结直肠癌分类与规范

CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。

B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。

C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。

D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。

2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。

【影像基础】结肠癌的分型分期分型根据大体形态，可将结肠癌分为肿块型、浸润型和溃疡型三类。

1、肿块型肿瘤向肠腔内生长，呈半球状或球状隆起，且质地较软。

并且瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死。

此型结肠癌好发于右半结肠，多数分化程度较高，浸润性小，生长也较缓慢。

2、浸润型浸润型肿瘤环绕肠壁并沿粘膜下生长，质地较硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。

此型结肠癌的细胞分化程度较低，恶性程度高，并且转移发生的也较早。

多发于右半结肠以外的大肠。

3、溃疡型是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。

肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透肠壁。

此型的细胞分化程度低，较早发生转移。

根据组织学特点，结肠癌可分为腺癌、粘液癌和未分化癌三类。

1、腺癌：多数的结肠癌均为腺癌，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。

根据其分化程度，按Broder法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性(高分化)、中等恶性(中分化)、高度恶性(低分化)和未分化癌。

2、粘液癌：癌细胞分泌较多的粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。

3、未分化癌：未分化癌的细胞较小，呈圆形或不规则形，排列成不整齐的片状。

分化很低，浸润性强，极易侵入小血管和淋巴管，预后很差。

Borrmann分型1、Ⅰ型：表现为伴有肠壁增厚的肠腔内大的广基偏心性分叶状肿块。

2、Ⅱ及Ⅲ型：常表现为环形或半环形肠壁增厚，伴有肠腔的不规则狭窄。

3、Ⅳ型：少见，表现为肠壁均匀弥漫性增厚、僵硬，称为革袋状结肠，需注意与转移癌及克罗恩病鉴别。

分期结肠癌的临床分期传统上采用的是Dukes分期，此外还有TNM 分期，但由于Dukes分期早已被广泛采用，使TNM分期难以推广。

1、Dukes分期Ⅰ期(Dukes A期)A0期：癌局限于粘膜。

A1期：癌局限于粘膜下层。

A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜。

Ⅱ期(Dukes B期)病变侵及浆膜，或周围组织和器官，但尚可一并切除。

结直肠癌规范治疗步骤提到癌症，大家往往会心里一紧，感觉像是面临一场巨大的风暴。

但别怕，今天咱们就来唠唠结直肠癌的规范治疗步骤，把这事儿给整得明明白白的。

先来说说这第一步，诊断。

这就好比你要去一个陌生的地方，得先搞清楚自己在哪儿，对吧？医生们会通过各种各样的办法来确定是不是结直肠癌，以及它发展到啥程度了。

比如肠镜，这玩意儿就像一个小小的探险队，钻进肠道里去瞅瞅里面到底是啥情况。

做肠镜前那准备工作可不少，得提前清肠，把肠道里的东西都打扫干净，不然那些“障碍物”会挡住医生的视线。

我有个朋友去做肠镜，清肠的时候喝那个药水，那味道，别提多难受了，他形容就像是喝了一大桶“怪味汤”，但为了能查清楚，也只能硬着头皮往下灌。

诊断清楚了，接下来就是制定治疗方案。

这就像是打仗前要制定战略一样，得考虑好多因素。

肿瘤的大小、位置、有没有转移，还有患者的身体状况，都得考虑进去。

如果肿瘤还比较小，位置也不错，没有转移，那手术可能就是首选。

手术可不是一件简单的事儿，医生们得小心翼翼地把肿瘤切掉，还得尽量不伤到周围的组织和器官。

我听说有个患者手术前特别紧张，担心这担心那的，结果手术非常成功，他出来后直说自己之前白担心了，那心情，就像是从乌云密布一下子变成了阳光灿烂。

手术后，一般还得进行化疗或者放疗。

这就像是给战场进行“清扫”，把可能残留的癌细胞给消灭掉。

化疗的时候，那些药物进入身体，副作用可不小。

掉头发、没胃口、浑身没劲儿，这些都是常有的事儿。

有个阿姨化疗的时候，头发一把一把地掉，她干脆就买了顶漂亮的帽子，笑着说：“这帽子比头发还好看呢！”放疗也不轻松，每次去放疗都得躺在那个机器下面，不能乱动。

但大家都很坚强，为了能战胜病魔，咬着牙坚持着。

除了这些传统的治疗方法，现在还有靶向治疗和免疫治疗。

靶向治疗就像是给子弹装上了瞄准镜，专门去打癌细胞，副作用相对小一些。

免疫治疗呢，则是调动身体自身的免疫系统来对抗癌细胞，就像是给身体的“军队”进行了特训，让它们更有战斗力。

2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。

本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。

2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

3缩略语下列缩略语适用于本指南。

3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。

5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。

5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。

5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。

5.2.3大肠腺瘤患者。

5.2.4有大肠癌病史者。

5.2.5大肠癌患者的家庭成员。

5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。

5.2.7溃疡性结肠炎患者。

5.2.8Crohn病患者。

5.2.9有盆腔放射治疗史者。

5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。

大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。

按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。

5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。

检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。

如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。

指诊检查完毕应观察指套有无血迹。

结直肠癌肝转移治疗规范（一）结直肠癌肝转移的定义。

1．国际通用分类：①同时性肝转移。

结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。

②异时性肝转移。

结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。

2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌肝转移的诊断。

1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。

（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。

PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。

（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。

（3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。

结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。

（三）结直肠癌肝转移的治疗。

推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。

手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。

初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。

1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。

（1）适应证：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。

②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。

③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。

（2）禁忌证：①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够；④患者全身状况不能耐受手术。

中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。

《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。

近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。

内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。

2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。

本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。

同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》要点《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》是由我国结直肠癌临床诊治领域的专家共同制定的一份指南，旨在为遗传性结直肠癌的诊断、治疗和家系管理提供准确、规范的指导。

下面将从要点的角度介绍该专家共识的主要内容。

一、遗传性结直肠癌的定义与分类共识明确了遗传性结直肠癌的定义，即在没有明显环境因素干扰的情况下，由一种或多种突变所致的肿瘤。

根据突变所在的基因和传递方式，遗传性结直肠癌被分为常染色体显性遗传性结直肠癌、常染色体隐性遗传性结直肠癌和X-连锁遗传性结直肠癌。

二、遗传性结直肠癌的诊断和筛查共识提出了遗传性结直肠癌的诊断和筛查的具体指导原则。

在家族中有2例或以上结直肠癌病例，或者有1例结直肠癌病例伴有其他遗传性肿瘤综合征时，应进行遗传性结直肠癌的筛查。

筛查包括家族史采集、基因突变筛查、肿瘤相关标志物检测以及结肠镜检查等。

三、遗传性结直肠癌的治疗共识详细介绍了遗传性结直肠癌的治疗原则和方案。

在手术治疗中，依据患者的具体情况进行个体化治疗，包括局部切除、结直肠切除、淋巴结清扫和中远期预防等。

对于晚期或转移性遗传性结直肠癌，还提供了靶向治疗和免疫治疗等新型治疗手段。

四、遗传性结直肠癌的家系管理共识强调了遗传性结直肠癌的家系管理的重要性。

家系管理包括家族史采集、突变筛查、预防性筛查和教育指导等方面。

对于突变阳性的家族成员，需要进行定期的肿瘤筛查，以早期发现和早期干预。

五、其他相关问题综上所述，《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》是一份权威且实用的指南，为遗传性结直肠癌的诊断、治疗和家系管理提供了重要的参考。

其内容涵盖了遗传性结直肠癌的定义、诊断筛查、治疗方案和家系管理等方面，对于提高遗传性结直肠癌的防治水平具有重要的指导意义。