受试者知情同意书

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

受试者知情同意书尊敬的受试者：感谢您参与我们的研究项目。

为了确保您的权益和研究的合法性，我们特制定此知情同意书，向您详细说明本次研究的相关信息。

请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署。

一、研究简介本次研究旨在探讨[研究目的简述]，通过[研究方法描述]的方式进行研究。

本研究将对[研究涉及的领域或病种]进行深入探讨，以期为[相关领域或病种]的防治提供科学依据。

二、受试者权益您有权自主决定是否参与本研究，有权随时退出研究且不会受到任何不利影响。

您将获得与本研究相关的必要检查、治疗及必要的医疗保健服务。

您有权要求了解研究的相关信息，并要求对研究中发现的数据和资料保密。

三、研究风险与不适本次研究可能存在以下风险和不适：[列举可能的风险与不适，如手术、药物治疗、检查等可能导致的不适或并发症]。

[研究过程中可能出现的研究中断、数据丢失等情况，可能导致无法得出预期结论或结果]。

[其他潜在的风险与不适]。

四、预期的获益和补偿虽然本次研究存在一定的风险和不适，但您将有机会获得以下预期的获益和补偿：[列举预期的获益，如疾病的早期发现、新的治疗方法等]。

您将获得与本研究相关的必要检查、治疗及必要的医疗保健服务。

[其他相关的补偿或利益]。

五、隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息和研究中获取的数据进行保密，仅用于本次研究目的，不会用于其他用途。

未经您同意，不会泄露给第三方。

六、知情同意内容确认我（或我代表）充分了解并同意上述告知内容，愿意参与本项研究，并已详细阅读本知情同意书，清楚了解研究中可能存在的风险和不适，愿意承担可能的后果。

同时，我保证在研究过程中遵守研究要求，配合研究者完成研究任务。

七、知情同意签署本人签名：__________ 日期：__________。

受试者知情书模板尊敬的受试者先生/女士：欢迎您参与本次研究项目。

在您参与之前，请您仔细阅读下述信息，并确认您已经理解本研究项目的目的、过程、风险和利益，以及您的权利。

【研究项目信息】该研究项目的标题为：（研究项目标题）项目主要目的为：（详细描述研究项目的目的和重要性）【研究过程】在本研究中，您将需要参与以下过程：（列出研究过程，如实验、问卷调查等）【风险与利益】参与本研究可能存在的风险包括：（列出可能的风险，如身体不适、个人信息泄露等）而获得的可能利益包括：（列出可能的利益，如扩大知识、为科学进步做出贡献等）【保密与隐私】我们将尽最大努力保护您的个人信息和隐私，仅将数据用于研究目的，并不会泄露给任何未经授权的第三方。

【自愿参与】参与本研究是完全自愿的，您有权在任何时候中断参与，恕不承担任何不利后果。

您不参与对您的医疗和/或法律权益产生任何影响。

【赔偿与保险】在参与本研究期间，如因项目原因导致身体受伤或损失财产，我们将不负任何赔偿责任。

我们强烈建议您在参与研究前购买适当的保险。

【参与者权利】作为受试者，您有权：知情同意、自愿参与、自由退出、保护个人隐私、得到研究结果的通知和咨询、提出意见和疑问，以及享有尊重和不受歧视的权利。

【联系方式】如果您对本研究项目的任何方面有疑问或需要进一步了解，请随时联系以下负责人：（研究项目负责人及其联系方式）【同意参与】我已经仔细阅读并理解了以上信息，并充分了解参与该研究项目所涉及的风险和利益。

我明确表示，我是在自愿的情况下参与该项目，并愿意遵守研究人员的指示和协议。

受试者姓名：_________________________受试者签名：_________________________日期：_________________________请您仔细考虑，并在确认充分理解之后签署此知情同意书。

感谢您的参与！研究人员姓名：_________________________研究人员签名：_________________________日期：_________________________。

受试者知情同意书（参考）（版本号：#######）尊敬的受试者：我们诚邀您参加#########的临床研究工作。

该项研究是按照我国GCP与赫尔辛基宣言的原则实行的。

本项临床研究方案已经得到广东药科大学附属第一医院医学伦理委员会的书面批准。

一、研究目的二、研究方案三、参与本研究有哪些风险和可能的不适四、除了参与本研究外，还有什么选择？五、参与本研究有哪些可能的益处？六、参与本研究是自愿的吗？七、参与本研究时，我将付出哪些？八、参与本研究会有报酬吗？九、若我参与本研究，将如何保护我的隐私？您所有的检查结果及隐私均受到保护。

在所有研究相关的文件中将完全使用代码识别您的身份。

仅研究团队及申办方、伦理委员会及国内外监管机构可查阅代码健康信息及其他研究资料，除此之外，您的个人信息和相关资料将不会泄露给任何其他人员。

研究结果可能会在相关的科研杂志上发表，但您的姓名不会出现在任何研究报告和公开出版物中。

九、退出试验的权利和程序您参加试验是自愿的，您拥有在研究的任何阶段自由退出研究并且不会遭到歧视和报复，医疗待遇和权益不受影响的权利。

如果您在任何时候因任何原因退出研究，请与您的医生联系，并完成最后一次就诊时所要求的信息记录和检查项目，以便研究者把握您退出研究时的身体和健康状况。

请您在签署知情同意前尽可能仔细阅读知情告知信息。

关于本研究及其告知信息的任何疑问您都有权向谈话医师提出，要求予以解答。

您应以足够的时间充分而仔细地考虑，并可以与家属、朋友一起讨论，帮助您作出是否参与试验的决定。

知情同意签署页我已确认了解此项目的情况，知晓参加本研究可能产生的风险和受益。

我的所有疑问已获得医生充分完整的解释。

我自愿参加此项研究，并愿意按研究方案要求配合治疗和检查。

我知道我有权随时退出本研究，而不会受到歧视和报复，医疗待遇和权益不会受到影响。

我同意研究者、伦理委员会、药监部门查阅我的研究资料。

受试者签名：或家属签名：与患者关系：联系电话：日期：年月日医生声明我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。

受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。

在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。

1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。

2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。

-无过去或现在的严重健康问题。

-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。

3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。

-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。

-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。

4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。

-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。

5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。

-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。

-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。

6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。

在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。

-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。

7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。

您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。

-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。

8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。

《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：1、任务来源：包括基金名称，批准文号（限批准课题）2、研究背景和目的：简要说明研究背景和要达到的最终目标。

3、研究方案简介：简要说明本研究的立题依据、研究主要内容、方法。

4、受试者的责任和义务：重点阐明受试者在研究过程中，所要承担的责任和义务。

5、受试者的纳入和排除标准：简要说明受试者的纳入条件和排除标准。

6、受试者的安全如何保证：是否有专人负责受试者的安全、说明本研究进行的场所、在研究过程中，对受试者的监护程序和方法。

如：《我了解本研究在四川大学华西第二医院内进行，有监护医生参与，对于此次试验的临床监护，药品临床研究机构作了充分准备，准备了相关抢救药品，氧气袋、监测仪器等。

》7、受试者可能遭受到的风险：简要说明在本研究过程中，受试者可能会遭受到的风险，以及风险程度，是否对受试者的健康或生命有威胁或潜在的威胁。

如果有风险，说明进行规避或救治的措施。

8、受试者的获益或补偿：说明受试者在本研究中将获得什么益处。

或一旦由于研究直接引起的伤害，是否能够获得及时的救治，发生的费用由谁承担。

造成的伤害如何赔偿。

9、受试者的权益：受试者可以随时退出此项研究，不会受到歧视和报复，并不影响医疗待遇和权益。

10、保密措施：如：此项研究的记录将严格保密，不会公开泄露受试者的姓名。

研究单位和项目批准机构可能会查阅该研究的所有资料。

受试者有权在试验期间，随时了解与自己有关的信息资料。

本研究的结果形成的论文,研究单位可以进行成果鉴定和在公开出版的期刊上发表在研究过程中，如果有任何疑问或不理解的事情，受试者可向负责研究的医师要求解释任何需要解释的情况。

受试者声明：我已与本项试验的研究者详细讨论并了解过本项研究的目的、过程、方法、风险和受益、保密性.并仔细阅读以上有关说明后，经过充分时间的考虑，我自愿成为此项研究的受试者，同研究者全面合作，积极配合研究人员进行本项研究，我确认已将我过去和现在的患病情况和治疗情况告知了研究者。

《*****》研究
受试者知情同意书
尊敬的受试者：
您将参加一项科研实验。

本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参与此次实验。

请您仔细阅读，如有疑问倾向负责该实验的研究者提出。

您参与的本项实验是自愿的。

本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

实验目的：分析稳态视觉诱发脑电的生成机制。

实验对象：右利手，视力正常或矫正后正常，无癫痫病史。

实验过程：如果您同意参与这项实验，我们将对您的前额正中发髻处、眉心、枕骨粗隆上方这三处位置用磨砂膏去角质后用酒精清洗再用导电膏耦合电极。

在实验过程中您需要静坐在脑电屏蔽室中，下巴依托于实验专用托架，保持头部稳定，双眼注视屏幕中央注视点，在此过程中我们将从您的头皮电极位置处记录视觉诱发脑电信号。

此实验时长2个小时。

风险与不适：采集数据所用的电极均已消毒，且导电膏对皮肤无副作用。

数据采集过程中，视觉刺激对眼睛无影响。

如有不适受试者可随时提出终止实验。

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究相关的问题，或者您在实验过程中发生了任何不适与损伤，或与关于本研究参加者权益方面的问题您可以通过******（受试者电话）与**（实验员）联系。

受试者声明：
我已阅读了本知情同意书，且已与本实验的研究者详细讨论并了解本项的目的、对象、过程、风险。

并仔细阅读以上有关说明后，经过充分时间的考虑，我自愿成为此项研究的受试者，积极配合研究人员进行本项实验。

受试者签名：
联系电话：日期：
研究者签名：
联系电话：日期：。

受试者知情同意书尊敬的患者：您将被邀请参加一项中药治疗乳腺增生病的临床研究，该研究已经通过临床伦理委员会的一致通过。

请您看完以下信息介绍后自愿决定是否参加本次研究。

您将受益参加本次研究，您可以得到3个疗程舒肝颗粒的免费治疗。

每疗程20天。

舒肝颗粒的处方是来自宋代《太平惠民和剂局方》中的逍遥散加味而成，故从处方本身来说是不可多得的治疗舒肝解郁，调经止痛的良方，该药的处方列出如下：当归、柴胡、香附（炙）、白术、茯苓、白芍、牡丹皮、栀子、薄荷、甘草。

参加本次研究，您还将免费接受身体状况的评估，包括相关体格检查、血尿便常规、心电图、肝肾功能、乳腺彩超等。

您的责任作为这项研究的受试者，您有一些相应的责任：①请您告知我们您目前正在服用和在试验期间将要服用的任何其他药物，包括非处方药、中草药，尽量避免外源性雌激素摄入，包括蜂王浆、避孕药，和美容丰胸的任何产品，尽量避免使用可乐、咖啡。

②请您按时到医院进行随访，接受检查，按医嘱接受治疗。

③请您向医生报告在试验过程中您身体的任何改变。

您的安全保障①试验用药已上市多年，为临床常见中医药。

②您有权在任何时间询问问题，并且您有权决定随时退出本研究。

③如果您不同意参加这项试验，或无论何种原因退出本研究，都不会影响您的医疗服务。

④参加本研究，您的个人隐私将得到严格保密。

除非国家药监部门授权，别人无权查看您的保密材料。

知情同意书签字我确认已向患者解释了本研究的详细情况，包括可能的获益和风险。

医生签名：联系电话：日期：年月日患者承诺：我已详细阅读或我的医生已经向我宣读了以上知情同意书告知的内容，并且我的医生已给我做了有关本研究的完整的解释，我确认已了解了本研究的全过程和要求，所有的疑问都已得到圆满的解答。

我已有充足的时间考虑，我同意自愿参加本研究，并愿意与研究者、申办者友好协商解决任何问题。

患者签名：联系电话：日期：年月日1。

受试者知情同意书（仅供参考）（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。

第二次及第三次访视安排在第一次访视后的4个星期及8个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。

在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。

在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。

（3）试验期限及进度本试验将于2014年1月至2° 年月间进行，预估将有位病人参与。

_________________ __________________________（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。

（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。

（「）参与试齡费川说明. ---------------------------------------------------------------------------- 您参与本试验将不需额外支付任何费用。

（四）参与试验可能获得之效益: ----------------------------------------------------------------------- 医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。

（五）可能产生之副作册及危险: ----------------------------------------------------------------------- 研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。

处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。

f六前其2艺可自总之疔彳去及其说明：无（七）您白勺权利和责任:Hit?心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你, 会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你禱剜T爲舟薜毆获乎、须懂得一些人情事理，才能不断成长。

知情同意书范本尊敬的受试者：在您参与本研究项目之前，我们需要您完全了解并同意以下的内容。

请仔细阅读以下说明，如果您接受并同意参与此项研究，请在下方签署您的姓名。

一、研究目的和背景本研究旨在调查xxx的影响因素和解决方案，为此我们需要收集相关的数据和信息。

通过您的参与，我们将能够获得科学可靠的研究结果，进一步推动相关领域的发展。

二、研究过程和程序1. 研究内容：本研究将对xxx进行综合调查，并对相关数据进行统计和分析。

我们将采用问卷调查、实验观察等方法收集数据，并可能与您进行个别或群体的面谈。

2. 参与要求：我们邀请您作为研究的受试者参与本项目，您的参与是完全自愿的。

您可以自由选择是否参与本次研究，并且随时可以退出，不会受到任何不利影响。

3. 风险与利益：在研究过程中，可能会有一些潜在的风险，例如信息泄露、个人隐私暴露等。

我们将采取一切必要的措施来确保您的信息安全，并保护您的隐私不受侵犯。

另外，此项研究可能为相关领域的进一步发展提供有益的数据和信息。

4. 保密与匿名性：在研究过程中，我们将确保您的个人信息不会被披露给任何未经授权的人员。

在研究报道或论文中，我们将以匿名的方式处理您的数据和信息，不会揭示您的个人身份。

三、知情同意的签署我已经阅读并理解了以上内容，对研究的过程、目的和可能的风险有了充分的了解，并自愿参与此项研究。

我知晓自己在研究中的权利，包括随时退出、保密与匿名性等。

对于本研究的真实性和透明度，我感到放心。

签署日期：（年/月/日）签署人姓名：（请在此处填写您的姓名）尊敬的受试者，感谢您的参与与支持！您的支持将对我们的研究产生积极的影响，我们将全力以赴保护您的权益和个人信息的安全。

如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

研究组组长：XXX联系方式：XXX注：请在下方签署您的姓名，并将本知情同意书交由相关工作人员。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本文档仅为知情同意书范本，仅供参考使用。