手术讲解模板：胸膜外胸廓成形术

手术资料：胸膜外胸廓成形术
术前准备：
数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、 动脉血氧饱和饱和度等。准备作一侧全肺 切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。 对于有高血压者，应控制至理想水平。有 心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上， 并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术 治疗。
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概述：
胸膜外胸廓成形术是多年来最常用的手术 方法，一般分两期完成，第一期切除第 1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或 者第5～8肋。分期手术的间隔为2～3周。 肺及胸膜纤维化显著，或慢性病例，估计 术后胸壁反常呼吸运动不重，患者一般体 质较好者，也可一期完成全部手术。
术前准备：
3.选择有效的抗结核药物和抗生素 长期 使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核 菌耐药试验。有耐药发生时，术前还应加 用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以 确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及 支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发 感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并 设法使痰量减少。
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注意事项：
样，即可显露锁骨下动、静脉，用线带 环绕上、下段血管，拉紧线带暂时止血后， 予以修复。如果裂伤很大，可将血管分离 后予以切断再吻合，或作自体血管移植。 只有在病人情况不能继续等待时，才作 锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%病人在 结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。
手术步骤：
标准后外侧剖胸切口，切口上端需平或稍 过肩胛冈，切口下端绕过肩胛下角，向前 达腋中线（图5.4.6.2.1-1）。依次切开 胸背部肌层如斜方肌、背阔肌、菱形肌， 将肩胛骨提起，切断剥离前锯肌，用肩胛 骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部 肋骨（图5.4.6.2.1-2）。
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术前准备：
2.心肺功能检查 术前肺功能的评估很重 要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在 1500ml以下，最大通气量40L/min以下， 时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在 86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考 虑切除的范围。有时，须结合临床具体情 况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼 梯的层
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手术步骤：
在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓 慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、 静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨 上面时，宜先剥离前斜角肌结节之两侧部 分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋 骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神 经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯 剪断第1肋骨，向下牵拉已剪
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概述：
缓慢，毒素吸收减少，避免了肺内淋巴、 血行的结核播散，同时局部分泌物的减少， 也降低了支气管内播散的机会，另外胸廓 下陷使肺得到最大的纤维收缩，减轻了膈 肌、纵隔的牵引，使空洞易于闭合。
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概述：
胸廓成形术一般分两期进行，自上而下， 每期切除3～4根肋骨，这样可以避免肺活 量骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。 近20多年来，由于麻醉方法的改进及手术 技术的提高，尤其是有效抗结核药物的应 用，使肺切除术更为安全，因此采用胸廓 成形术者明显减少，但对于不能做肺切除 术的患者仍有可能施行这种手术。
术前准备：
4.注意其他脏器疾病的治疗 判断肝肾功 能不全及损害的程度，对手术成败影响很 大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有 肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖 尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正 常，以免术后发生并发症。
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手术步骤： 1.切口
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术后处理： 3.如术中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血 气胸时，应反复胸腔穿刺，抽尽积液。
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术后处理：
4.由于反常呼吸，咯痰无效，以致支气管 内分泌物堵塞，可引起肺不张。应积极鼓 励咳嗽，并作蒸吸入，导管吸痰；必要时 作支气管镜吸痰。
手术资料：胸膜外胸廓成形术制作用， 可造成脊柱侧弯（凸面向术侧）。应鼓励 病人向术侧卧，并在术侧腋下垫一小枕， 起床活动时注意姿势，头部放正，不 要偏向健侧，多作呼吸运动，以纠正畸形。
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手术禁忌： 4.青少年患者选择此手术应慎重，因可引 起严重胸廓畸形。
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术前准备：
1.患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜 检查，进一步了解病变的详细情况，（病 变的范围、内部结构、与邻近组织和血管 的关系以及支气管腔内的变化等），以便 决定手术方法和切除的范围。
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手术步骤：
要广泛的萎陷，则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时，注意 先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开，用拉勾牵向中线，再用直端分叉骨膜 剥离器沿肋骨后段各面进行剥离，要注意保护胸膜不要撕破，将胸膜的纵 隔面与肋骨后端和横突分开，用方头骨钳咬除肋骨后端和横突大部，以纱 布压迫止血或缝扎止血。
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注意事项：
法放松对血管破口的压迫 以修复出血点时，应当机立断，在锁骨上 另作┐形切口。即从锁骨中段开始，沿锁 骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第 2肋间，在胸骨及锁骨内侧段，将附着的 部分胸大肌及胸锁乳突肌切断；在骨膜下 用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未 切除，也可经这一切口先将其前段切除； 这
适应证： 3.不宜做一侧全肺切除者。
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手术禁忌： 1.第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下 叶背段空洞，张力性空洞，肺门空洞。
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手术禁忌： 2.纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气 管狭窄，肺不张，多发性厚壁空洞。
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手术禁忌： 3.伴有结核性支气管扩张，大量咯血或咳 痰多者。
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手术步骤： 3.第二期胸廓成形术
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手术步骤：
根据患者恢复情况，一般在术后3周进行，经原切口切开，但最上部可不 切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留之长度 自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线（图5.4.6.2.1-8，5.4.6.2.19），术终加压包扎。
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手术步骤：
断的第1肋，暴露塞比洛韧带（图 5.4.6.2.1-4），切断第1、2、3塞比洛韧 带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪 断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨 软骨关节（图5.4.6.2.1-5～5.4.6.2.17）。在胸廓成形术中，是否切除第1肋骨 尚有争议，为治疗肺结核而要达到充分
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注意事项： 已被分 破，应安放胸腔引流管，以免出现血气胸。
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注意事项：
2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角 肌结节处附着很紧，应用剪刀剪断，而不 应试图用骨膜剥离器强行剥开，以免损伤 锁有下血管。在剪断第1肋骨时，如有 条件，宜用特制的第1肋骨剪；如无条件， 在下剪时，应特别注意肋骨剪尖端不要插 入太深，以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨 后上方的锁骨下血管。万一
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放引流，有胸膜 破裂时，应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时，可放置负压吸引管， 以便引出液体。最后伤口加压包扎，以免发生反常呼吸运动。
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手术步骤：
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注意事项：
1.胸廓成形术对组织损伤较大，失血较多， 尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所 以，除操作要细致和及时止血外，在剥离 骨膜、切除肋骨时，操作要快而果 断，但又须注意不要分破胸膜。在切除肋 骨、骨膜收缩后，较小的出血点即能自动 止血。此外，应根据失血量和速度，及时 输血，以免发生休克。如果胸膜
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手术步骤：
的肺尖萎陷，就应切除第1肋。如果是为 消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施 行胸廓成形术，就不必切除第1肋，这对 维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。 第1胸椎横突不切除，第2胸椎以下的横突 是否切除，则视萎陷的要求而定。一般为 了最大限度萎陷，与切除肋骨相应的胸椎 横突应大部分切除，如不需
手术步骤：
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手术步骤：
2.切除上部肋骨
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手术步骤：
先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除 第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎 横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳 定性和防止反常呼吸运动，一次切除肋骨 数应为3～5根，否则易产生术后并发症。 分开前锯肌在上位肋骨的附着点后，于骨 膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3（图 5.4.6.2.1
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注意事项：
3.为了更好地压缩肺尖部，可作肺尖松解 术。即切开第1肋骨下面骨膜，作胸膜外 剥离。前面剥至第2肋骨，后面剥至第5肋 骨平面，纵隔面右侧剥至奇静脉，左 侧剥至主动脉，使肺尖部完全向下萎陷。 为了避免肺尖重新扩张，可将剥下的胸膜 固定在胸壁上。剥离后应注意止血，以防 胸膜外积血。
胸膜外胸廓成 形术
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胸膜外胸廓成形术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
胸廓成形术是一种永久性的，不可复原的 萎陷治疗方法。切除部分肋骨，使胸廓下 陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺 组织被直接压缩而静息，以促进空洞闭合 及肺组织的纤维瘢痕化，使病灶修复与愈 合。50多年前，胸廓成形术曾经是肺结核 外科治疗的主要手术方法，该方法可使肺 萎陷处的血液及淋巴回流变得