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一、总则第一条为了加强医疗保障工作的规范化、制度化、科学化管理，提高医疗保障工作水平，保障人民群众的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位医疗保障工作的各个环节，包括医疗保险、医疗救助、医疗补助等。
第三条医疗保障工作应当遵循以下原则：（一）以人为本，关注民生，保障人民群众的基本医疗需求；（二）依法行政，规范管理，确保医疗保障工作的公平、公正、公开；（三）改革创新，提高效率，优化医疗保障服务流程；（四）加强监督，严格考核，确保医疗保障工作的质量和效果。
二、组织机构与职责第四条我单位成立医疗保障工作领导小组，负责医疗保障工作的统筹规划、组织实施和监督管理。
领导小组下设办公室，负责日常工作。
第五条医疗保障工作领导小组的主要职责：（一）研究制定医疗保障工作的政策措施；（二）组织实施医疗保障工作的各项任务；（三）协调解决医疗保障工作中遇到的问题；（四）监督检查医疗保障工作的执行情况；（五）总结经验，改进工作。
第六条医疗保障工作领导小组办公室的主要职责：（一）贯彻执行医疗保障工作领导小组的决定；（二）组织实施医疗保障工作的具体措施；（三）收集、整理、分析医疗保障工作信息；（四）开展医疗保障工作的宣传、培训和咨询服务；（五）负责医疗保障工作的档案管理。
三、医疗保障工作内容第七条医疗保险（一）按照国家和地方政策规定，为参保人员提供基本医疗保险服务；（二）审核、报销参保人员的医疗费用；（三）建立健全医疗保险信息系统，实现医疗保险业务信息化管理；（四）加强医疗保险基金的监管，确保基金安全。
第八条医疗救助（一）按照国家和地方政策规定，为困难群众提供医疗救助；（二）审核、发放医疗救助资金；（三）建立健全医疗救助档案，确保救助工作的规范、有序。
第九条医疗补助（一）按照国家和地方政策规定，为特定群体提供医疗补助；（二）审核、发放医疗补助资金；（三）建立健全医疗补助档案，确保补助工作的公平、公正。
医保管理小组一、简介医保管理小组是由专业医疗保险管理人员组成的小组，旨在有效管理和监督医疗保险的运作。
本文档将介绍医保管理小组的职责、成员以及工作流程。
二、职责医保管理小组的主要职责如下：1. 监督医疗保险的执行情况，确保医保政策得到有效执行；2. 提供医保政策解释和指导，回答有关医保的咨询和投诉；3. 参与医保费用的审核和审批，并确保合理使用医保资金；4. 和医疗机构合作，制定医疗服务的收费标准；5. 定期进行医保数据统计和分析，为改进医保政策提供依据；6. 协助政府监管部门进行医保违规行为的调查和处罚。
三、成员医保管理小组的成员包括以下角色：1. 主管：负责协调和管理整个医保管理小组的工作；2. 医疗保险专员：负责具体医保政策的执行和监督；3. 数据分析师：负责医保数据的收集、分析和报告；4. 投诉处理员：负责受理和处理有关医保的投诉；5. 审计员：负责医保资金的审计工作；6. 法务顾问：提供医保法律事务的咨询和指导。
四、工作流程医保管理小组的工作流程如下：1. 收集和整理医保相关数据；2. 分析和报告医保数据，以便指导政策的制定和调整；3. 监督医保政策的执行情况，及时发现和解决问题；4. 提供咨询和解答有关医保的问题；5. 处理医保投诉和申诉，并妥善解决；6. 参与医疗机构的合作，制定和调整医疗服务收费标准；7. 协助政府部门进行医保违规行为的调查和处罚。
五、结论医保管理小组在医疗保险运作中扮演着重要的角色，通过对医保政策的执行和监督，维护了医保资金的合理使用和社会公平，提高了医疗服务的质量和效率。
医保管理小组将继续努力，为广大人民群众提供更好的医保服务。
医保工作各小组和医保相关制度医保工作是现代社会医疗体系的重要组成部分，主要负责筹资及管理医疗基金、支付医疗费用、规范医疗服务和监管医疗机构等工作。
为了更好地推进医保工作，各地普遍设立了医保工作小组，通过制定和完善相关制度来实现医保工作的高效运行。
在本文中，将重点探讨医保工作的各小组以及医保相关制度。
一、医保基金管理小组医保基金管理小组是负责医保基金筹资、存储、分配和使用的机构。
医保基金是由政府、雇主和参保人共同筹资形成的，通过医保基金管理小组进行管理，确保医疗保险金的正常运转。
医保基金管理小组应依法合规运作，严格掌握医保基金的使用情况，保证基金的安全和合理使用。
同时，医保基金管理小组应及时完善基金管理制度，加强对基金使用的监督和审核，确保医保基金的有效利用。
二、医保费征收小组医保费征收小组是负责医保费征收工作的机构。
医保费是指参保人按照一定比例缴纳的每月费用，用于补贴医疗费用。
医保费的征收工作需要有专门的小组进行组织和管理，确保征收工作的公平、公正和高效进行。
医保费征收小组应加强对参保人的宣传和培训工作，提高参保人对医保费的认知和理解，促使其主动缴纳医保费。
同时，医保费征收小组应加强对医保费征收情况的监督和检查，确保征收工作的透明和规范。
三、医保报销审批小组医保报销审批小组是负责医疗费用报销审批工作的机构。
参保人在享受医疗服务后，需要向医保报销审批小组提交相关材料，申请医疗费用的报销。
医保报销审批小组应依据相关政策和规定，对参保人提交的材料进行审核和审批，确保报销工作的公平和合理进行。
同时，医保报销审批小组应加强对参保人的服务和指导，提高参保人对医保报销的申请效率和质量。
医保报销审批小组还应及时处理参保人的投诉和意见，提高服务质量和满意度。
四、医保医疗服务监管小组医保医疗服务监管小组是负责监管医疗服务行为的机构。
医保的目标是提供高质量的医疗服务，因此有必要对医疗机构的医疗服务行为进行监管。
医保医疗服务监管小组应加强对医疗机构的监督和检查，确保医疗机构提供的服务符合相关标准和规范。
医保工作各小组和医保相关制度一、医保工作各小组1. 简介医保工作各小组是指在医保管理系统中设立的各个专业小组，负责协调和推进医保工作的相关事务。
每个小组都有明确的职责和任务，并由专业人员组成，以确保医保工作的高效运行。
2. 医保筹资小组医保筹资小组负责制定医保筹资政策和方案，确保医保基金的正常运作。
他们会定期评估和调整医保费率，并与相关部门合作，确保筹集到足够的资金来支持医保制度。
3. 医保支付小组医保支付小组负责制定医保支付政策和流程，确保医保资金的合理使用和支付。
他们会审核医疗机构提交的费用报销申请，并根据相关规定进行支付，以保障参保人员的权益。
4. 医保监督小组医保监督小组负责监督医保资金的使用情况，防止医保欺诈和滥用。
他们会进行定期的审计和检查，发现问题后及时采取措施，确保医保资金的安全和合理使用。
5. 医保信息管理小组医保信息管理小组负责医保信息系统的建设和管理。
他们会确保医保信息的准确性和安全性，以便参保人员和医疗机构能够方便地查询和使用相关信息。
二、医保相关制度1. 医保报销制度医保报销制度是指参保人员在符合规定条件下，将医疗费用提交给医保机构进行报销的制度。
根据不同的医保政策，参保人员可以享受不同比例的费用报销，从而减轻其经济负担。
2. 医保定点医疗机构制度医保定点医疗机构制度是指医保机构与特定的医疗机构签订合作协议，使其成为医保参保人员就医的指定机构。
参保人员在就医时，选择定点医疗机构可以享受更多的医保待遇和报销比例。
3. 医保药品目录制度医保药品目录制度是指医保机构根据药品的疗效、安全性和经济性等因素，制定医保药品目录，确定哪些药品可以纳入医保报销范围。
这样可以控制医保资金的使用，同时保障参保人员的用药需求。
4. 医保支付方式制度医保支付方式制度是指医保机构对医疗机构的费用支付方式的规定。
医保机构可以根据医疗服务的性质和费用的大小，采取不同的支付方式，如按病种付费、按项目付费等，以确保医保资金的合理使用。
医保工作各小组和医保相关制度医保工作是保障人民群众身体健康的重要工作，它涉及到全社会的利益，相关制度的建设和落实对于国家医疗卫生事业的发展起着至关重要的作用。
为了更好地推动医保工作的开展，通常会设立医保工作各小组，它们会侧重不同领域的医保工作，对相关制度进行研究和完善，从而提升医保工作的质量和效率。
一般而言，医保工作各小组的设立是为了更好地分工合作，提高医保工作的专业性和针对性。
具体来说，医保工作各小组可以包括以下几个方面：1.医保基金管理小组：这一小组主要负责医保基金的筹集、使用和监督，通过科学合理地管理医保基金，确保医保项目的经费充足、使用规范，从而实现医保工作的可持续发展。
2.医保政策研究小组：这一小组主要负责研究和制定医保相关政策，及时调整医保政策和制度，以适应社会发展和医疗卫生的需要，保障人民群众的基本医疗需求。
3.医保信息管理小组：这一小组主要负责医保数据的收集、整理和分析，建立健全医保数据管理系统，为医保工作的决策提供科学依据。
4.医保宣传推广小组：这一小组主要负责宣传医保政策，增强人民群众对医保的了解和认同，促进医保制度的落实和发展。
以上只是医保工作各小组的一些例子，具体的设置和职责可以根据实际情况进行调整和拓展。
除了医保工作各小组，相关制度也是医保工作中不可或缺的一部分。
医保相关制度包括医保基金管理制度、医保支付制度、医疗服务定价制度、医保费用控制制度、医保信息管理制度等。
这些制度相互配合、相互支持，共同构成了一个完整的医保体系，保障了医疗卫生事业的顺畅运行。
医保基金管理制度是医保工作的核心，它旨在确保医保基金的合理使用和管理。
医保支付制度则是指定医保基金如何报销医疗费用，包括定点医疗机构的结算、医保定点药品的支付标准等。
医疗服务定价制度是指医疗服务的价格如何确定，以保证医疗服务的公平和可及性。
医保费用控制制度是为了控制医疗费用的过度增长，避免医保基金的浪费和滥用。
医保信息管理制度则是为了保障医保数据的安全和准确性，提高医保工作的效率和透明度。
一、引言医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，医院作为提供医疗服务的主体，对医保管理工作负有重要责任。
为规范医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。
二、组织机构1.成立医院医保管理领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作，组长由院长担任，成员包括医保科负责人、财务科负责人、医务科负责人等。
2.设立医保科，负责具体实施医保管理工作，科长由医保科负责人担任，下设医保管理人员、审核人员、结算人员等。
三、职责分工1.医保科职责：（1）负责宣传、解读医保政策，提高医护人员和参保人员对医保政策的知晓率；（2）负责审核参保人员的医疗费用，确保医保基金的安全；（3）负责与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中的问题；（4）负责建立和完善医保管理制度，确保医保工作的规范运行。
2.财务科职责：（1）负责医保基金的核算和支付；（2）负责医保费用的审核和结算；（3）负责医保基金的安全管理和风险防控。
3.医务科职责：（1）负责监督医疗机构的诊疗行为，确保医疗服务的合理性和规范性；（2）负责指导医疗机构开展医保管理工作；（3）负责组织医疗机构参加医保培训，提高医保管理水平。
四、管理制度1.医保人员管理制度：（1）医保人员应具备一定的医保政策知识和业务能力；（2）医保人员应遵守职业道德，公正、公平、公开地处理医保事务；（3）医保人员应定期参加医保政策培训，提高业务水平。
2.医保费用审核制度：（1）严格按照医保政策规定审核参保人员的医疗费用；（2）对不符合医保政策规定的费用，不予支付；（3）对疑点费用，应进行调查核实。
3.医保费用结算制度：（1）及时、准确地结算医保费用；（2）对医保费用结算过程中出现的问题，应及时与医保部门沟通解决。
4.医保信息公开制度：（1）公开医保政策、医保目录、医保费用等信息；（2）及时公布医保基金使用情况。
五、监督检查1.医保科负责对医保管理工作进行监督检查，发现问题及时整改；2.医保科定期向上级医保部门汇报医保工作情况；3.医院医保管理领导小组对医保工作进行定期检查，确保医保制度的有效执行。
医保管理工作制度1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。
4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。
6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
医保管理工作制度（2）是指对医保管理工作进行规范和指导的制度，旨在保障参保人员享受基本医疗保险的权益，提高医保管理的效率和公平性。
常见的医保管理工作制度包括以下几个方面：1. 参保范围和条件：规定了谁可以参加医疗保险，如职工、个体工商户、农民等，以及参保的条件，如缴费年限、社保缴费基数等。
2. 缴费和费率：规定了参保人员的缴费义务和缴费比例，以及费率的确定规则。
包括社保缴费基数的确定、缴费方式和时间、费率的调整等。
3. 随访和审批：规定了医保参保人员的随访和审批流程。
包括医院门诊和住院报销的审批流程，检查、手术和特殊药品的审批流程等。
医保工作各小组和医保相关制度
医保工作各小组指的是医保局或医保部门内的不同职能小组，根据工作内容的不同，可以划分为以下几个小组：
1. 政策研究小组：负责研究医保相关政策，制定医保政策方案，评估政策效果，提出政策改进意见。
2. 统筹管理小组：负责医保统筹管理工作，包括医保基金收支平衡管理、医疗服务价格管理、医药费用控制等。
3. 医保数据分析小组：负责医保数据的收集、整理和分析，通过数据分析提供决策参考，监测医保运行情况，并进行风险预警。
4. 社保制度建设小组：负责医保制度的建设和改革，包括制定医保基金运行机制、社保政策完善、参保人员范围扩大等。
5. 医保监管小组：负责医保资金的监管和风险防控工作，包括对医疗机构的财务审计、违规行为的调查和处理等。
医保相关制度包括多个方面，主要包括以下几个方面：
1. 参保制度：规定了参保人员的范围和条件，明确了参保人员享受医疗保险待遇的权益。
2. 医保支付制度：包括费用支付标准、支付方式、支付范围等，规定了医保基金支付给医疗机构的政策和程序。
3. 医保药品目录制度：用于确定医保支付范围内的药品目录，规定了医保支付的药品种类和限制条件。
4. 医保定点机构制度：规定了医保定点机构的条件和程序，认定合格的医疗机构可以提供医保服务和享受医保支付。
5. 医疗服务价格管理制度：规定了医疗服务价格的制定方式和标准，包括定点医疗机构的费用核算和费用审批机制。
6. 医保基金管理制度：包括医保基金的收入来源、资金使用范围、资金结算和分配等，用于保障医保基金的运行和管理。
7. 医保违规行为处理制度：规定了医疗机构和参保人员的违规行为处理办法，包括违规行为的认定、处罚和补偿等。
医保工作各小组和医保相关制度1.引言医疗保险是为了解决人们因意外疾病和医疗费用而产生的风险所采取的一种社会公共保障制度。
医保工作涉及到多个小组和多个相关制度，包括医疗保险基金管理小组、医疗费用审核小组、医疗保险政策制定小组以及一系列的医保相关制度。
本文将重点介绍这些小组和制度的工作职责和运作方式。
2.医疗保险基金管理小组医疗保险基金管理小组是负责医疗保险基金的筹集、管理和运营工作的专门小组。
该小组的主要职责包括：(1)筹集基金：该小组负责与相关单位协商并制定医疗保险基金的筹集计划，确保基金的稳定和充足。
(2)管理基金：该小组负责编制医疗保险基金的收支预算，并进行资金的监督和管理工作。
(3)运营基金：该小组负责医疗保险基金的投资运营工作，以提高基金的收益率和保证金的安全性。
3.医疗费用审核小组医疗费用审核小组是负责对医疗保险费用进行审核和核实的小组。
该小组的主要职责包括：(1)审核费用：该小组负责对医疗机构提交的医疗费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。
(2)核实资料：该小组负责对医疗保险报销申请资料进行核实，确保资料的真实性和有效性。
(3)处理异常：该小组负责处理医疗费用审核中的异常情况和纠纷，保障医保资金的合理使用。
4.医疗保险政策制定小组医疗保险政策制定小组是负责制定和完善医疗保险政策的小组。
该小组的主要职责包括：(1)制定政策：该小组负责通过调研和分析，制定医疗保险政策，包括费用支付政策、报销比例政策等。
(2)完善政策：该小组负责对现行医疗保险政策进行评估和修改，使其更符合实际情况和人民群众的需求。
(3)宣传政策：该小组负责将制定和完善的医疗保险政策向社会公众宣传，提高人们对医疗保险制度的认知度和参与度。
5.医保相关制度(1)参保制度：参保制度是医疗保险的基础制度，规定了谁可以参加医疗保险、如何参保以及参保的权益和义务。
(2)医保支付方式：医保支付方式是医疗保险的核心制度，包括按项目支付、按病种支付和按人头支付等不同的支付方式。
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院— 1 —附件1医保工作管理小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组长：岑学堂（副院长）副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）李科（临床科室主任）成员：王晓娜（挂号、收费人员）黄铃（信息系统维护人员）下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。
工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。
对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量— 2 —控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。
属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；10、完成院领导交办的其他工作。
— 3 —附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：组长：岑学堂成员：黄玲下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。
工作职责：1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
— 4 —附件3医保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，— 5 —确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
— 6 —附件4医保管理细则为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：（一）门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。
（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。
如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定— 7 —1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。
如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。
在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。
违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。
如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经— 8 —治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。
否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担— 9 —30%。
（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。
否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
— 10 —附件5履行医保协议具体措施根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：一、认真核对病人身份。
