医保违规处理制度

医保违规处理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险业务管理规定》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医保违规处理，是指医疗保险经办机构对违反医疗保险法律法规、规章和政策的行为进行查处的行为。

第三条医保违规处理应遵循公开、公平、公正、及时的原则。

第四条医疗保险经办机构应依法履行职责，加强对医疗保险基金的监管，确保医疗保险基金的安全。

第二章违规行为及其处理第五条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准规定的；（二）不按照医疗保险规定结算费用的；（三）诱导或强制医疗保险患者接受不必要的医疗服务或购买不必要的药品的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第六条医疗保险参保人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）冒用他人医疗保险证件就医、购药的；（二）出借、转让医疗保险证件的；（三）虚构病情、伪造医疗费用单据的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第七条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）违反医疗保险基金管理规定，挪用、挤占医疗保险基金的；（二）未按照规定程序审核、支付医疗保险费用的；（三）其他违反医疗保险规定的行为。

第八条违规行为的处理措施：（一）对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的违规行为，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消定点医疗机构、定点零售药店的资格。

（二）对医疗保险参保人员的违规行为，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，移交有关部门依法处理。

（三）对医疗保险经办机构及其工作人员的违规行为，由上级医疗保险经办机构或者有关部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，依法给予负有责任的主管人员和其他直接责任人员行政处分。

医保违规处理制度汇编医保违规处理制度是指针对医保参保人员或医疗机构在医保支付、报销、结算等方面存在违规行为的处理办法和规定。

医保违规行为主要包括虚假报销、违规收费、虚构疾病、骗取医保资金等行为。

为了保障医保资金的合理使用和医疗行为的规范，各级政府和医保管理机构制定了一系列的制度，对医保违规行为进行惩罚和处理。

一、违规行为的认定1.虚假报销行为：指医保参保人员或医疗机构为了获取非法利益，在报销单据中故意虚构、篡改或伪造医疗费用支出情况，骗取医保资金的行为。

2.违规收费行为：指医疗机构在医保支付、结算过程中，超过规定的费用标准或以其他方式非法向医保参保人员收取费用的行为。

3.虚构疾病行为：指医保参保人员或医疗机构为了获取医保报销，故意虚构疾病的行为。

二、医保违规处理制度实施原则1.处罚与教育相结合：对于初犯、情节较轻的违规行为，应给予教育、告诫和警示，促使其改正错误，不再重复违规行为。

2.处罚与奖励相结合：对于发现违规行为并主动上报的医生、医院等医疗机构，可适当给予奖励，鼓励医保参与者严格遵守规定。

而对于重大违规行为，应依法严厉惩处，追究法律责任。

三、医保违规处理的具体措施1.虚假报销行为处理：(1)对医保参保人员：取消报销资格，追缴已报销的款项；并根据情节轻重，决定是否纳入医保黑名单，限制其再次报销医疗费用。

(2)对医疗机构：暂停其医保资格，追究其法律责任，一定时期内不得再享受医保政策，必要时吊销其医疗机构执业资格。

2.违规收费行为处理：(1)对医保参保人员：追缴多收的费用，并视情节轻重决定是否纳入医保黑名单，限制其参保权益。

(2)对医疗机构：追缴多收费用并按比例退还给患者，同时罚款，视情节严重性决定是否暂停其医保资格。

3.虚构疾病行为处理：(1)对医保参保人员：取消其医保资格，追缴已报销费用，并根据情节轻重是否纳入医保黑名单。

(2)对医疗机构：取消其医保资格，追究其法律责任，暂停其医保资格。

以上是医保违规处理制度的主要内容和实施原则，实际的处理办法和程序根据各地区的具体情况和政策会有所不同。

医保违规处理制度医保违规处理制度是指针对医保参保人员或医疗机构在医保结算、报销等方面存在不符合政策规定的行为，进行违规处理的一套制度。

该制度的实施目的是保障医保资金的合理使用，防止医保资源滥用、浪费和医疗欺诈行为的发生。

下面将结合医保违规处理制度的目的、程序和效果等方面进行阐述。

首先，医保违规处理制度的目的是保障医保资金的合理使用。

医保资金是由参保人员的缴费和政府的补贴等形成的，是一种公共资源。

为了确保医保资金能够最大限度地用于提供合理、高效的医疗保障，对于参保人员和医疗机构不符合政策规定的行为，需要进行违规处理，以维护医保资金的可持续发展。

其次，医保违规处理制度的程序一般包括违规发现、违规调查和违规处理三个环节。

违规发现可以由医保管理部门、社会监督机构、医疗机构内部控制和参保人员举报等多种途径实现。

一旦发现违规行为，医保管理部门将进行调查核实，包括向相关人员收集相关证据、进行现场核查等方式，确保调查结果的准确性。

最后，根据调查结果，医保管理部门会给予相应的违规处理措施，包括警告、罚款、暂停资格等。

然而，医保违规处理制度的实施还面临一些挑战和问题。

首先，违规行为的定性和量化往往比较复杂，需要综合考虑不同因素进行综合判断。

其次，一些违规行为涉及多个参与主体，如参保人员、医疗机构、定点医院等，难以确定责任分摊和追溯。

此外，一些违规行为由于操作技巧高超或隐蔽性强，往往很难被发现和查处。

另外，医保管理部门在调查违规行为时面临着人力、物力和信息不对称等困难，这也给医保违规处理制度的实施带来了一定的挑战。

最后，医保违规处理制度的实施对于规范参保人员和医疗机构行为、维护医保资金的合理使用具有积极的效果。

一方面，医保违规处理制度的实施可以通过处罚措施起到震慑作用，减少违规行为的发生，提高参保人员和医疗机构的自觉遵守政策规定。

另一方面，医保违规处理制度的实施可以及时发现和纠正违规行为，保障医保资金的合理流动，确保医保资源的有效分配和使用。

医保违规处理流程一、违规行为的分类1. 违规行为定义：违反国家、地方医疗保障法规、政策及医疗保险协议的行为。

2. 违规行为分类：- 医疗机构违规：如违规收费、虚假报销、违规开具处方等。

- 参保人员违规：如虚假报销、冒用他人医保卡、违规使用医保基金等。

- 医保经办机构违规：如不按规定支付费用、泄露参保人员信息等。

二、违规处理的流程1. 初步核实：对发现的违规行为进行初步调查，确认是否存在违规事实。

2. 事实确认：通过调查、核实相关证据，确认违规事实及具体情节。

3. 违规定性：根据违规事实及情节，对照相关法规和政策，进行违规行为的定性。

4. 处理决定：根据定性的结果，依法依规作出处理决定。

5. 处理执行：执行处理决定，如追缴违规费用、处罚医疗机构或个人等。

6. 情况反馈：将处理结果反馈给相关当事人，并做好记录和归档工作。

三、违规处理的具体措施1. 医疗机构违规处理：- 追缴违规收费。

- 罚款并根据情节严重程度，暂停或取消医保服务资格。

- 依法依规追究医疗机构负责人的法律责任。

2. 参保人员违规处理：- 追缴违规报销的费用。

- 记入个人信用记录，并视情节严重程度，限制或取消医保待遇。

- 依法依规追究参保人员的法律责任。

3. 医保经办机构违规处理：- 追责并依法依规处理相关责任人。

- 加强内部管理，完善制度，防止类似问题再次发生。

四、违规处理的时限1. 初步核实：15个工作日内完成。

2. 事实确认与违规定性：30个工作日内完成。

3. 处理决定：45个工作日内完成。

4. 处理执行与反馈：处理决定作出后15个工作日内执行，并将处理结果反馈给相关当事人。

五、违规处理的记录与归档1. 对所有违规处理情况进行详细记录，并归档保存。

2. 记录应包括违规行为、处理措施、处理结果等内容。

3. 归档材料应包括相关证据、处理决定书、处理执行情况等。

六、违规处理的监督与评价1. 设立医保违规处理监督机制，对处理过程进行监督。

医保违规处理制度医保违规处理制度是指针对医疗保险领域内的各类违规行为，制定相应规则和程序进行处罚和处理的制度。

医保违规行为普遍存在于医保领域内，包括医疗机构、医务人员和参保人员等。

医保违规处理制度的建立对于规范医保行业秩序，保证医保基金的正常使用和管理具有重要意义。

医保违规行为主要包括以下几方面：1.医疗机构违规行为：医疗机构存在不合规收费、虚假报销、超范围诊疗、骗取医保支付等违规行为，严重损害医保基金的利益。

2.医务人员违规行为：医务人员存在虚假诊疗行为、滥开处方、收受回扣、弄虚作假等违规行为，不仅对医保患者权益构成威胁，也给医保基金带来巨大压力。

3.参保人员违规行为：包括虚报就医费用、冒领他人医保卡、重复报销、伪造医疗费用明细等行为，严重损害医保基金的稳定运行。

为了解决医保违规问题，各地纷纷制定了医保违规处理制度。

该制度包括违规举报、调查核实、处罚和回避等环节，以确保违规者按照法律法规受到相应的处罚和处理。

其次，医保违规处理制度明确了调查核实的程序，设立了专门的调查核实机构。

一旦接到举报，将会进行立案调查，并进行相关材料审核、数据分析、现场核查等环节，以确保处罚的公正性。

然后，医保违规处理制度对于各类违规行为也进行了明确的处罚规定。

对医疗机构、医务人员和参保人员等不同主体的违规行为，采取不同的处罚措施，包括罚款、停业整顿、吊销执业证书等。

最后，医保违规处理制度还考虑了违规者的回避问题。

一旦违规者被发现违规行为，需要接受相应的处理，并被纳入黑名单管理，以保证其在医保领域内的从业权利和参与医保制度的权益。

总之，医保违规处理制度在规范医保市场秩序、保护医保基金安全、维护医保患者权益等方面具有重要意义。

该制度的建立和完善需要各方共同努力，加强监管和处罚力度，提高违规成本，以有效遏制医保违规行为的发生，保证医保基金的健康发展和正常运行。

医保违规处理制度医保违规处理制度是为了规范医保费用的使用和管理而制定的一套处罚措施，旨在保障医保基金的有效使用和公平分配。

下面是对医保违规处理制度的700字的阐述。

医保违规处理制度是建立在医疗保险制度基础之上的，其主要目的是防止医保基金的滥用和挥霍，保障医保基金的合理使用和公平分配，提高医保制度的运行效率和服务质量。

首先，医保违规处理制度对医保参保人员的行为规范进行了明确。

医保参保人员在享受医保待遇时，应当遵守相关规定和程序，如真实提供有关材料和信息、只在合作医疗机构就诊等。

一旦发现参保人员以虚假资料申报医保费用，或在非合作医疗机构就诊，医保违规处理制度将对其予以相应的处罚，包括停止享受医保待遇、追缴医保费用、暂停参加医保等，以达到惩戒和警示的作用。

其次，医保违规处理制度对医疗机构的行为规范进行了明确。

医疗机构在收取医保费用时，必须依法依规进行操作，不得以虚假资料骗取医保基金。

同时，医保违规处理制度还对医疗机构违规收费、超标开药、虚开发票等行为进行了打击和惩处，包括罚款、停止参与医保、吊销医疗机构执业许可证等处罚。

这不仅可以遏制医保基金的滥用和腐败，更可以提高医疗机构的服务质量和诚信度。

此外，医保违规处理制度还对相关部门的行为进行了明确。

相关部门在管理和监管医保基金使用时，必须严格遵守相关规定和程序，不得以违反法律法规的方式进行操作。

医保违规处理制度对相关部门滥用职权、徇私舞弊等行为进行了严肃处理，包括撤职、降职、调离等。

这可以杜绝相关部门滥用权力和违法违规行为，维护医保制度的公正和公平性。

总之，医保违规处理制度的出台和执行，对规范和管理医保基金的使用起到了积极的作用。

通过对医保参保人员、医疗机构和相关部门的行为规范进行明确和惩处，可以有效遏制医保基金的滥用和腐败，维护医保制度的公正和公平。

同时，医保违规处理制度也促使参保人员、医疗机构和相关部门遵守规定和程序，提高服务质量和诚信度，为医保制度的可持续发展提供保障。

《医保违规处理制度》医保违规处理制度是指对涉及医疗保险违规行为进行处理的规定和程序，旨在维护医疗保险制度的公平性和正常运行。

医保违规行为主要包括医疗机构、医务人员及参保人员等在医保报销、费用核算、费用开支等方面的违规行为。

建立医保违规处理制度有助于规范医保管理，加强风险防控，提高医疗保险资金使用效益。

医保违规行为通常包括以下几类：一、医疗机构违规行为。

包括虚假项目、虚报费用、超范围收费等违规行为。

医疗机构应按规定进行费用核算和报销，不得制造虚假信息获取不当利益。

二、医务人员违规行为。

包括开具虚假处方、骗取医保报销、与药商勾结等违规行为。

医务人员是医保报销的主体，他们的违规行为对医保资金的安全和使用效益有重要影响。

三、参保人员违规行为。

包括患者故意误诊、诊疗过程造假、骗取医保待遇等违规行为。

参保人员的违规行为不仅损害了医保资金的安全，也增加了医保管理成本。

为加强医保违规处理，需要建立健全医保违规处理制度。

首先，应加强违规行为的监测和检查，建立医保违规行为的实时信息反馈机制。

通过信息共享和数据分析，及时发现和处理违规行为。

同时，要制定详细的处罚措施和制度，对不同违规行为实施惩罚，以保证处理的公正和公平性。

处理医保违规行为要兼顾惩罚与教育。

对于医疗机构和医务人员的严重违规行为，应采取处罚措施，包括罚款、暂停医保资格、撤销执业证书等。

同时，还应加强培训和指导，提高医护人员的诚信意识和业务水平。

对于参保人员的轻微违规行为，可以采取警告、罚款等措施，同时加强宣传教育，引导参保人员依法享受医保权益。

此外，应建立医保违规行为的举报制度，鼓励参保人员、患者和其他相关人员积极举报违规行为。

并对举报人员进行保护，确保举报信息的真实性和有效性。

医保违规处理制度是医疗保险管理体系中的重要一环。

通过建立健全医保违规处理制度，可以有效减少违规行为，提高医保资金的使用效益。

与此同时，也要完善医保监管体系，建立健全的内部控制机制，制定更加科学和合理的医保政策，确保医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。

医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。

三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。

医保科处罚管理制度一、总则为规范医保科处罚行为，加强医疗保障资金管理，保障医保基金安全和合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，制定医保科处罚管理制度。

二、处罚类型医保科处罚包括行政处罚和经济处罚两种类型。

行政处罚涉及违规操作、违法行为等，主要包括警告、罚款、责令整改、暂停业务等；经济处罚主要是追讨医保基金的损失，包括罚款、追缴医保资金等措施。

三、处罚对象医保科处罚对象主要包括医疗机构、药品企业、医生、患者等。

具体情况根据实际违规行为来确定处罚对象。

四、处罚流程1.违规行为发现：医保科通过日常巡查、举报、审计等方式，发现违规行为。

2.立案调查：医保科收到违规行为线索后，立即启动立案调查程序，查清事实，确定处罚依据。

3.听证审查：对涉案人员进行听证审查，听取当事人陈述和申辩意见，保障当事人合法权益。

4.作出处罚决定：医保科根据实际情况，依法作出处罚决定，并通知相关部门。

5.执行处罚：相关部门执行医保科处罚决定，进行处罚程序，确保处罚措施有效执行。

五、处罚标准1.对于医疗机构存在虚假报销、挂床收费等行为，首次警告，再次罚款；情节严重者，暂停业务。

2.对于药品企业提供虚假资料或参与医保欺诈行为，首次罚款，再次暂停参保资格。

3.对医生存在违规开药、超范围诊疗等行为，首次警告，再次降级或撤销执业资格。

4.对患者存在冒领医疗保险、虚假报销等行为，追缴医保资金，暂停医疗救助资格。

六、违规行为处理1.积极开展医保宣传教育，加强医保政策宣传，提高医务人员、患者的法律意识和医保知识。

2.依法严格监管，对发现的违规行为及时处理，坚决遏制医保欺诈等违法行为，维护医保基金安全。

3.完善医保科工作机制，加强内部监督，加大违规行为查处力度，确保医保科处罚管理制度的有效实施。

七、监督管理1.医保科定期开展工作检查，检查工作覆盖全市所有医疗机构，建立监督检查制度。

2.加强社会监督，鼓励患者及社会各界积极参与医保工作，加强对医保工作的监督力度。

医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度.本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用,通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
3、不因病施治,开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给
予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保违规处理制度医保违规行为主要包括以下几个方面：1.虚假报销。

医保参保人员对不符合医保政策规定的费用进行虚假报销，在报销过程中提供虚假的医疗费用凭证或虚构疾病诊断等信息，以获取不应得到的医保报销款项。

2.重复报销。

医保参保人员对同一项医疗费用进行多次报销，或同时向不同的医保单位进行报销，以获取重复报销的费用。

3.超标准报销。

医保参保人员对超过医保规定标准的费用进行报销，例如非常用药物、超过限制次数的医疗服务等。

4.违规药店就医。

医保参保人员违反规定，在非定点医疗机构或未获得医保监管资质的药店就医，用医保资金报销费用。

5.滥用医保服务。

医保参保人员未按照规定和需要，不断就医检查、开药等，滥用医保服务，导致医保费用的过度支出。

医保违规行为严重损害了医保制度的公平性和可持续性，浪费了医疗保险资金，使合法需要医保支持的人群无法得到应有的保障。

为了加强对医保违规行为的管理和处理，各地医保部门建立了一套医保违规处理制度。

首先，医保违规行为的发现和举报机制得到了加强。

医保参保人员和医疗机构可以通过各种渠道向医保部门举报和投诉医保违规行为，医保部门将对举报进行调查核实，及时处理。

其次，对于已经确认的医保违规行为，医保部门将按照相应的程序进行处理。

这包括对涉及的医疗机构和医生进行处罚，例如扣除相应的医保费用或暂停医疗资格；对参保人员进行追回违规享受的医保费用，并视情况对其进行处罚，例如暂停医保资格或追究法律责任。

另外，医保部门还加强了数据管理和风险预警系统的建设，通过数据分析和比对，对医保违规行为进行风险评估和预警，加大对高风险区域和人群的监管力度，提前发现和防范医保违规行为。

此外，医保部门还加大了宣传和教育力度，通过各种媒体渠道向社会公众普及医保政策和违规行为的危害，增强大众对医保违规行为的认知和警惕性，营造良好的社会氛围。

综上所述，医保违规处理制度的建立和完善对于规范医保资金的使用，保障基金的可持续运营具有重要意义。

医保违规处罚制度
一、为了认真贯彻执行医保医疗政策，确保我院新型农村医疗合作
制度健康稳步发展，规范服务行为，切实解决群众就医难，看病贵的问题，特制定医保违规处罚制度。

二、旨在倡导合理用药、合理检查、合理治疗，防范和惩处套取医
保资金等违法行为，确保新型农村合作医疗资金安全、高效、合理使用。

三、有以下情节的行为视为违规行为，视情节严重程度予以处理。

1.不按住院指征严格把关，随意放宽指征和延长治疗天数的。

2.虚挂住院病人，伪造病人资料，与病人串通记空账等方式套取
医保资金行为的。

3.经办人员和医务人员在病人住院时，不严格验证或知道该病人
与证件不吻合，也不向上级领导反应，由此给医保资金造成损失的。

4.不以病所需，不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用
原则的。

5.将定点医疗机构开出的药品或医疗器材进行非法倒卖的。

6.经群众举报或督查人员查到一经核实按诈骗国有资产罪处
理，移交司法机关执行。

医保违规处罚管理制度1.目的为加强医保违规行为的管理，制本规定。

2.标准2.1医保患者住院科室违规的处罚患者住院时，科室违规按以下办法进行处罚并扣医保月度考核分（违反以下规定每项扣医保百分制考核分1分）。

2.1.1利用工作之便，搭车开药，造假串换药品的金额由当事人负责,从绩效工资中扣除。

2.1.2随意转院、符合转院条件的科室不予办理转院手续的由医务部和医保科进行批评教育，责令改正。

2.1.3让医保住院病人在门诊购买药品或材料到病房使用的，一经发现购药或材料费用由科室负责，从科室成本中扣除。

2.1.4将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账的，费用按成本从科室扣除。

2.1.5医保住院病人存在检查、治疗、用药与疾病诊断治疗无关的，住院费用由科室负责，成本从科室扣除。

2.1.6重复、分解、自立标准、提高标准、无医嘱收费的，所收费用按成本从科室扣除。

2.1.7对“限制使用范围”药品、检查、材料不按限制范围使用的金额，按成本从科室扣除。

2.1.8低标准住院、挂床住院、分解住院、重复住院、院内转科按再次入院处理等，经查实的住院的费用由科室负责，从科室成本中扣除，并按医院相关规定进行处罚。

2.1.9因病情需要使用非《医保药品目录》内药品、实施大型诊疗检查项目和使用高耗值材料未执行告知制度和院内审批，导致参保人投诉并查实的医疗费用，由科室负责，按成本从科室扣除。

2.1.10患者因特殊情况住院超过三个月的，科室必须向医保科书面报告并说明原因，否则所产生费用由科室承担，按成本从科室扣除。

2.1.11转诊（外院检查）、转院、特殊检查、治疗使用单项（件）超过1000元的医用材料按规定办理审批手续的费用，未办手续的费用由科室负责，按成本从科室扣除。

2.1.12大额费用和自费项目、自费检查、自费治疗或医用材料，未经医保患者或家属同意并签字而被拒付的费用，按成本从科室扣除。

2.1.13住院病历的诊断与病情不符合的、不记载或记载不清楚、不完整的、检查项目病历中无报告单的、重要或主要检查治疗病历中无记录分析的，高费用或特殊检查、用药、治疗，病程记录无适应症和结果分析记录，费用按成本从科室扣除。

医保违规处理制度清香坪社区卫生服务中心医疗保险工作违规处理制度为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法:一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。

3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

医保违法行为的规定性惩罚一、前言医疗保障关系国计民生，事关人民群众的健康和生活质量。

近年来，随着我国医疗保障制度的不断完善，医疗保障基金监管工作日益凸显。

然而，医保领域仍然存在一些违法行为，导致医疗保障基金流失，损害了广大参保人员的合法权益。

为了保障医疗保障基金的安全运行，维护广大参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，特制定本规定。

二、医保违法行为的分类医保违法行为主要包括以下几种类型：1. 欺诈骗保行为：包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚报医疗费用等，骗取医疗保障基金的行为。

2. 违规使用医保基金行为：包括未经批准使用医保基金、超范围使用医保基金、违规报销等行为。

3. 违规销售医保药品行为：包括无证经营、销售假劣药品、违规加价等行为。

4. 违规医疗机构行为：包括无证行医、虚假宣传、违规收费等行为。

5. 其他违反医疗保障法律法规的行为。

三、规定性惩罚措施对于医保违法行为，将根据违法行为的性质、情节和后果，依法给予规定性的惩罚。

具体措施如下：1. 警告：对于违反医疗保障法律法规的行为，医疗保障行政部门可以给予警告，以警示违法行为人。

2. 罚款：对于违反医疗保障法律法规的行为，医疗保障行政部门可以依法给予罚款，根据违法行为的性质、情节和后果确定罚款金额。

3. 责令改正：对于违反医疗保障法律法规的行为，医疗保障行政部门可以责令违法行为人立即改正违法行为。

4. 暂停或取消医保定点资格：对于违反医疗保障法律法规的医疗机构，医疗保障行政部门可以暂停或取消其医保定点资格。

5. 吊销相关许可证：对于违反医疗保障法律法规的行为，医疗保障行政部门可以依法吊销相关许可证。

6. 追究刑事责任：对于违反医疗保障法律法规的行为，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、违法行为的处理程序医疗保障行政部门对医保违法行为的处理程序主要包括以下几个环节：1. 调查：医疗保障行政部门对涉嫌违法行为的线索进行调查，收集相关证据。

医保规章制度违规处理措施一、医疗机构违规处理措施（一）虚假报销1.发现虚假报销行为应当立即停止报销，并责令医疗机构整改。

2.对虚假报销行为严重的医疗机构，可以通过调整其医保支付比例、降低其医疗服务项目的报销标准等方式进行处罚。

3.对于多次发生虚假报销行为的医疗机构，可以暂停其医保资格，直至整改为止。

4.对于故意制造虚假报销行为的医疗机构可以予以吊销其医保资格，依法追究其法律责任。

（二）超范围报销1.对于超范围报销行为应当及时发现、纠正，并要求医疗机构退还超范围报销的费用。

2.对于多次发生超范围报销行为的医疗机构，可以采取调整报销标准、暂停医保资格等处罚措施。

3.对于恶意超范围报销的医疗机构，可以予以吊销医保资格，并追究其法律责任。

（三）滥用医保基金1.医疗机构滥用医保基金包括虚报虚开、变相套取基金等行为，应当及时查处。

2.一经查实，医疗机构应当返还滥用医保基金的资金，并遭到处罚。

3.对于多次滥用医保基金的医疗机构，可以采取限制其医疗服务项目的报销、降低其医疗服务项目的报销标准等措施。

4.对于恶意滥用医保基金行为，可以吊销医保资格，并追究其法律责任。

二、个人参保者违规处理措施（一）虚假申报1.对于虚假申报的个人参保者，一经查实，应当取消其医保资格，并要求追缴其医疗费用补偿。

</br>2.对于多次虚假申报的个人参保者，除取消医保资格外，还可以追究其法律责任。

</br>3.对于故意虚假申报的个人参保者，可以予以暂停医保资格，并追究其法律责任。

（二）冒名顶替</br>1.对于冒名顶替他人进行医疗报销的个人参保者，应当取消其医保资格，并要求赔偿被顶替者的医疗费用。

</br>2.对于多次冒名顶替他人进行医疗报销的个人参保者，可追究其刑事责任。

</br>3.对于恶意冒名顶替行为严重的个人参保者，可以永久取消其医保资格。

（三）挂床套麻</br>1.对于挂床套麻的个人参保者，应当取消其医保资格，并限制其一定时间内的医疗报销。