受试者知情同意书参考

受试者知情同意书尊敬的受试者：感谢您参与我们的研究项目。

为了确保您的权益和研究的合法性，我们特制定此知情同意书，向您详细说明本次研究的相关信息。

请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署。

一、研究简介本次研究旨在探讨[研究目的简述]，通过[研究方法描述]的方式进行研究。

本研究将对[研究涉及的领域或病种]进行深入探讨，以期为[相关领域或病种]的防治提供科学依据。

二、受试者权益您有权自主决定是否参与本研究，有权随时退出研究且不会受到任何不利影响。

您将获得与本研究相关的必要检查、治疗及必要的医疗保健服务。

您有权要求了解研究的相关信息，并要求对研究中发现的数据和资料保密。

三、研究风险与不适本次研究可能存在以下风险和不适：[列举可能的风险与不适，如手术、药物治疗、检查等可能导致的不适或并发症]。

[研究过程中可能出现的研究中断、数据丢失等情况，可能导致无法得出预期结论或结果]。

[其他潜在的风险与不适]。

四、预期的获益和补偿虽然本次研究存在一定的风险和不适，但您将有机会获得以下预期的获益和补偿：[列举预期的获益，如疾病的早期发现、新的治疗方法等]。

您将获得与本研究相关的必要检查、治疗及必要的医疗保健服务。

[其他相关的补偿或利益]。

五、隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息和研究中获取的数据进行保密，仅用于本次研究目的，不会用于其他用途。

未经您同意，不会泄露给第三方。

六、知情同意内容确认我（或我代表）充分了解并同意上述告知内容，愿意参与本项研究，并已详细阅读本知情同意书，清楚了解研究中可能存在的风险和不适，愿意承担可能的后果。

同时，我保证在研究过程中遵守研究要求，配合研究者完成研究任务。

七、知情同意签署本人签名：__________ 日期：__________。

受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。

在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。

1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。

2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。

-无过去或现在的严重健康问题。

-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。

3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。

-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。

-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。

4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。

-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。

5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。

-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。

-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。

6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。

在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。

-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。

7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。

您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。

-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。

8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。

临床研究知情同意书•知情告知页尊敬的女士/先生：您将被邀请参加一项“”新药临床研究。

该项研究用于评价病（证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。

在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。

一、研究项目的介绍1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期；2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作；3、阐明研究的目的；4、描述试验的过程；5、声明研究中受试者将参与的时间和期限；6、随访的次数和过程；7、入选标准/排除标准；8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。

二、简述研究单位及人员资力三、说明参与本研究可能带来的益处1、研究对社会群体的益处；2、研究对受试者本人的益处。

四、研究给受试者可能带来的不适和风险1、使用试验用药物或器械带来的不适；2、参加试验本身可能的风险。

五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法七、研究的保密性一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。

研究者、申办方委派的监查员、伦理委员会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料。

您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。

八、阐明受试者的权利您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。

如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。

出现下列情况时，您的医生可以未经您同意而终止本研究：A 出于对您治疗的考虑B 您作为受试者未能遵循研究的有关规定，未按医生指导按时用药或未按时进行各项检查C 研究终止九、说明因受试产品的原因造成受试者损害的处理措施研究者或申办者应当给与受试者相应的补偿或赔偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的补偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。

《*****》研究
受试者知情同意书
尊敬的受试者：
您将参加一项科研实验。

本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参与此次实验。

请您仔细阅读，如有疑问倾向负责该实验的研究者提出。

您参与的本项实验是自愿的。

本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

实验目的：分析稳态视觉诱发脑电的生成机制。

实验对象：右利手，视力正常或矫正后正常，无癫痫病史。

实验过程：如果您同意参与这项实验，我们将对您的前额正中发髻处、眉心、枕骨粗隆上方这三处位置用磨砂膏去角质后用酒精清洗再用导电膏耦合电极。

在实验过程中您需要静坐在脑电屏蔽室中，下巴依托于实验专用托架，保持头部稳定，双眼注视屏幕中央注视点，在此过程中我们将从您的头皮电极位置处记录视觉诱发脑电信号。

此实验时长2个小时。

风险与不适：采集数据所用的电极均已消毒，且导电膏对皮肤无副作用。

数据采集过程中，视觉刺激对眼睛无影响。

如有不适受试者可随时提出终止实验。

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究相关的问题，或者您在实验过程中发生了任何不适与损伤，或与关于本研究参加者权益方面的问题您可以通过******（受试者电话）与**（实验员）联系。

受试者声明：
我已阅读了本知情同意书，且已与本实验的研究者详细讨论并了解本项的目的、对象、过程、风险。

并仔细阅读以上有关说明后，经过充分时间的考虑，我自愿成为此项研究的受试者，积极配合研究人员进行本项实验。

受试者签名：
联系电话：日期：
研究者签名：
联系电话：日期：。

受试者知情同意书尊敬的患者：您将被邀请参加一项中药治疗乳腺增生病的临床研究，该研究已经通过临床伦理委员会的一致通过。

请您看完以下信息介绍后自愿决定是否参加本次研究。

您将受益参加本次研究，您可以得到3个疗程舒肝颗粒的免费治疗。

每疗程20天。

舒肝颗粒的处方是来自宋代《太平惠民和剂局方》中的逍遥散加味而成，故从处方本身来说是不可多得的治疗舒肝解郁，调经止痛的良方，该药的处方列出如下：当归、柴胡、香附（炙）、白术、茯苓、白芍、牡丹皮、栀子、薄荷、甘草。

参加本次研究，您还将免费接受身体状况的评估，包括相关体格检查、血尿便常规、心电图、肝肾功能、乳腺彩超等。

您的责任作为这项研究的受试者，您有一些相应的责任：①请您告知我们您目前正在服用和在试验期间将要服用的任何其他药物，包括非处方药、中草药，尽量避免外源性雌激素摄入，包括蜂王浆、避孕药，和美容丰胸的任何产品，尽量避免使用可乐、咖啡。

②请您按时到医院进行随访，接受检查，按医嘱接受治疗。

③请您向医生报告在试验过程中您身体的任何改变。

您的安全保障①试验用药已上市多年，为临床常见中医药。

②您有权在任何时间询问问题，并且您有权决定随时退出本研究。

③如果您不同意参加这项试验，或无论何种原因退出本研究，都不会影响您的医疗服务。

④参加本研究，您的个人隐私将得到严格保密。

除非国家药监部门授权，别人无权查看您的保密材料。

知情同意书签字我确认已向患者解释了本研究的详细情况，包括可能的获益和风险。

医生签名：联系电话：日期：年月日患者承诺：我已详细阅读或我的医生已经向我宣读了以上知情同意书告知的内容，并且我的医生已给我做了有关本研究的完整的解释，我确认已了解了本研究的全过程和要求，所有的疑问都已得到圆满的解答。

我已有充足的时间考虑，我同意自愿参加本研究，并愿意与研究者、申办者友好协商解决任何问题。

患者签名：联系电话：日期：年月日1。

研究受试者书面知情同意书研究受试者书面知情同意书研究方案名称研究方案名称：：促胃动力药提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心促胃动力药提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、、前瞻性瞻性、、随机对照临床研究随机对照临床研究受试者姓名缩写受试者姓名缩写：：研究背景和目的研究背景和目的邀请您参加本临床研究是因为您需要进行鼻饲喂养，但这类患者经胃喂养返流、误吸风险较高，甚至导致呼吸机相关肺炎，从而可能出现营养不良加重、病情加重、住院时间延长、住院费用增加，严重者可出现死亡。

有研究发现放置螺旋型鼻肠管幽门后喂养可以减少这些并发症，但成功率还不高。

现在，我们进行一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究，观察促胃动力药能否提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率。

是否必须参加是否必须参加？？是否参加本研究完全取决于您。

如您决定参加，您需签署此书面知情同意书。

即使您决定参加本研究，您仍可在任何时候无理由自由退出研究，您不会因此而受到任何打击、报复、歧视；医疗待遇和权益不会受到影响，不会影响您以后的治疗。

同样，如进行本研究的医师（研究医师）认为继续本研究不符合您的最大利益，他也可决定让您中止研究。

如您不愿意参加本研究，您也可使用其它方案治疗，如放置鼻胃管或在内镜/X 线辅助下放置鼻肠管等。

如您选择不参加本研究，研究医师将介绍其它治疗方案。

研究概述研究概述您进入ICU 后如需胃肠内营养支持，如您适合入选，您将被随机分入甲氧氯普胺组、多潘立酮组和对照组，然后被放置螺旋型鼻肠管，相应地接受甲氧氯普胺、多潘立酮或不给予以上药物。

您接受上述不同治疗措施的机会是均等的。

我们会密切观察您的鼻肠管移行情况直至研究结束。

24小时后将进行床边X 线腹部摄片来确定鼻肠管管端的位置。

参加研究可能的副反应参加研究可能的副反应、、风险和不适风险和不适放置喂养管一般只会引起轻微不适，而无明显副作用。

但这些管道有可能出现脱出、易位、管漏或堵塞等情况，此外，也可能导致局部出血、糜烂、感染等情况。

受试者知情同意书（仅供参考）（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。

第二次及第三次访视安排在第一次访视后的4个星期及8个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。

在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。

在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。

（3）试验期限及进度本试验将于2014年1月至2° 年月间进行，预估将有位病人参与。

_________________ __________________________（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。

（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。

（「）参与试齡费川说明. ---------------------------------------------------------------------------- 您参与本试验将不需额外支付任何费用。

（四）参与试验可能获得之效益: ----------------------------------------------------------------------- 医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。

（五）可能产生之副作册及危险: ----------------------------------------------------------------------- 研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。

处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。

f六前其2艺可自总之疔彳去及其说明：无（七）您白勺权利和责任:Hit?心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你, 会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你禱剜T爲舟薜毆获乎、须懂得一些人情事理，才能不断成长。

知情同意书范本尊敬的受试者：在您参与本研究项目之前，我们需要您完全了解并同意以下的内容。

请仔细阅读以下说明，如果您接受并同意参与此项研究，请在下方签署您的姓名。

一、研究目的和背景本研究旨在调查xxx的影响因素和解决方案，为此我们需要收集相关的数据和信息。

通过您的参与，我们将能够获得科学可靠的研究结果，进一步推动相关领域的发展。

二、研究过程和程序1. 研究内容：本研究将对xxx进行综合调查，并对相关数据进行统计和分析。

我们将采用问卷调查、实验观察等方法收集数据，并可能与您进行个别或群体的面谈。

2. 参与要求：我们邀请您作为研究的受试者参与本项目，您的参与是完全自愿的。

您可以自由选择是否参与本次研究，并且随时可以退出，不会受到任何不利影响。

3. 风险与利益：在研究过程中，可能会有一些潜在的风险，例如信息泄露、个人隐私暴露等。

我们将采取一切必要的措施来确保您的信息安全，并保护您的隐私不受侵犯。

另外，此项研究可能为相关领域的进一步发展提供有益的数据和信息。

4. 保密与匿名性：在研究过程中，我们将确保您的个人信息不会被披露给任何未经授权的人员。

在研究报道或论文中，我们将以匿名的方式处理您的数据和信息，不会揭示您的个人身份。

三、知情同意的签署我已经阅读并理解了以上内容，对研究的过程、目的和可能的风险有了充分的了解，并自愿参与此项研究。

我知晓自己在研究中的权利，包括随时退出、保密与匿名性等。

对于本研究的真实性和透明度，我感到放心。

签署日期：（年/月/日）签署人姓名：（请在此处填写您的姓名）尊敬的受试者，感谢您的参与与支持！您的支持将对我们的研究产生积极的影响，我们将全力以赴保护您的权益和个人信息的安全。

如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

研究组组长：XXX联系方式：XXX注：请在下方签署您的姓名，并将本知情同意书交由相关工作人员。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本文档仅为知情同意书范本，仅供参考使用。

知情同意书版本号：版本日期:项目名称：研究者：您已经被邀请参加一项名为*********研究。

您的参加是完全自愿的。

此项研究是由*********申办。

在您做出参与本研究的知情决定之前，您应该了解本研究可能的风险和获益。

这个过程称为知情同意。

上海市公共卫生临床中心伦理委员会已经批准该同意书中的信息，并且批准研究医生进行该研究。

这份文件向您阐述了研究目的，步骤，给您带来的益处，您要承担的风险、不适，同时您有权利在任何时候退出研究；该同意书可能包含您不理解的文字，请让研究医生或研究工作人员为您解释您不能清楚理解的任何文字或信息。

在做出决定前，您可以将一份未签字的同意书带回家考虑或与家人、朋友或任何您选择的人进行讨论。

如果您决定参与本研究，将要求您阅读并签署该同意书，以便确认您已经知悉了参与本研究需了解的内容，并且同意参加。

您将获得一份已签署的同意书。

研究目的研究背景研究程序风险所有研究可能会带来一些副作用。

您可能在研究过程中出现某些反应，也有可能没有任何反应。

1.2.3.获益本研究中获得的信息将有益于医学科学的发展，因此对于将来发生相同疾病的其他患者会有帮助。

保密如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。

研究中会用编号来标识您的研究信息和实验室检查标本。

以可识别患者身份的形式获取您的个人健康信息的人仅包括研究医生、在中心帮助研究医生实施研究的人员、支持研究或负责检查研究是否适当实施的申办方代表、伦理委员会和法律要求的监管机构。

退出/自愿参与参与本研究是自愿的。

您可以在任何时间停止参与本研究。

如果您决定不参与本研究或退出本研究，您的医疗护理的质量或有权利获得的任何益处不会受到影响，不会对您进行任何惩罚。

您的研究医生也可能会终止您参与本研究，如果他/她认为这符合您的最大利益或如果您不能遵循本研究的要求如在研究过程中发现问题或需要咨询有关问题时，可与研究者及我中心伦理委员会联系。

研究者：联系人及电话：伦理委员会：沈洁021-379903333-8349同意我已经阅读并理解了该同意书，而且相关内容也已得到了解释。

受试者知情同意书（仅供参考）试验项目名称：研究单位：山东大学齐鲁医院电话：试验主持人：职称：协同主持人：职称：紧急联系人：紧急联系电话：自愿受试者姓名：性别：通讯地址：电话：病历号：年龄：( 一) 试验目的：我们敬邀您参加一项中国有位病人参加的医学研究计划。

本计划是根据前期研究基础上，深入探讨。

研究的实施将有助于进一步揭示，为提供新的。

我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。

( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。

（1）受试者标准及数目受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验1）2）3）4）5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书若有下列任何情况者，不能参加本试验：1）2）（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。

第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。

在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。

在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。

（3）试验期限及进度本试验将于2014 年1 月至20年月间进行，预估将有位病人参与。

（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。

（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。

( 三) 参与试验费用说明：您参与本试验将不需额外支付任何费用。

(四)参与试验可能获得之效益：医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。

(五)可能产生之副作用及危险：研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。

处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。