学生基本情况调查表2
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班级学生基本情况调查表
学校： 姓名
班级： 性别
班主任姓名： 民族
班主任电话：
学号
政治面貌
籍贯
血型 出生年月日
QQ 号 身份证号码
年龄
一寸照片
理想
原班主任
毕业学校
身体状况
家庭住址
家中有无电脑
□是□否
现在监护人
□父母 □父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他
独生子女
□是□否
在家排行
家庭人口总数
孤残
□是□否
你心中理想的班主任是什么样的？
有无意愿担任班级职务，有的话，何 职务？
为建设一个优秀班级，你有何建议？
家特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人 与学生关系
签字日期
年 月 日 签字日期
年月日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参 考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
□被父母老师强迫学习
□即使父母强迫，也完全不想学习
□较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们
□很不融洽，不喜欢他们
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾 饮食或睡眠 习惯改变
单亲
与父母 相处
家庭气氛
□是□否
□很好 □不好
主 称谓
要
姓名
家
庭
成
员
基
本
情
况 起止时间
学
习
经
历
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
□好 □一般
□很不好
健康 状况
文化 程度
学校名称
□是□否 家庭居住坏境
烈士子女 □城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的满意度
工作单位
职务
□是□否 □满意□一般
□不满意 □满意□一般
□不满意
联系方式
所任职务
年级
证明人
学习成绩（最近几次成绩 平均排名）
学习态度
学习习惯
（一天的学习安排）
学 体育运动【一天的运动时
习
间（单位：小时）】
情
交际水平
况 （师生关系、同学关系）
现担任职务
曾获荣誉/参加活动（年 级以上）
最喜欢的科目（可多填）
□喜欢学习 □为考好大学，报答父母学习 □一般，没什么感觉
食物过敏
药物过敏
动过手术 （缝针、骨折等）
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人？（可 以从性格、学习、生活等方面说一说 自己的优缺点） 父母对你的期望是什么？你希望父母 如何看待你？（性格、爱好、学习、 生活等方面） 心目中的理想班集体是什么样的？为 这样一个集体的建设制定班规，你觉 得最重要的一条是什么？
学校： 姓名
班级： 性别
班主任姓名： 民族
班主任电话：
学号
政治面貌
籍贯
血型 出生年月日
QQ 号 身份证号码
年龄
一寸照片
理想
原班主任
毕业学校
身体状况
家庭住址
家中有无电脑
□是□否
现在监护人
□父母 □父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他
独生子女
□是□否
在家排行
家庭人口总数
孤残
□是□否
你心中理想的班主任是什么样的？
有无意愿担任班级职务，有的话，何 职务？
为建设一个优秀班级，你有何建议？
家特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人 与学生关系
签字日期
年 月 日 签字日期
年月日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参 考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
□被父母老师强迫学习
□即使父母强迫，也完全不想学习
□较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们
□很不融洽，不喜欢他们
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾 饮食或睡眠 习惯改变
单亲
与父母 相处
家庭气氛
□是□否
□很好 □不好
主 称谓
要
姓名
家
庭
成
员
基
本
情
况 起止时间
学
习
经
历
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
□好 □一般
□很不好
健康 状况
文化 程度
学校名称
□是□否 家庭居住坏境
烈士子女 □城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的满意度
工作单位
职务
□是□否 □满意□一般
□不满意 □满意□一般
□不满意
联系方式
所任职务
年级
证明人
学习成绩（最近几次成绩 平均排名）
学习态度
学习习惯
（一天的学习安排）
学 体育运动【一天的运动时
习
间（单位：小时）】
情
交际水平
况 （师生关系、同学关系）
现担任职务
曾获荣誉/参加活动（年 级以上）
最喜欢的科目（可多填）
□喜欢学习 □为考好大学，报答父母学习 □一般，没什么感觉
食物过敏
药物过敏
动过手术 （缝针、骨折等）
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人？（可 以从性格、学习、生活等方面说一说 自己的优缺点） 父母对你的期望是什么？你希望父母 如何看待你？（性格、爱好、学习、 生活等方面） 心目中的理想班集体是什么样的？为 这样一个集体的建设制定班规，你觉 得最重要的一条是什么？
