三甲医院评审申请书

中医医院级甲等医院评审申报书一、医院简介：医院编制床位张,实际开放床位张医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2）医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。

二、人员情况全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。

其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%三、设备情况医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。

医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。

四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。

队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。

年度没有新招聘人员。

2年度比2016年度没有增长。

临床科室建设方面：医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。

符合临床科室设置要求。

其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。

10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。

四川省综合医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
医院原等级级别级等
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
说明
1、本申请表一式三份；
2、需要补充说明的问题，请填写在其它需要说明的情况栏内；
3、除另有规定外，相关数据以评审前一年的统计数据为准；
4、年出院患者中外埠患者比例是指医院所在地以外，包括外省、市、及本市其他县（市、区）的出院患者数，但不包括医院所在城区内有两个及以上区的出院患者数；
5、医院床位实际开放数以医院评审前三年“实际开放床位数”的平均值为基数；
6、除另有规定外，床位数均按实际开放数计算；。

医院三甲评级申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们XXX医院，位于XXX地区，是一所具有多年历史和优秀医疗传统的医院。

为了进一步提高我们的医疗服务水平，更好地满足广大患者的医疗需求，我们决定申请评定为三级甲等医院。

我们特此向贵部门提交医院三甲评级申请书，请您予以审批。

一、医院基本情况XXX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。

医院现有床位XX张，设有XX个临床科室、XX个医技科室和XX个职能科室。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，其中包括国家级重点学科带头人XX名，享受国务院政府特殊津贴专家XX名，博士生导师XX名，硕士生导师XX名。

二、医疗设施和技术水平医院拥有一批先进的医疗设备，包括XXXX、XXXX、XXXX等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。

医院积极开展新技术、新项目，不断提升医疗技术水平。

近年来，我们成功开展了XXXX、XXXX、XXXX等高难度手术，填补了本地区的技术空白。

三、医疗服务质量和安全医院高度重视医疗服务质量和安全，严格执行国家卫生健康行政部门制定的各项规章制度。

我们加强医疗质量和安全管理，定期进行各项指标的监测和评估，持续改进医疗流程，提高医疗服务质量和安全。

医院年平均住院患者满意度达到XX%，年平均门诊患者满意度达到XX%。

四、教学和科研能力医院是XXXX大学的临床教学基地，承担着本科生、研究生和进修生的教学任务。

医院拥有完善的教学设施和师资队伍，为学生们提供了良好的学习和实践环境。

同时，医院积极开展科研工作，近年来承担了XXXX、XXXX等国家级、省级科研项目，取得了一批重要的科研成果。

五、社会责任和公益事业医院始终秉持“仁爱、敬业、精医、创新”的院训，积极履行社会责任，参与公益事业。

医院定期组织专家团队深入基层，开展健康讲座、义诊等活动，为贫困地区群众提供医疗服务。

同时，医院还积极参与突发公共卫生事件的救援工作，为社会稳定和人民健康做出了积极贡献。

医院三甲复审申请书申请人：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX邮编：XXXXXX尊敬的XXX卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和《广东省卫生健康委关于进一步完善三级医院（综合医院、专科医院）等级评审工作的通知》，我院现向您提交三甲复审申请书，请您予以审查。

一、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、保健、预防、康复等功能为一体的综合医院。

多年来，我院始终坚持“以人为本，服务至上”的宗旨，以提高医疗服务质量为核心，不断改进医疗服务流程，提升患者满意度。

二、医院三甲复审工作概述1. 组织架构：为保证三甲复审工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长，各部门负责人为成员的三甲复审领导小组，明确了各部门的职责和任务，制定了详细的工作计划和时间表。

2. 自评自查：我院对照三级甲等医院评审标准，进行了全面的自评自查，认真分析了存在的问题和不足，并制定了相应的整改措施。

3. 整改落实：针对自评自查中发现的问题，我院进行了积极整改，加强了各项管理制度的建设，提升了医疗服务质量，确保了三甲复审工作的顺利进行。

4. 专家评审：在三甲复审过程中，专家评审组对我院进行了现场评审，对医院的管理、技术、服务等方面进行了全面评估。

评审组认为，我院已具备三级甲等医院的基本条件，但仍有部分方面需要进一步改进和完善。

三、医院三甲复审成果1. 医疗质量得到提升：通过三甲复审，我院医疗质量得到了进一步提升，各项指标均达到或超过三级甲等医院评审标准。

2. 服务水平得到改善：我院不断优化医疗服务流程，提高医疗服务效率，患者满意度持续提升。

3. 人才队伍建设得到加强：通过三甲复审，我院人才队伍建设得到加强，引进了一批高学历、高水平的医疗人才，为医院发展奠定了坚实基础。

4. 医院品牌得到提升：三甲复审的成功通过，使我院在区域内外的知名度和影响力得到提升，为医院可持续发展创造了有利条件。

XXX医院关于申请三级甲等医院复审的请示
XXX卫健委：
我院于xxx年xx月xx日，经XXX卫健委专家组现场评审通过，授予三级甲等医院。

近年来，医院严格按照国家医疗相关法律法规及三级甲等医院建设标准要求，认真履行公立医院职责，着力改善医疗服务能力，持续提升医疗质量与安全，服务全市广大人民群众。

现评审周期已满四年。

我院于xxx年xx月xx日正式启动三级甲等医院复审创建工作，成立了三甲医院复审工作领导小组及办公室，制定了复审工作实施方案，明确职责任务分工和时间节点，并成立了xx个专业督导组，建立周督导、月例会工作机制，强化责任落实。

复审工作准备期间，我院多次邀请省、市专家来院指导和培训，持续改善和提升医疗服务质量。

依据国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）》要求，我院对照《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》条款，逐项逐条开展了自查自评。

经过一年的准备和努力，经我院自评，认为达到了三级甲等医院的标准。

现提请XXX卫健委对我院三级甲等复审工作进行现场验收。

妥否，请批示。

xxx年xx月xx日（联系人：联系电话：）。

XX市三级中医医院评审
申报书
医院名称
医院等级
拟申报等级
上级主管部门
所属高等院校
二〇年月
（单位盖章）
填写说明
一、本申报书供XX市三级中医医院、中西医结合医院评审使用。

二、请各申报单位认真填写，确保内容真实，相关佐证材料内容应与
申报书保持一致。

三、打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸双面打印。

四、“总体自评报告”部分请围绕国家标准及XX市补充条款进行总结
分析，并就本医院在持续改进与中医医院综合评价过程中的成效与不足进行回顾分析。

五、“医院自我评价”部分请对照所申报等级的中医医院评审标准填
写。

首先填写《三级中医医院评审核心指标检查记录表》。

其次就第一、第二、第三部分及补充条款分别进行自评打分，对亮点、不足与整改情况等作简要、精确的总结分析。

最后对“中医重点专科”与“手术重症患者”两个个案追踪检查案例进行自查，分别作出医疗管理水平、医疗质量与保障能力的分析评估。

六、申报书纸质版一式2份，并请加盖医院公章。

一、一般情况
二、总体自评报告
三、评审核心指标自评情况
第一部分中医药服务功能
第一部分符合要求的核心指标数量：个
第二部分综合服务能力
第二部分符合要求的核心指标数量：个
四、医院整体自评情况。

编号：________________医院名称：____________执业许可证号：____________医院地址：____________邮政编码：____________XX市卫生局：尊敬的评审委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省（自治区、直辖市）卫生厅（局）关于医院评审的相关法规和要求，我单位经过认真准备，已具备接受评审的条件。

现将有关情况报告如下，敬请评审。

一、医院概况我单位是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，成立于____年，现有编制床位____张，占地面积____平方米，建筑面积____平方米。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、中医科等20多个临床科室和医技科室。

二、医院建设与发展近年来，我单位始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，不断加强医院建设，提高医疗服务水平。

1. 加强人才队伍建设。

我们高度重视人才引进和培养，通过实施人才引进计划、开展学术交流、组织业务培训等方式，不断提升医护人员的技术水平和服务能力。

2. 提升医疗技术水平。

我们积极引进国内外先进的医疗设备和技术，开展新技术、新项目，不断提高医疗质量。

3. 优化服务流程。

我们简化就诊流程，提高就诊效率，为患者提供便捷、舒适的医疗服务。

4. 加强学科建设。

我们充分发挥学科优势，推动学科交叉融合，培育一批具有影响力的学科。

三、医院评审准备情况1. 完成自我评审。

根据评审标准和要求，我们对照自身实际情况，认真开展了自我评审工作，形成了自我评审报告。

2. 填写评审材料。

我们按照评审要求，认真填写了评审申请书、评审材料等相关表格，确保材料的真实性和完整性。

3. 准备实地考察。

我们已做好迎接实地考察的各项准备工作，确保评审工作顺利进行。

四、申请评审等级根据我单位的实际情况和发展规划，我们申请评审为____级医院。

五、承诺我们承诺，所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核。

一、引言尊敬的评审委员会：随着我国医疗卫生事业的快速发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，对医院管理水平、医疗质量和服务能力的要求也越来越高。

为了进一步提升我院的医疗服务水平，增强医院的核心竞争力，我院积极响应国家卫生健康委员会的号召，决定申请参加等级医院评审。

现将我院的基本情况、评审目标、工作措施及预期成效等报告如下：二、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。

医院拥有一支技术精湛、素质优良的医护团队，现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

三、评审目标根据我国医院评审标准，结合我院实际情况，本次评审目标为：1. 达到二级甲等医院标准；2. 提升医院管理水平，实现医院管理科学化、规范化、标准化；3. 提高医疗质量，确保患者医疗安全；4. 优化服务流程，提高患者满意度；5. 加强学科建设，提升医院综合实力。

四、工作措施为确保评审目标的实现，我院将采取以下工作措施：1. 加强组织领导：成立等级医院评审工作领导小组，由院长担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人为成员，负责评审工作的统筹协调和组织实施。

2. 完善制度体系：根据评审标准，建立健全医院各项规章制度，包括医疗质量安全管理、患者服务、人力资源管理等，确保医院各项工作有章可循。

3. 提升医疗质量：加强临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量；加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平；加强医疗质量监控，确保患者医疗安全。

4. 优化服务流程：简化就诊流程，缩短患者等候时间；提高医疗服务效率，提升患者满意度；加强医患沟通，构建和谐医患关系。

5. 加强学科建设：加大投入，支持重点学科建设，提高医院核心竞争力；加强人才引进和培养，提升医务人员业务水平。

6. 推进信息化建设：完善医院信息系统，提高医疗服务效率；加强数据分析和应用，为医院管理提供科学依据。

附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)- 2 -填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。

二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。

（一）医院运营基本数据表。

分为三部分：第一部分为医院运行基本统计指标。

包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。

大部分指标是从卫生统计报表中获取。

部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。

个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。

第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。

设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。

这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。

包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。

医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路- 3 -脱落、意外伤害等共计十二项指标。

三甲医院申请书1. 申请目的本申请书旨在向相关部门提交申请，争取将我院升级为三甲医院的资格。

通过升级，我院将能够提供更高水平的医疗服务，满足广大患者的需求，并在医疗领域中发挥更大的影响力。

2. 申请理由2.1 医疗设备与技术我院拥有先进的医疗设备和技术，能够提供高精度的诊断和治疗服务。

我们不仅配备了最新的影像设备，如CT扫描机、核磁共振仪等，还引进了先进的微创手术设备和精密仪器。

这些设备的引进和应用提升了我院的诊疗水平，为患者提供了更好的治疗效果。

2.2 医疗团队我院拥有一支实力雄厚的医疗团队，包括知名专家和优秀的医护人员。

他们具有丰富的临床经验和专业知识，能够为患者提供高水平的医疗服务。

此外，我院还积极推行医疗团队合作，通过多学科的协作，为患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

2.3 学术研究与教育培训我院注重学术研究和教育培训，多次举办国际学术交流会议和培训班。

这不仅有助于医院内部知识的交流和更新，也提升了我院在学术界的影响力。

同时，我院还与多家高校合作开展医学教育项目，培养了大量的医学人才，为医疗事业的发展做出了贡献。

3. 提升计划3.1 增加医疗设备投入为了提升我院的医疗水平，我们计划增加医疗设备的投入。

首先，我们将引进更先进的影像设备，如PET-CT扫描机和高场核磁共振仪，提高诊断的准确性和精细度。

其次，我们将购置更多的微创手术设备，提高手术的安全性和效果。

此外，我们还计划更新和升级现有设备，确保其始终保持先进水平。

3.2 加强人才引进与培养为了提升我院的医疗水平，我们将加强人才引进和培养。

我们计划引进更多的知名专家和高级医师，增强我院的学术实力和医疗水平。

同时，我们将加大对医护人员的培训力度，提升他们的专业水平和服务质量。

此外，我们还将积极推行医师多学科培训，鼓励团队合作，提高诊疗效果。

3.3 推动科研与教育发展为了提高我院的学术影响力，我们将积极推动科研与教育的发展。

我们将加大科研项目的申报力度，争取更多的科研经费和项目支持。

关于申报评审三级甲等综合医院的请示背景我单位拟申报评审三级甲等综合医院，请予以组织和支持。

申报目的1.提升医疗服务水平：三级甲等综合医院是医疗服务机构中的高级别医院，申报评审成功可为我单位带来更先进的技术设备和更优质的医疗资源，进一步提高医疗服务水平。

2.满足地区医疗需求：我单位所在地区的人口快速增长，医疗需求日益增加，申报评审三级甲等综合医院能够更好地满足广大群众的医疗需求。

3.提升医院声誉：三级甲等综合医院享有较高的声誉和影响力，申报评审成功将进一步提升我单位的品牌形象和医院声誉。

申报内容1.医疗设备：通过申报评审，我们将能够引入更先进的医疗设备，以提升医疗技术水平和服务质量。

2.人才队伍：申报评审成功后，我单位将能够吸引更多的优秀医疗人才加入，进一步提高医院的综合实力和专业水平。

3.医疗服务：申报评审三级甲等综合医院后，我单位将可以提供更全面、更高水平的医疗服务，为患者提供更好的诊疗体验。

申报支持为了能够顺利申报评审成功，我单位请求以下支持：1.政策指导：请相关部门对我们的申报工作提供政策指导和相关政策依据。

2.标准要求：请提供评审要求和标准，以便我们按照规定进行准备和整改。

3.技术指导：请专家组织对我单位的设备和技术进行评估，并提供技术指导和建议。

4.资金支持：请提供申报评审所需的资金支持，以确保我们的申报工作能够顺利进行。

其他事项请相关部门尽快召开会议，讨论并确定我单位申报三级甲等综合医院的具体安排和时间计划。

为了确保申报评审工作的顺利进行，请尽快安排相关工作人员配合并提供必要的支持和协助。

请予以批复，谢谢！日期：xxxx年xx月xx日单位：申请人：。

尊敬的省卫生健康委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及省卫生健康委员会相关法规和要求，我单位——[医院名称]，本着对医疗服务质量持续改进、提升医院综合实力的宗旨，特向贵委员会提出等级医院评审申请。

一、基本信息1. 医院名称：[医院名称]2. 执业许可证号：[执业许可证号]3. 医院执业地址：[医院地址]4. 医院性质：[医院性质]5. 医院原等级：[原等级]6. 申请等级：[申请等级]7. 申请时间：[年月日]8. 联系人：[联系人]9. 联系电话：[联系电话]10. 邮政编码：[邮政编码]二、医院基本情况1. 医院规模：[医院规模，如床位总数、建筑面积等]2. 医疗设备：[医院拥有的医疗设备情况，如CT、MRI、核磁共振等]3. 医疗技术：[医院在医疗技术方面的优势，如专科特色、重点学科等]4. 医疗团队：[医院医护人员的专业背景、技术能力等]5. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的特色和优势，如人性化服务、便捷就诊等]三、医院工作情况1. 医疗质量：[医院在医疗质量方面的成绩，如医疗差错率、患者满意度等]2. 医疗安全：[医院在医疗安全方面的措施和成效，如医疗事故发生率、患者安全等]3. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的举措和成果，如优质护理、预约就诊等]4. 医疗管理：[医院在医疗管理方面的创新和成效，如信息化建设、精细化管理等]四、申请理由1. 医院成立以来，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

2. 医院拥有一支高素质的医疗团队，具备较强的医疗技术实力和丰富的临床经验。

3. 医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等方面取得了显著成绩，具备申请更高等级医院的条件。

综上所述，我单位特向贵委员会申请等级医院评审。

我们承诺，在评审过程中，将严格按照评审标准和要求，认真做好各项准备工作，积极配合评审工作，确保评审顺利进行。

敬请贵委员会予以审批。

三级中医医院
评审申请书
（2018版）
医院名称（盖章）：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医院类别：
医院现有等级：级等医院申请等级：级等申请日期：年月日
广东省中医药局
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执
业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：中医医院、中医专科医院。

６.年份数据要求1年则为评审当年，3年则为评审前3年。

7.如所列表格行数不够，可自行增加。

一、资源配置
（一）床位
1.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）
（二）人员
1.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）
1.2.2医师分布情况（临床科室按实际设置情况填报）
1.2.3特殊岗位护士分布
1.2.4管理人员明细
二、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）（一）工作负荷
（三）治疗质量
（四）医疗纠纷
三、自评情况
评分数汇总表（三级中医医院版）
(其它类别机构根据对应评审标准细则相应增减条款)。

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我所患疾病向贵委员会提出医
疗鉴定申请，希望能够得到您的审查和支持。

我于（具体时间）在（具体地点）被诊断出患有（具体疾病），经过多次治疗和观察，病情并未得到有效控制和改善。

因此，我怀
疑医疗机构和医生在治疗过程中可能存在失误或疏忽，导致了我的
病情恶化或未能得到有效治疗。

为了澄清事实，保护自身权益，我特向贵委员会提出医疗鉴定
申请，希望能够对我所接受的治疗过程进行全面、客观的审查和评估，以确定是否存在医疗事故或医疗过失，并据此作出相应的处理
和赔偿。

在此，我诚挚地希望贵委员会能够审慎对待我的申请，公正、
客观地进行医疗鉴定，还我一个清白，也为我今后的治疗和康复提
供必要的支持和保障。

特此申请。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

编号：医院评审申请书(二级医院)医院名称:医院地址:联系电话:邮编:连云港市卫生局1、填表说明:2、本申请书由申请评审的医院填写。

3、申请书内的表格如填不下, 可按格式制表另附。

4、申请书中凡属年统计资料, 如无特别说明以前1年统计数据为准。

5、凡表中注有：有、无、是、否等, 请在所选目标上打钩。

6、人员编制以当年实际人员编制数为准。

7、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。

所填统计数字、资料, 请各单位保留原始资料, 以备审查。

医院评审申请书医院名称（签章）___________ 隶属关系_______________医院地址___________________ 邮编___________________医院机构代码_______________ 执业许可证号___________医院类别___________________ 医院性质_______________医院原等级_________________ 初评时间_______________复核评价时间_______________ 拟申报等次_____________医院电话__________传真___________ E-mail_____________董事长_______电话___________院长_______电话_________按照江苏省及连云港市医院评价标准与细则, 我院经过认真准备与自我评估, 目前条件成熟, 所提供的各类资料真实可靠, 绝无虚假！并可提供实地复查与考核, 特申请进行医院等次评审。

院长（签名）: 申报日期:联系人: 电话:市评审委员会办公室意见：1、同意受理, 2、不同意受理。

不同意受理的原因：1、资料不全, 2、无自评报告或自评不合格, 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到, 4、新建或改组后未到3年, 5、材料不真实, 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

尊敬的医院评审委员会：您好！我是我国某知名三甲医院的医生，现就一例典型病例向您提交病例申请书，恳请贵委员会予以评审和关注。

以下是我对病例的详细描述和申请理由。

一、病例概述患者，男性，45岁，因“反复发作性胸痛2个月，加重1周”入院。

患者2个月前无明显诱因出现胸痛，呈持续性，位于胸骨后，放射至左肩及左上肢，伴大汗淋漓，时有恶心、呕吐。

曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近期胸痛症状加重，持续时间更长，故前来我院就诊。

二、病例特点1. 典型症状：患者胸痛症状明显，呈持续性，放射至左肩及左上肢，伴大汗淋漓，符合冠心病胸痛的特点。

2. 慢性病史：患者有反复发作性胸痛病史，提示患者可能存在慢性冠脉疾病。

3. 辅助检查：患者心电图、心肌酶、血脂等检查结果基本正常，但冠状动脉CTA检查提示冠状动脉狭窄，符合冠心病诊断。

4. 治疗经过：患者入院后，我科医生对其进行了详细的病史询问、体格检查及辅助检查，初步诊断为冠心病。

给予患者抗血小板、抗凝、稳定斑块等治疗，患者症状明显改善。

三、申请理由1. 典型病例：本病例具有典型的冠心病症状、病史及辅助检查结果，具有较高的临床价值。

2. 治疗效果显著：患者在我科治疗后，症状明显改善，提示治疗方案有效。

3. 提高临床诊疗水平：通过对本病例的深入分析，有助于提高我院医生对冠心病的诊疗水平。

4. 促进学术交流：本病例具有一定的学术价值，有助于推动我国冠心病诊疗领域的学术交流。

综上所述，特此提交病例申请书，恳请贵委员会予以评审和关注。

如有需要，我科愿意提供进一步的临床资料和病例讨论。

感谢贵委员会在百忙之中审阅此申请书。

此致敬礼！申请人：某知名三甲医院医生联系电话：138xxxx5678申请日期：2022年2月24日。

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