2018年三甲评审(复审)汇报模板及三甲台帐准备材料

版面要求一、案卷（盒）的封面和盒脊要求1.案卷（盒）的封面应标明全宗名称，如：质量管理及持续改进盒、人事管理盒。

2.档案盒的外形尺寸为570mm×500mm（长×宽），盒脊厚度为35mm。

3.档案盒在盒脊设置年度。

盒脊编写编号由顶到底按如下排列顺序：医院院徽-盒号名称（黑体48号加粗）。

二、台账的文档记录要求（一）文档记录分类：可分为“文字、图片、影像、表格、图形、证书、实物等。

分别归纳在相应的台账内。

（二）建档文字要求：1.文字材料均采用WORD文档格式；2.页面设置纸型：A4装订线：左侧页码位置：下居中3.页码符号：数字格式，1、2、3、……4.页边距：（默认）上2.5厘米；下2.5厘米、左2.5厘米、右2.5厘米、装订线0厘米5.字体、字号、结构层次序数及段落正文格式为：字体：小四号、宋体；段落：常规：对齐方式(G)：两端对齐；大纲级别(O)：正文文本；缩进左、右(0字符)；特殊格式(S)：首行缩进；度量值：2字符；间距：段前、段后：0行；行距：固定值；设置值：24。

标题和一级标题与上下文字间空一行，字距为默认字距。

标题：三号黑体（加粗），居中，如有副标题、引标题，用小3号宋体，标题可分一行或多行居中排布；回行时，要做到词意完整，排列对称，行距为固定值24磅。

标题中除法规、规章名称加书名号外，一般不用标点符号。

6.正文中如有多级标题，则按以下规范：第一级：一、二、三、…..小三号字，黑体加粗；第二级：（一）（二）（三）…..四号字，黑体加粗；注：（括号使用全角中文）第三级：1.2.3……四号字，宋体加粗；第四级：（1）（2）（3）…….小四号字，宋体加粗：第五级：①②③……小四号字，宋体。

（三）表格和图形1.绘制表格、图形其标题和文字的大小均按正文5号宋体、居中处理，行距为固定值16磅，左缩进2字符。

2.如果项目多，为了排版的美观可以将表格内的文字大小缩小到小五号，对齐方式可选择左对齐，行距14磅，左缩进2字符。

“三甲”复评迎检准备（精选5篇）第一篇：“三甲”复评迎检准备“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。

二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。

三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。

3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。

4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。

三甲医院复审工作汇报第一篇：三甲医院复审工作汇报三甲医院复审工作汇报2011年对于院感科来说是难忘的一年。

第一，人员的新老交替，两名新员工入职。

今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。

第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。

今年是充满挑战、催人奋进的一年。

第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。

今年是承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。

完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。

院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。

落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。

本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。

我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

三级综合医院评审科室台账准备三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。

盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。

医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。

总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。

条目后面条目后面（（括号明。

三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。

4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。

定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。

则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。

分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。

三甲复评工作汇报【篇一：迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报】迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报一、概况我院始建于1955年10月，现有占地面积21161.3平方米，总建筑面积39446.1平方米。

现有职工535人，其中高级职称95人，中级职称139人。

有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研究生导师5人。

床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。

有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2个，有市级临床重点专科8个。

有市“135”工程医学重点学科2个。

全院固定资产总值1.41亿元，其中医疗设备总值4618. 79万元。

2009年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752人次。

全年业务总收入1.2亿元。

近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。

近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等中医院”复评工作，溧化内部运行机制改革，狠抓内涵质量，推进中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。

二、迎评情况近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加强内涵建设，不断三、三年来主要工作情况（一）医院运行机制改革。

从2003年开始全面实施综合配套改革以来，我院根据内外发展变化的形势，不断对医院内部运行机制改革方案进行充实、调整。

在甫卫生局每年与我院签订自主经营目标责任制合同的基础上，建立了院内目标责任分解体系，与各科室签订综合目标责任书，实行院、科两级负责制。

年终，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。

近年来，在人事制度改革上，对全院所有中层干部实施了两轮竞聘上岗；对全院职工开展了两轮双向选岗、专业技术职务评聘分开竞争上岗。

三甲复审汇报三甲复审汇报提高医疗质量保障医疗安全为广大患者提供优质、高效的服务西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料各位领导、各位专家：大家好！首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎！，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢！以下从两个方面汇报工作。

一、医院等级复审工作概要（一）医院概况：西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。

医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。

医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2％。

所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。

在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。

我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。

附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。

其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。

医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。

20__年，全院接诊门、急诊病人333922人次。

收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。

床位使用率92.03％，病房危重病人抢救成功率87.4％，急诊危重病人抢救成功率90.5％，医疗事故结案率96.67％。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅰ医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号目录备注1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账2 医疗质量管理委员会制度3 医疗质量管理委员会工作制度4 医疗质量管理委员会职责5 医疗质量教育制度6 督导管理制度7 医疗核心制度汇编（2019修订版）8 医疗核心制度实施细则（试行）（2019-11）9 医疗、医技质量管理方案10 医院院区医疗管理方案11 医疗质量奖惩考核方案12 2019年医疗质量具体奖惩情况13 2009年医疗质量具体奖惩情况14 2019年医疗质量具体奖惩情况15 医疗质量重点环节控制方案16 医疗质量管理与考核细则17 临床科室工作考核暂行办法18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2019年8月修订）》的通知19 医疗质量责任追究制度20 关于进一步规范医疗行为暂行规定21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知24 手术室工作规范见医务处台账25 2019年医疗质量管理委员会工作计划26 2019年医疗质量管理委员会活动记录27 2019年度医疗质量管理委员会工作总结28 2019年医疗质量管理委员会工作计划29 2019年医疗质量管理委员会活动记录30 2019年度医疗质量管理委员会工作总结31 2009年医疗质量管理委员会工作计划32 2009年医疗质量管理委员会活动记录33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结34 2019年医疗质量管理委员会工作计划35 2019年医疗质量管理委员会活动记录36 2019年度医疗质量管理委员会工作总结（二）中医特色医疗指标序号目录备注1 中医（中西医）特色方案见医务处台账2 中医（中西医）特色专科门诊建设标准3 关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4 中医特色专病门诊一览表5 中医优势病种数量6 中医优势病种临床诊疗方案7 现代新技术应用与中医药有机结合项目数8 中医“治未病”试点工作实施方案（三）医疗技术管理序号目录备注1 医疗技术管理委员会见医务处台账2 医疗技术分级管理制度3 医师资质及技术准入管理规定4 手术及有创操作准入管理规范5 新技术开展后的评估制度6 2019—2009年开展的新技术、新项目7 医疗技术标准8 各科开展医疗技术目录9 中医临床诊疗技术项目10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范11 医疗技术风险预警机制12 开展新技术项目应急处置预案13 医疗风险防范应急处理预案14 急危重症患者处理应急预案15 母婴保健技术服务许可证16 放射诊疗许可证17 辐射安全许可证18 室间质评证书实验室认可证书19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书20 科研管理制度见科教处台账21 2019-2019年中标的科研课题列表22 2019-2019年获奖成果列表23 2019-2019年取得新药临床批件列表24 2019-2019年申请取得专利列表25 2019-2019年科技成果转化列表26 2019-2019年科技成果验收列表见科教处台账27 2019-2019年承担药物临床试验列表28 2019-2019年发表论文情况列表（四）重点专科质量管理序号目录备注1 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2019〕57号）见医务处台账2 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2019]5号）3 关于调整院学科建设领导小组的决定4 院学科建设质控网络5 学科建设工作办公室6 学科建设管理办法7 医院重点专科建设实施方案8 学科建设检查与评估指标体系9 重点专科建设经费使用暂行办法10 各重点专科质量管理台帐资料11 各重点专科2009年工作计划、工作总结和2019年工作计划、工作总结（五）门诊工作质量管理序号目录备注1 门诊就诊流程图见门诊部台账2 门诊部紧急灾害处理流程3 门诊工作制度4 门诊部工作制度5 门诊部例会制度6 门诊部医疗质量管理制度7 门诊处方点评制度8 门诊处方质量点评分析9 专家门诊管理制度10 门急诊疾病诊断证明管理制度11 “三首”负责制12 门诊病人自主择医制度13 门诊护理工作制度14 体检中心工作制度15 门诊消防安全管理制度16 健康教育工作制度17 治疗室工作制度18 换药室工作制度19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度21 关于门诊病人退费处理的规定22 方便门诊管理暂行规定23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知24 院内突发猝死病人急救程序25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则26 医技缺陷质控方案27 医疗环节质量监控要点28 预约挂号指南29 预约挂号之专家停诊流程见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表（六）急诊质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案4 急诊病人专科诊治细则5 急诊工作流程6 急诊会诊制度7 急诊送住院交接流程8 急诊工作汇总9 急诊应用中医药技术项目（七）病房质量管理序号目录备注1 患者病情评估及治疗方案修改制度见医务处台账2 关于合理用药的管理规定3 关于抗菌药物临床应用的通知4 常见手术预防用抗菌药物表5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表6 医院单病种质量控制方案7 优势病种推广8 病种质量控制检查表9 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知10 医师告知书11 拒绝诊疗告知书12 手术及有创操作准入管理规范13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知14 医疗质量检查（围手术期管理）15 广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案18 医患沟通19 医患沟通细节20 麻醉科医师工作程序规范21 麻醉科医疗质量考核标准（八）重症监护质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案（九）感染性疾病和医院感染管理序号目录备注1 医院感染管理三级组织结构图见院感科台账2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知3 临床科室医院感染管理小组成员名单4 医院感染管理科人员名单5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知7 医感染规章制度目录—详见规章制度汇编8 医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存9 2019-2019年医院感染管理总结10 2019-2019年医院感染管理计划11 2019-2019年医院感染病例监测结果统计12 2019-2019年医院感染管理督查结果反馈13 医院感染管理委员会活动记录—另存14 医务人员院感知识培训—另存15 环境卫生学监测结果---另存16 医院感染病例监测原始记录---另存17 医院感染管理考核原始记录---另存18 重点传染病宣传教育资料见防保科台账（十）医技科室的质量管理见医技科室台帐（十一）药事质量管理序号目录备注1 关于调整药事管理委员会人员的通知见药剂科台账2 2019药事工作计划3 2019药事工作总结4 2019药事工作计划5 2019药事工作总结6 2009药事工作计划7 2009药事工作总结8 2019药事工作计划9 2019药事工作总结10 医院药品质控小组人员组成名单11 药剂科质控小组人员登记表12 2019年药剂科药品质控计划13 2019年药剂科药品质控计划14 2009年药剂科药品质控计划15 2019年药剂科药品控制计划16 药剂科质控小组考核方案17 十一.五药剂科专才培养计划18 药剂科人员登记表19 药剂科人员编制表20 药剂科继续教育资料见科内台帐21 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐22 药剂科人员体检表见科内台账23 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程24 药品供货商资质文件见科内台账25 药品采购计划单见科内台账26 特殊药品的采购、管理见科内台账27 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账28 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账29 药品质量查验记录见科内台账见药剂科台账30 药库药品盘点表见科内台账31 效期药品管理见科内台账32 医院制剂品种及管理见科内台账33 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账34 药品调剂资料现场考核35 药学服务相关资料见科内台账36 临床药学资料见科内台账37 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账（十二）输血质量管理序号目录备注1 输血委员会人员名单见血库台账2 2019-2019年输血委员会工作计划3 2019-2019年输血委员会工作记录4 输血管理制度5 血库工作制度6 ABO血型鉴定7 Rh血型鉴定8 输血管理委员会工作流程9 血库工作量统计10 临床用血审核制度11 临床用血、备血流程图12 血库应急预案13 临床用血申请制度14 安全输血措施及预防输血感染制度（十三）病案质量管理序号目录备注1 关于调整院病案管理委员会的通知见病案室台账2 广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知5 广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会职责11 病案管理委员会工作制度12 病案管理人员职责13 统计员职责14 2019—2019年度病案管理委员会工作计划15 2019—2019年度病案室工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写药店24 广西壮族自治区住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 中西医结合单病种质量水平评分表（十四）护理质量管理序号目录备注1 关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知见护理部台账2 护理质量管理委员会章程（职责））3 护理质量管理制度4 护理质量督查制度5 2019年护理质量管理委员会计划6 2019年护理质量控制计划7 护理质量考核指标及考核办法8 广西壮族自治区医院护理工作评价标准9 卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）10 广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11 临床科室护理质量评价标准12 重点科室护理质量评价标准13 专业小组护理质量评价标准14 重点护理环节关键流程15 心电监护报警界限16 护理质量委员会会议纪要17 护理质量检查、评价汇总18 护理工作制度与护理人员岗位职责19 护理安全流程与护理应急预案流程20 中西医结合单病种护理常规21 中西医结合护理常规22 临床护理技能操作流程及评分标准23 护理工作制度与人员岗位职责）24 中医护理常规技术操作规程25 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知26 2009年护理质量管理委员会计划27 护理部护理质量持续改进方案28 护理部质控组工作职责护理质量检查要求29 2009年护理部质控组成员分工见护理部台账30 护理质量考核指标及考核办法31 广西壮族自治区医院护理工作评价标准32 护理质量评价标准33 静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准34 护理质量管理委员会活动记录35 护理质量检查汇总36 护理部督察汇总37 2009年护理质量管理委员会总结38 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知39 护理质量管理委员会章程、职责40 护理质量管理委员会工作制度41 2019年护理质量管理委员会计划42 护理质量持续改进方案43 护理部质控工作职责、检查要求、成员分工44 护理质量评价标准45 护理质量分析会活动记录46 护理质量检查汇总47 护理文件检查反馈48 综合目标管理护理部自查汇总49 护理夜查房汇总50 2019年护理质量管理委员会总结51 护理质量控制网络图52 护理质量管理流程图53 护理质量指标54 2019年护理质量管理委员会计划55 2019年护理部质控计划56 医疗机构保持发挥中医特色考评细则57 护理质量标准及评分方法58 全院死亡病历护理记录质量检查汇总59 2019年护理质量管理委员会总结见护理部台账60 中国医院协会《2019年度患者安全目标》61 院感检查反馈（2019年、2019年、2009年、2019年）62 2009年CHA患者安全目标63 护理缺陷、纠纷处理流程64 护理事故及纠纷评定标准65 护理安全目标考核评分标准66 护理不良事件统计、分析、整改67 护理不良事件上报表68 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改68 查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析70 护理不良事件上报71 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改72 安全检查汇总73 护理不良事件上报74 危重症小组活动资料75 静脉输液管理小组活动资料76 糖尿病专科小组资料77 护理查房（行政、业务）（2019年、2009年、2019年）78 护理部主任任命文件79 护士长任命文件80 护理部主任、护士长职称证书复印件81 护理部主任、护士长学历证书复印件82 护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件83 2009、2019年护士在职培训计划84 5年内护士规范化培训手册85 2019、2019年护理人员规范化培训及继续教育计划86 2009年西学中签到表87 2009年及之前参加西学中护士名单88 大专学历护士信息统计表89 本科学历护士信息统计表见护理部台账90 2019年三基三严培训考核计划及考核记录91 2019、2009年三基三严培训考核计划92 2019年三基三严考核93 全院护理人员花名册94 护士统计表95 2019年病区护理人员一览表96 紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）97 2019年护士长月备班表98 关于下发《进修管理办法》的通知99 2019年护理人员外出进修登记100 2009年护理人员外出进修登记101 2019、2019护理人员外出进修登记102 护理部进修带教计划103 2009来院进修登记104 2019、2019来院进修登记105 2019年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复106 2019年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排107 2019年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记108 2019年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编109 PICC证书110 临床实习（见附六）见护理部台账111 2009年护理操作考核汇总材料112 2009年护理操作培训出勤登记113 2009年三基理论、操作考核成绩表114 2009年奖罚记录115 2019年护理操作培训签到单116 2019年三基理论、操作考核成绩表117 2019年护理操作考核汇总材料118 2019年奖罚记录119 2019年护理操作培训签到单120 2019年三基理论、操作考核成绩表121 2019—2019年护理业务学习安排表122 护理实习生实习计划（2007-03-20）123 临床实习护士管理制度（2009-07124 2019年护理带教老师名单125 2019-2009年病区带教台帐汇总126 实习护士对病区带教考核反馈（2019—2019年）127 护理实习生临床实习考核表（2019—2019年）128 护理实习生轮转表（2019—2019年）三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅱ医院安全（一）医疗服务安全序号目录备注1 《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号2 《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2019]42号3 《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2019］81号4 医疗纠纷处理制度5 关于医患纠纷处理的管理规定6 医疗纠纷接待与处理程序图7 医患沟通制度8 医疗不良事件报告反馈制度9 突发医疗纠纷事件应急预案10 总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图11 医疗事故防范处理预案12 医事办主任职责13 医疗纠纷调解人员职责14 医院院投诉管理办法（试行）15 广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）16 关于《2019 年度患者安全目标》的实施意见17 关于《2019 年度患者安全目标》的实施意见18 2019年患者安全目标实施方案19 2009年患者安全目标实施方案20 关于建立防范手术错误管理办法的通知21 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定22 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知23 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知24 患者住院期间需要重点关注的管理环节25 保障患者安全相关应急程序26 医疗纠纷和医疗事故登记表27 医疗纠纷专家听证会目录28 危重病例报告表29 关于《2019年度患者安全目标》的实施意见见医务处台账30 关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知31 2009年平安医院创建活动计划32 2009年平安医院创建活动实施方案33 关于建立防范手术错误管理办法的通知34 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定35 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知36 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知37 患者住院期间需要重点关注的管理环节38 患者坠床/摔倒时的应急程序39 压疮预警评估表40 患者发生误吸时的应急程序41 患者外出或外出不归时的应急程序42 医院院内感染爆发应急程序43 患者发生输血反应时的应急程序44 医患沟通45 医患沟通细则46 医疗安全自查工作总结（二）建筑、设备、设施安全序号目录备注1 医院总体规划及门急诊医技综合楼图见基建办台账2 综合医院建设标准（征求意见稿）3 综合医院建设设计规范4 院“十一五”建设发展规划5 关于规划设计咨询的情况报告6 施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）7 建设工程规划许可证（基础）8 建筑工程施工许可证（基础）9 施工图审查合格书10 建设工程规划许可证见基建办台账11 建筑工程施工许可证12 关于基建材料设备的采购程序和规范13 2009年度基建工作总结14 工程建设自查情况汇报115 配电维保计划见总务科台账16 配电运行记录17 液氧检测记录18 氧气运行记录19 蒸汽运行记录20 电梯维保计划21 房屋维修改造22 水电维修巡查记录23 水电报修记录（三）危险物品及要害部门安全序号目录备注1 安全管理制度见总务科台账2 电梯检测记录3 工作人员上岗证4 废弃物台帐5 污水检测台帐6 医用放射性物质安全管理制度见医务处台账7 放射防护管理制度8 实验室生物安全制度9 易制毒化学品管理制度10 放射防护应急预案11 放射事故和核事故的应急处理预案12 检验科试剂的存放、分类保管方案13 职业中毒的应急处理预案14 试剂管理办法15 关于实验室化学试剂管理规定医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

2018年三甲评审（复审）汇报及三甲台帐准备材料[大全]第一篇：2018年三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料[大全] 2018年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐准备材料1、引言2、医院简介3、三甲复审准备情况4、三甲复审具体做法5、三甲台帐准备材料各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！医院简介模板。

现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。

认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。

近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。

参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。

在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。

（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。

为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。

至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。

所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。

在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。

大家好！我是XX医院三甲复审汇报组的组长，今天非常荣幸能在这里向大家汇报我院在2023年度三甲复审工作中的情况。

首先，请允许我代表全院职工，向长期以来关心、支持我院发展的各位领导、专家和同仁表示衷心的感谢！一、三甲复审工作背景根据国家卫生健康委员会的统一部署，我院于2023年开展了三甲复审工作。

三甲复审是对医院管理水平、医疗服务质量、医疗技术水平、医院文化建设等方面进行全面评估的重要手段。

本次复审旨在进一步提高我院的整体实力，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

二、三甲复审工作进展1. 组织领导我院成立了三甲复审工作领导小组，由院长担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人为成员。

领导小组负责统筹安排、协调推进复审工作。

2. 制度建设为确保三甲复审工作顺利开展，我院修订和完善了各项规章制度，如《医院章程》、《医疗质量管理规定》等，为复审工作提供了有力保障。

3. 人员培训针对复审工作中可能出现的问题，我院开展了针对性的培训，包括质量管理、医疗安全、护理管理、医德医风等方面，提高全体职工的复审意识和能力。

4. 自查自评我院对照三甲复审标准，全面开展自查自评工作，查找问题，制定整改措施。

自查自评过程中，各部门、各科室密切配合，形成了良好的工作氛围。

5. 问题整改针对自查自评中发现的问题，我院制定了整改方案，明确责任部门、责任人、整改措施和整改时限。

目前，大部分问题已得到有效整改。

6. 应急预案为应对可能出现的突发事件，我院制定了应急预案，包括医疗事故、突发公共卫生事件、自然灾害等，确保医院安全稳定运行。

三、三甲复审工作成效1. 医疗服务质量提升通过三甲复审，我院医疗服务质量得到明显提升。

患者满意度调查结果显示，患者对医院的满意度达到95%以上。

2. 医疗技术水平提高我院加强学科建设，引进先进设备和技术，医疗技术水平不断提高。

近年来，我院在国家级、省级医学期刊发表学术论文100余篇，承担多项科研项目。

迎接三甲复审督察情况汇报（共五则）第一篇：迎接三甲复审督察情况汇报三甲复审二次督察总结为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。

从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。

现对督察情况汇报如下：一、取得的突出成绩1、增强了医护人员的责任感创业难，守业更难。

圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。

其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。

在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。

各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。

大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。

肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。

2、设立了中医综合治疗室为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。

全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。

三甲复审总结汇报ppt:复审三甲汇报 ppt 三甲复审要多少天三甲复审心得体会三甲复审科室汇报ppt篇一:迎接省厅三甲复审工作汇报院长汇报稿以“三甲”复审为契机全面提升医院综合实力-------XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报尊敬的各位领导、专家:大家好!首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。

是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。

是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。

编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。

职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。

医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。

医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余项。

我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。

2012年开始对照《三级综合医院评审标准》，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。

三甲复审推进情况汇报
尊敬的领导、各位同事：
我在此向大家汇报三甲复审推进情况。

自从上次汇报以来，我们团队在三甲复审工作上取得了一定的进展，现将具体情况汇报如下：
首先，我们对三甲复审的重要性有了更深刻的认识。

三甲复审是医院质量管理的重要环节，直接关系到医院的医疗质量和安全水平。

因此，我们高度重视，全力以赴推进复审工作。

其次，我们加强了与各科室的沟通与协调。

在复审过程中，我们与各科室的负责人保持密切联系，及时了解各科室的工作进展和存在的问题，确保复审工作的顺利进行。

另外，我们加强了复审材料的整理和归档工作。

在复审过程中，我们严格按照要求整理和归档相关材料，确保材料的完整性和准确性，为复审工作的顺利进行提供了有力支持。

同时，我们还加强了对复审人员的培训和指导。

针对复审人员的不足之处，我们及时进行培训和指导，提高了复审人员的复审水平和工作效率，为复审工作的顺利进行打下了坚实基础。

最后，我们将进一步加强对复审工作的监督和检查。

在复审工作的最后阶段，我们将加强对复审工作的监督和检查，确保复审工作的质量和效果，为医院的医疗质量和安全水平提供有力保障。

总之，我们将继续努力，全力以赴推进三甲复审工作，确保复审工作的顺利进行，为医院的医疗质量和安全水平提供有力支持。

谢谢！
此致。

敬礼。

三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。

盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。

医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。

总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。

条目后面条目后面（（括号明。

三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。

4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。

定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。

则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。

分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。

中医科三甲复审资料整理归纳一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。

二、要求：1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。

2、档案盒外观：1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。

若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队伍建设（二）。

3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。

4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。

5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。

6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。

7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。

说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载三、具体内容和顺序全部临床科室的共有部分一科室建设1、科室介绍：毕节市传染病医院感染科成立于20XX年5月，现有2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从20XX年）3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定20XX年、20XX年，新成立科室制定20XX年）（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）二队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图人员结构按职称统计4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、学术带头人和/或学科带头人简介8、各级医生职责（存档）9、护理人员岗位职责（存档）10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历三继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件四科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料五中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定20XX年、20XX年）3、中医治疗难点解决思路和改进措施六中医临床路径1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定20XX年）七中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）八中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）九科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本4、急救设备维护应急预案十非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次十一诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）十二技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）十三医疗质量与安全管理和病案管理1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从20XX年起每季度一次工作记录）2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本7、中医病历书写基本规范（存档）8、中医电子病历基本规范（存档）9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度（存档）十四核心制度和患者安全相关记录本1 疑难、危重病例讨论本2 会诊记录本3 危重病人抢救记录本4 术前讨论本5 死亡病例讨论本6 医师交接班本7 医院医疗技术准入本8 临床"危急值"报告本9 主动报告医疗安全事件本十五医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）十六药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则（存档）4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）7、科室退换药规定（存档）8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）11、抗菌药物分级管理制度（存档）12、处方点评表（存档）13、药讯（存档）14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。

“三甲”复审心得体会模板一、总结复审经验1. 复审前的准备工作：a. 充分熟悉自己所在科室的工作内容和相关规范；b. 查找学术前沿资料，了解最新的研究进展和技术发展；c. 组织科室内部讨论、学术报告，提高整个科室的学术水平；d. 巩固基础知识，提高业务能力。

2. 复审中的表现和经验：a. 注意言行举止，保持专业的形象；b. 意识到复审是一个集中展示自己工作能力的机会，要以实际工作业绩为基础展示自己；c. 注重在复审过程中的实际表现，如承担项目数，发表论文数等；d. 突出突出所在科室的特色工作，如独立的研究课题、技术创新等；e. 与评审专家进行充分交流，回答问题时要明确、简洁、确凿。

3. 复审后的自我总结：a. 反思自己在复审过程中的不足和缺点；b. 总结复审经验，为下一次复审做准备；c. 与他人交流复审心得体会，共同进步。

二、复审心得体会1. 积极主动，争做表率：在复审过程中，我始终保持积极主动的态度，主动与评审专家进行交流，提出自己的疑惑并寻求解答。

同时，我也努力成为科室内的表率，带领团队共同进步。

2. 抓住重点，展示实力：在复审中，我将重点放在了科室内部的特色工作和个人的业绩上。

通过详细的数据和案例，我成功展示了自己在项目承担、论文发表等方面的能力，并获得了评审专家的认可。

3. 注意形象，提升个人素质：作为复审的一部分，我注重自己的形象和仪态，在外表仪容上下足了功夫。

同时，我也在复审前进行了一系列的修炼和学习，提升自己的综合素质，使自己在复审过程中更加从容自信。

4. 收获交流，不断学习：复审过程中，我与评审专家进行了深入交流，解答了问题，也收到了专家的宝贵意见。

在复审后，我认真总结了这次经验，并在下一次复审中做出了积极改进。

5. 感恩团队，凝聚力量：我深深感恩所在科室的团队，他们的支持和帮助使我能够在复审过程中更好的发挥自己的能力。

同时，我也努力凝聚科室内部的力量，共同进步，促进科室的发展。

第1篇一、评审背景随着我国医疗卫生事业的不断发展，医疗机构的管理水平和医疗服务质量得到了不断提高。

为进一步规范医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益，国家卫生健康委员会对医疗机构实行等级评审制度。

三甲医院作为我国医疗机构中的佼佼者，承担着重要的医疗、教学、科研任务。

为进一步提升三甲医院的管理水平和医疗服务质量，国家卫生健康委员会组织开展了三甲复评审工作。

二、评审目的1.全面评估三甲医院的管理水平和医疗服务质量。

2.查找医院在管理、医疗、教学、科研等方面存在的问题和不足。

3.促进医院不断完善管理制度，提高医疗服务质量。

4.确保医院在新的发展形势下，更好地服务于人民群众。

三、评审内容1.医院概况（1）医院性质、等级、床位、职工人数等基本信息。

（2）医院发展历程、特色优势、医疗技术水平等。

2.医院管理（1）医院组织架构、管理制度、岗位职责等。

（2）医院人力资源管理、财务管理、设备管理、医疗质量管理等。

（3）医院信息化建设、应急预案、突发事件处理等。

3.医疗服务（1）医疗技术、医疗质量、医疗服务流程等。

（2）医疗设备、药品、卫生材料等。

（3）医院感染控制、传染病防治、医疗废物处理等。

4.医疗质量安全（1）医疗质量管理组织、制度、措施等。

（2）医疗质量评价指标、监测、分析、反馈等。

（3）医疗纠纷处理、医疗事故防范等。

5.教学与科研（1）教学体系、师资力量、教学质量等。

（2）科研条件、科研项目、科研成果等。

6.医院文化建设（1）医院文化理念、价值观、道德规范等。

（2）医院文化活动的开展、传播、推广等。

四、评审方法1.资料审核：评审组对医院提供的各类资料进行审核，包括医院管理、医疗服务、医疗质量安全、教学与科研、医院文化建设等方面。

2.现场评审：评审组深入医院现场，对医院的管理、医疗服务、医疗质量安全、教学与科研、医院文化建设等方面进行实地考察。

3.访谈：评审组与医院管理人员、医务人员、患者等访谈，了解医院的管理水平、医疗服务质量、患者满意度等。