
毕业于上海医科大学医学系，长期从事感染性疾病的临床工作。
目前担任复旦大学附属华山医院感染科主任，上海市肝病研究所副所长，中国医师协会上海感染病医师协会会长，上海感染病学会候任主任委员，中华医学会感染病分会常委。
兼任《微生物与感染》执行主编、“Emerging Microbes and Infection” 杂志副主编、《中华传染病杂志》副总编辑。
获得上海市领军人才、上海市优秀学科带头人称号。
擅长疑难感染性疾病与肝病的诊治诊治。
记者：张教授，我们知道目前已经有药物能够完全治愈丙型肝炎（丙肝）了，那在慢性乙型肝炎（乙肝）方面有没有完全治愈的药物研究出来呢？张文宏：现在很多乙肝患者都需要长期服药，那患者就会想，是不是他们也能像丙肝一样能用药物通过短期治疗直接治愈呢？其实，我们要知道，乙肝和丙肝是由两种不同的病毒引起的，丙肝的治愈只需要使用药物将病毒清除就可以治愈了，而乙肝不一样，已有的治疗手段都只是将血液里面的病毒清除掉而已，但是乙型肝炎病毒（HBV）的遗传物质（基因）是留在肝脏细胞的细胞核里面的，是很难清除的，所以到目前为止，我们的药物基本上只能抑制病毒的基因复制而不能根除肝脏细胞核里面的基因。
那么未来几年，我们是否能够达到乙肝治愈的目的呢？现阶段，我们提出了一个目标，那就是“临床治愈”，但当前的治疗手段并不是所有人都能达到这个目标的，所以患者需要自己搞清楚乙肝治疗的根本目的是什么。
我们一般将乙肝治疗分为三个阶段。
1、最主要也是最基本的治疗目标就是通过抗病毒治疗，达到血液中乙型肝炎病毒基因（指HBV DNA）转阴或者检测不到，即乙肝病毒的复制被完全抑制。
此时虽然乙型肝炎病毒的一些标记（如表面抗原和e抗原）没有消失，但患者由于血液中的病毒已经检测不到，其对肝脏的损害就基本得到控制，我们称之为“无病毒，无损伤”，就能保持肝功能的正常，患者也就没有任何临床症状。
什么是乙肝，如何治疗？乙型肝炎（简称乙肝）为临床多发急慢性传染性疾病，由感染乙型肝炎病毒诱导所致，以肝脏病变为主要特征，可诱导机体多器官发生损伤。
乙肝现为病毒性肝炎中一项最为主要的型别，经调查显示，我国属乙型肝炎病毒感染大国，目前感染者在1亿人左右，乙肝已是重大对公众生命安全构成严重威胁的公共卫生问题，已在重点防控传染病中列入。
那乙肝有哪些特征表现，在患了乙肝后，应怎么办呢？一、乙肝传染源是什么？乙型肝炎病毒在患者或携带者体液、血液中存在，故各型HBsAg携带者和急、慢性乙肝患者，均可为传染源。
对于急性乙肝患者而言，在发病前数周至全阶段，均具一定的传染性。
对于慢性乙肝患者而言，仍常有乙型肝炎病毒携带，且病情表现为反复发作的情况，故也为诱导乙肝发生的传染源。
通过对我国健康人群展开调查发现，在全人群中，HBsAg携带者比例为7.18%，经对人数展开调查，为1忆多，故均属重要传染源。
二、乙肝的传播途径是什么？以医源性传播、母婴传播、接触传播为主。
三、乙肝的易感人群是什么？人群对乙型肝炎病毒具有普遍易感性。
受国家或地区不同的影响，在易感人群方面也存在差异。
若国家或地区乙肝高发，人群中乙型肝炎病毒携带率高，故可经各种传播途径引发感染，以婴幼儿、新生儿为主要易感者；学龄儿童和青少年居其次。
我国即为此种传播形式。
近年来，随着乙肝疫苗免疫接种工作的普遍开展，人群中乙型肝炎病毒易感性表现为普遍降低的情况。
在乙肝发病率较低的国家或地区，通过调查发现，人群中乙型肝炎病毒的携带率也呈较低显示，感染多于暴露机会较大的高危人群中集中，如注射吸毒者、血液透析患者等。
四、乙肝患者有哪些临床表现？实践显示，乙肝对人类健康构成了严重危害。
人体在对乙型肝炎病毒感染后，除可诱导急、慢性乙型肝炎发生外，还易向慢性携带者转变，并可有较高的引发肝细胞肝癌或肝硬化的风险。
据研究示，在已知的各型病毒性肝炎中，乙肝所产生的危害最为严重，其发病率在急性肝炎患者中，占比为25%；在慢性肝炎患者中，占比为80%-90%。
慢性乙型肝炎中医诊疗方案（2020年版）一、疾病诊断慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。
病情的发生发展与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。
本病病程较久，缠绵难愈。
常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症状，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。
病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。
疾病诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年）。
二、中医治疗（一）辨证论治1、湿热蕴结证证候：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：清热利湿。
方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。
组方：茵陈15～30g，栀子10～15g，制大黄6～15g （后下），滑石15～30g，石菖蒲15g，黄芩12g，车前草15g，射干9g，连翘9g，藿香10g。
中成药：乙肝清热解毒胶囊、肝泰舒胶囊、龙胆泻肝丸、茵胆平肝胶囊、鸡骨草胶囊、叶下珠胶囊、鸡骨草肝炎颗粒、茵栀黄颗粒、垂盆草颗粒等、双虎清肝颗粒等。
2、肝郁气滞证证候：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散加减。
组方：陈皮10g，柴胡12g，川芎15g，香附12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6～9g，苏梗9g，丹参15g。
中成药：柴胡舒肝丸、逍遥丸、舒肝丸、丹芩逍遥合剂等。
3、肝郁脾虚证证候：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差，或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治法：疏肝健脾。
方药：逍遥散加减。
组方：柴胡12g，当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，薄荷6g（后下），甘草6g，生姜3～6g。
BENQI SHIDIAN ┃本期视点8 肝博士 2014年第3期记者：乙型肝炎病毒（简称乙肝病毒）感染是全球性的问题，对机体危害甚大，那么乙型肝炎（以下简称乙肝）是如何发现和诊断的呢？与免疫学又有什么关系呢？王教授，您是肝病免疫学领域的专家，能给我们解释一下吗？王福生教授：好的。
乙肝病毒感染确实是全球性的问题，全球约有三分之一的人口曾经被其感染，我国更是乙肝高发地区，而且我国多数患者是在围产期或婴幼儿时期感染，约95%可转为慢性，并可进展为肝硬化、肝癌等，但并不是所有的患者都经历这三步曲。
诊断乙肝病毒感染的标志物是表面抗原，自从其发现就与免疫学结下了不解之缘。
1963年，布隆伯格教授用免疫扩散的方法在澳大利亚土著人的血清中发现了一种新的抗原成分，最初被称为澳大利亚抗原，1974年正式定名为表面抗原。
基于这项伟大发现，布隆伯格教授在1976年被授予诺贝尔医学或生理学奖。
一般情况下，表面抗原在乙肝病毒感染2周后即可出现阳性，在慢性乙肝患者中可持续阳性，因此表面抗原至今仍然是诊断乙肝病毒感染的经典标志物。
但是有少数患者的表面抗原是阴性的，但是体内却有乙肝病毒的存在，这可潜在地引起疾病的进展，这种情况就是常说的隐匿性肝炎，因为难以发现，所以可能会延误诊断和治疗。
虽然表面抗原的检测方法从过去的酶联免疫法升级到目前常用的电化学发光法，但是本质仍然是免疫学相关的抗原抗体反应。
因此，乙肝病毒感染的诊断仍然离不开免疫学技术。
记者：大家都害怕感染乙肝病毒，对乙肝患者避而远之，那么请问王教授，乙肝是通过什么样的途径传播的呢？怎么样才能预防感染呢？目前我国对新生儿均进行乙肝疫苗接种，如果母亲为乙肝患者，那么接种与普通人群是一样的吗？注射乙肝疫苗是不是可以一劳永逸？王福生教授：乙肝病毒主要通过母婴传播、血液传播及性传播等。
在我国最主要的传播途径是母婴传播，婴儿可通过胎盘或破损的皮肤或黏膜接触到表面抗原阳性母亲的体液而被感染。
近年来，乙肝的治疗中出现仅可以打消患者的顾虑，还可以使美、亚太及中国指南推荐为慢性乙“临床治愈”这一概念，即停止治乙肝传播得到直接控制。
另外，很肝、肝硬化抗病毒治疗的首选。
恩疗后持续的HBV DNA阴性，s抗原多患者对抗病毒药物的副作用和长替卡韦5年的耐药率仅有1.2%，替消失，肝功能正常和肝脏组织学改期疗程存在忧虑。
新版《慢性乙型诺福韦在2008年被美国FDA批准善。
我国2015年颁布的《慢性乙肝炎防治指南》更加强调抗病毒治用于乙肝的治疗，至今未发现病毒型肝炎防治指南》将治疗目标更新疗的长期性。
所以，患者在开始接耐药。
耐药问题平息了，但是停药为：最大限度地长期抑制乙肝病毒受抗病毒治疗时，就要树立打“持后极高的复发率问题仍然无法克复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤久战”的心理准备。
在长期的随访服，人们开始重新审视乙肝的“治维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝过程中，医患之间的信任显得尤为愈”。
干扰素在e抗原血清学转换硬化失代偿、肝癌及其他并发症的重要，正如杨牧先生的诗，“这许（俗称“大三阳”转“小三阳”）发生，从而改善生活质量和延长生是荒山野渡，而我们共楫一舟”。
和降低s抗原方面作用具有优势，存时间；对部分适合的患者，尽可2、常常，去帮助且疗程相对固定，但是皮下注射不能追求临床治愈。
这让我想起特鲁目前的抗病毒药物包括核苷方便，副作用多，很多患者存在治多医生的一句饱含人文精神、神圣（酸）类药物和干扰素。
核苷疗无应答（俗称“无效”）或复而质朴的话语，“有时，去治愈；常（酸）类药物口服方便，抑制乙肝发。
要想实现“临床治愈”，以干常，去帮助；总是，去安慰”。
我病毒复制的作用强，副作用小，但扰素为基础的治疗方案仍然被寄对这句话有着特别的感悟。
是疗程漫长。
1999年第一个核苷予厚望，干扰素这位“老将军”依1、总是，去安慰类药物拉米夫定在中国上市时，慢然活跃在抗病毒治疗的一线。
然近几年，社会对乙肝患者的歧性乙肝、肝硬化患者的抗病毒治疗而，“理想很丰满，现实很骨感”；视有了很大的改善，乙肝患者可以发生了根本性的改变，病毒复制得即使通过优选患者和优化治疗方正常地学习和就业。
乙肝抗病毒治疗2024乙肝抗病毒是治疗的关键，但治疗从来就不是一蹴而就的，而是在坚持中逐渐获得阶梯式的进步，最终实现治疗目标。
无论是干扰素还是核苷（酸）类药物，都是一个漫长的治疗过程，尤其是核苷（酸）类药物没有固定疗程，少则3年、5年，长则8年、10年，甚至终身用药。
但无论如何，只要治疗就会有效果，每向上一个阶梯都是一个进步，希望总是在坚持中实现。
第一阶梯基础的胜利之光第一阶梯便是通过抗病毒治疗稳定肝功能，改善肝脏的组织学，减轻肝脏炎症反应，这是最基本的治疗要求，是基础的胜利之光。
如果单纯保肝降酶、利胆治疗，但不抗病毒治疗，虽在短时间内也可改善肝功能，但绝非长久之计，肝脏炎症容易反复。
在肝脏的反复炎症中会不断有纤维化形成，纤维化多了破坏了肝脏的正常结构便形成了肝硬化。
肝纤维化和肝硬化的发病机制是一样的，从肝纤维化到肝硬化就是一个从量变到质变的过程。
另外，肝细胞的变性坏死，需要再生，在肝细胞再生的过程中难免会出现细胞的异常分化，这就是异型增生，异型增生的风险就是发生肝细胞癌。
所以，稳定肝功能，改善组织学，防止肝硬化，降低肝癌的发生这便是抗病毒的重要性之所在。
第二阶梯清除蒺藜之进步第二阶梯是长期有效地控制病毒复制，使病毒低于可检测水平以下，以此降低由病毒介导的免疫反应。
目前推荐一线的核苷（酸）类药物，恩替卡韦、替诺福韦等均有强效的抗病毒作用，在服用2～3个月后，95%以上的患者血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（Hepatitis B virus-Deoxyribonucleic acid，HBV-DNA）可低于1000copes/ml 的检测下限。
聚乙二醇干扰素抗病毒作用缓慢但持久，研究表明经48～52周的治疗有25%～40%的患者可获得持续的病毒学应答（sustained virological response，SVR）。
SVR是指，在干扰素停药后24周，患者的肝功正常，血清HBV-DNA仍低于1000copes/ml 的检测下限。
慢性乙型肝炎我国的乙型肝炎患者绝大多数系在新生儿和婴幼儿期感染，起病时无症状成为慢性非活动期病毒携带者，到青壮年起出现症状和肝功能异常，成为慢性肝炎，其中至少有20％的患者并发肝衰竭、肝硬化或肝细胞肝癌，因此应在适当时期进行积极抗病毒治疗。
慢乙肝的临床过程和自然病史取决于病毒复制周期和宿主免疫应答。
其病程一般可概括为：免疫耐受期，免疫激活期（病毒清除期）和病毒整合于宿主DNA三个阶段，但不能截然分开，有交叉。
治疗的目的是能持续抑制或中止病毒的复制，减少肝细胞的损伤，改变慢性肝炎的自然病史，阻止演变为肝硬化和肝癌。
治疗效果评估的终点，可分为：①替代性终点：使肝功能复常，病毒学转阴，肝组织学改善等；②较后的终点：改变自然病程，防止或减少肝硬化和肝癌，提高生存质量。
目前国际上公认和正式批准的抗乙肝病毒药为：α-干扰素（IFN－α）和拉米夫定，其他一些新药在积极开发中。
国内常用的免疫调节剂如：胸腺肽、免疫核糖核酸、胎盘肽、胎盘转移因子、左旋咪唑、卡介苗等，中草药制剂如：甘草酸、苦参素（氧化苦参碱）、苦参碱、猪苓多糖、云芝多糖等，均未能证实有确切的抗乙肝病毒的效果，需作进一步严格的双盲随机对照临床试验（RCT）,应用循证医学（EBM）的原则进行考核。
(一) 抗乙肝病毒药的现况理想的抗乙型肝炎病毒药，至少应具有下列特点：（1）具有很强抑制HBV 复制的效力。
服药后病人血清内病毒载量至少下降2log10～3log10以上。
（2）安全性好，长期服用毒性低，药物相关严重不良反应发生率很低，无致癌或致畸作用。
（3）作用持久，停药后发生反跳少。
（4）耐药性低，HBV发生耐药性变异株的机率低。
（5）同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答的作用。
（6）较终清除体内病毒，特别是能清除肝细胞和单核细胞内HBV的cccDNA。
目前开发的几种核苷类新药与理想的药物尚有相当差距，但如能合理联合应用，包括与其他免疫调节剂的配合，仍可能取得较好的疗效。
