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疾病诊断证据的分析与评价XXXX3.pptx

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【课件-循证医学】_疾病治疗证据的分析和评价

【课件-循证医学】_疾病治疗证据的分析和评价
l ITT分析（意向分析）和PP分析，病例剔除 及其原因
23
识别系统误差：正确设立对照组
• 是否按研究目的设置了正确的对照组？ l 安慰剂对照：旨在平衡安慰剂效应 l 阳性对照：旨在验证新治疗措施的疗效（安 全性）是否更好 l 不同剂量的对照：确定合适的剂量范围
24
识别系统误差：正确设立对照组
l 如果设立了对照组进行比较 l 对照组设置是否合理（内容、方式）？ l 随机分组的方法是否正确（包括实施）？ l 各组间基线特征（影响疗效的因素）是否可 比？ l 各组间其它治疗措施有无不一致
• 减少来自研究人员和受试者的主观偏倚 l 双盲、单盲和开放试验 l 盲法评定终点 l 安慰剂 l 双盲双模拟 l 仿盲？
33
Groups that can potentially be blinded in RCTs
• Participants • Healthcare providers • Data collectors • Judicial assessors of outcomes • Data analysts • Data safety and monitoring committee • Manuscript writers
21
证据评估的第二步：识别系统误差
l 系统误差可以产生于临床研究中的 任一环节 l 研究设计 l 研究实施 l 结果分析
22
证据评估的第二步：识别系统误差
l 对象纳入误差：病例来源、受试者代表性、诊 断正确性（诊断标准）
l 病情自然演变？向众数回归？ l 安慰剂作用？霍桑效应？ l 受试者对治疗方案的依从性和失访程度
31
什么是真正的随机化分组？
l 真正的随机化应符合下列原则： l 医生和病人都不能选择将进入的组别 l 医生和病人都不能从上一个病人已经进入的 组别推测出下一个病人将进入哪一组

(医学课件)疾病预后证据的评价与应用ppt课件

(医学课件)疾病预后证据的评价与应用ppt课件

事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现
并发症、残疾和痛苦等。
.
30
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
.
31
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能与 该疾病的预后有关。
.
32
.
33
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
1.人口学因素 2. 体质与心理因素
3.疾病特点
.
34
4.有关疾病发病与预后有关的危险 因素 5.医疗环境 6.社会经济因素
.
35
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能
.
25
第三节 疾病预后及其影响因素
.
26
预后因素（Prognostic factor）
凡是影响疾病预后的因素均称为预后 因素，若患者具有这些影响因素，其病程
发展过程中出现某种结局的概率就可能发
生改变。
.
27
预后因素与危险因素的区别
1.含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素， 预后因素指对已患某病者的疾病结局产生 影响的因素。
.
9
3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循 证医疗决策。
.
10
第二节 疾病预后研究证据 及其特征
.
11
一、疾病预后的时态特点
（一）疾病的自然史（ Natural history ） 它是指在不给任何治疗或干预措施的 情况下，疾病从发生、发展到结局的整个

第十三章疾病预后证据的循证分析与评价幻灯片

第十三章疾病预后证据的循证分析与评价幻灯片
队列研究有足够长随访时间，可以
▪ 清晰显示疾病的时间生存率。如SLE 1年、5
年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾 脏存活率等；
▪ 可以较客观地确定某些因素（预后因素）对
疾病结局的影响。
“时间”对预后因素研究十分重要
队列研究考虑到时间因素，更适合疾病预后研究
队列研究可以采用多元回归方法进行统计分析， 从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病转 归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂 的影响
凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。 若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响 某种结局的发生概率。
例 MI前具有的2级和4级高血压较正常血压更增 加MI缓解期后各种原因的死亡。血压水平
UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往无心血管疾 病,其长期的发病率和死亡率与非DM有心血管病者相同。
二、疾病本身与环境的因素
心梗后的LVEF、MI后血清纤维蛋白原水 平、UA的ST段改变。
二.预后研究目的(2)
寻找改善疾病预后的措施 避免不良预后因素，促进有利的预后因素。 为干预研究提供依据。 例： 吸烟与肺癌
第二节 疾病预后的时态特点
一、疾病的自然病史 指在不给任何治疗或干预措施的情况下， 疾病从发生、发展到结局的整个过程。 包括四个时期： ①生物学发病期②亚临床期 ③临床期④结局
如何将结果应用于自己的病人。
国际临床流行病学6条评价原则
1 研究样本是否明确、是否具有代表性。 2 样本收集在疾病病程的相同期吗？ 3 随访时间是否足够、随访了全部病人吗？ 4 采用了客观预后指标， 5 结果判断用了盲法吗？ 6 如果确定了亚组的不同预后
原因
结果
OR是病例对照研究常用的指标
特点

病因性研究证据的分析与评价 ppt课件

病因性研究证据的分析与评价 ppt课件
➢RR≠1表示暴露因素对疾病有影响 ➢RR＞1时，表示暴露因素是疾病的有益因素 ➢RR＜1时，表示暴露因素是疾病的有害因素 ➢RR＝1时，表示暴露因素与疾病无关
2、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究
该研究收集了美国3个地区71岁以上未患癌症的老年队列， 分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年， 在服用钙通道阻滞剂的451例患者(1549人年)中，发生47例癌症， 几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和 2.17％，相对危险度为1.4。但在同期的杂志，还列出了编者校、 读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论， 对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。
病因学和不良反应的研究设计方法
设计类型 随机对照试验
队列研究 病例-对照研究
描述性研究 1）横断面调查 2）个案调查 3)病例报告
性质 前瞻性 前瞻性 回顾性 前瞻/回顾
断面 回顾 回顾
可行性 差
较好 好 好 好 好 好
论证强度 ++++ +++ ++ +/－ + -
随机对照试验(randomized control trial, RCT)
特点
回顾性地收集暴露史，先果后因，由果探因，时间短，省钱省力， 对患者无害，受多种偏倚的影响，真实性较差
病例对照研究原理示意图
回顾性收集暴露史 暴露 a
暴露率=a/(a+b)
比较
非暴露 b
病例组 (a+b)
暴露率=c/(c+d)
暴露
非暴露 d
对照组 (c+d)
a/(a+b)> c/(c+d)

《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件

《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）

病因性研究证据的分析与评价.3课件

病因性研究证据的分析与评价.3课件

2、病因性证据的临床重要性
定义
研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有 临床价值。
评价指标
——— Tripathi A, Folsom AR, Anderson K E. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women.Cancer，2002．95：2316—2323
相对危险度 (relative risk, RR)
————Pahor M,Guralnik JM, Ferrucci L et al. Calciumchannel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet，1996，348：493—497
三、评价病因和危险因素研究证据
（1）病因学和不良反应的研究设计方法
设计类型 随机对照试验
队列研究 病例-对照研
究 描述性研究
1）横断面调查 2）个案调查 3)病例报告
性质 前瞻性 前瞻性
回顾性
前瞻/回顾
断面 回顾 回顾
可行性 差
较好
好
好
好 好 好
论证强度 ++++ +++
++
+/－
+ -
模拟随机对照试验
问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”
1、定义
暴露组的发病率p1与非暴露组p0的发病率之比，
用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与
疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
试验组的发生率（CER）
组别 试验组 对照组

卫生统计学：疾病诊断证据的分析与评价


1、金标准
标准诊断方法的确定：黄金标准 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准
金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
2、研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类
型 对照组应选确实无该病的其他病例，
并且应包括易与该病相混淆的其他疾病
疾病诊断证据的分析与评价
主要内容
第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性 第二节 估计临床应用的指标 第三节 将临床研究结果用于自己的病人
第一节 诊断性试验在临床医 学中的重要性
“诊断试验”范畴
实验室检查 病史和体检获得的临床资料
X线、B超、核素等影像学检查
各种临床公认的诊断标准
面对一个诊断方法
采用联合试验的方法 平行试验 系列试验
平行试验
同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性， 全阴性方定为阴性。
提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。 计算：
灵敏度＝试验A灵敏度＋[(1－试验A灵敏度)× 试验B灵敏度]
特异度＝试验A特异度×试验B特异度
系列试验
同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定 为阴性。
提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。 计算：
灵敏度＝试验A灵敏度×试验B灵敏度 特异度＝试验A特异度＋[(1-试验A特异度)×试验B特
异度]
系列试验验后概率的估计
（1）前一个试验的验后概率是下一项 试验的验前概率
（2）验后比=验前比*LR1*LR2（LR1 为第一个试验的似然比，LR2为第二 个试验的似然比）
病例97，对照145
列出评价诊断试验的四格表
金标准 有病 无病
合计

疾病诊断证据的分析与评价_PPT课件


三、比较诊断试验与金标准的结果
1、将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法判定； 2、 最后将资料收集整理后进行分析。
四、样本大小的估算
按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病 人组及非病人组的样本含量。
所需已知条件：
（1）诊断试验的灵敏度P1 （2）诊断试验的特异度P2 （3）允许误差δ
公:n 式 1(病例 )U 2 组 P 1(1 2P 1 )
患病率，预测值，似然比间的关系
当已知某病患病率时，可以用某诊断试验的阳性似然比来计 算阳性预测值，即当该试验为阳性时有病的概率。
患病率=验前概率
1%
1% 55%
似然比
15
120 10
验前比=验前概率/1-验前概率 0.0101 0.0101 1.2
验后比=验前比×似然比 0.1515 1.2121 12
第四节
诊断性试验的 应用及临床意义
一、诊断试验指标的稳定性
稳定的指标：Sen、Spe 不稳定的指标：+PV、-PV。
预测值受两方面因素的影响： 1、受试人群患病率高低的影响。
现患率↑、阳预↑、阴预↓，反之亦然。如图15-1。 2、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。
灵↑、特↓、阳预↓、阴预↑，反之亦然。
指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。
c
假阴性率 =
×100%
ac
其值越大，反映该项试验漏诊者越多。
灵敏度和漏诊率互补。
⑧阳性似然比（positive likelihood ratio）
即诊断试验中，真阳性率与假阳性率的比值。
阳性似然比：LR a / b Sen ac bd 1Spe
表明诊断试验阳性时患病与不患病机会的比值， 比值愈大则患病的概率愈大。

疾病诊断试验研究及其评价 ppt课件

适用条件：p值介于20%～80%。
PPT课件
6
当预期灵敏度或特异度（p）小于20%或大于80%时，资 料呈偏态分布，应采用以下反正弦转换公式计算样本量。
2




n


57.3u2

s
in
1

d p(1
p)



PPT课件
7
（四）确定标准诊断方法
建立并评价新诊断方法应当与标准诊断方法进行盲 法比较。
漏诊率= 25 ×100%=50% 25 25
正确诊断指数=0.5+0.9-1=0.4
合计
PPT课件
50
9950
10000
17
3．影响因素
⑴诊断标准：诊断标准降低，使灵敏度升高，特 异度下降，误诊率提高，漏诊率下降。反之，诊 断标准提高，使灵敏度降低，特异度上升，误诊 率降低，漏诊率上升。
阳性预测值 a 100% ab
(2)阴性预测值：指真阴性数占阴性数的百分比。 它说明阴性时未患该病的可能性有多大。
阴性预测值 d 100% cd
PPT课件
32
3．影响因素
（1）灵敏度与特异度 当患病率稳定时，若试验的灵敏度越高，则阴性预
测值越高；若试验的特异度越高，则阳性预测值越高。 （2）患病率
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二、诊断试验的评价内容与指标
（一）真实性 （二）可靠性 （三）预测值 （四）似然比 （五）受试者工作特性曲线
PPT课件
9
（一）真实性
1．定义 2．评价方法与指标 3．影响因素
PPT课件
10
1．定义
真实性（validity）是指诊断试验测量值与实际 值的符合程度。
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真实性 重要性 适应性
4、做出临床决策
诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
一、提出问题 P
例：一位十二பைடு நூலகம்肠溃疡的病人，胃镜检查已证实溃疡并
发现幽门螺杆菌（Hp）阳性，在给予一周三联的抗Hp
c+d
合计
a+c
b+d
N
指由金标准确诊为患某病的病例组中经待评价的诊断试验判为
阳性人数的比例。 敏感度=[a/(a+c)]
漏诊率（假阴性率）
指用金标准确诊为患某病的病例组中，被待评价的诊断试验判 为阴性人数的病例。
敏感度=1-漏诊率
特异度(specificity)
指由金标准确诊为未患某病的对照组中，被待评价的诊断试验判 断为阴性结果人数的比例
结果夸大了心电图运动试验的敏感度，造成偏倚
4、诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究 对象中得到证实
诊断试验的精确性，又称可重复性，
是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结 果的稳定程度或一致性。
测量变异
①观察者间的变异 ②观察者的自身变异 ③测量仪器的变异 ④试剂的变异 ⑤研究对象的生物学变异
“金标准”
定义: 是指当前为临床医学界公认的可以明确肯定或排除某
种疾病最准确、最可靠的诊断方法。 常用的金标准有： 病理学诊断（活组织检查和尸体解剖）、外科手术发现、 特殊影像诊断或公认的综合临床诊断标准
➢肿瘤诊断应选用病理诊断 ➢冠心病应选用冠状动脉造影显示主干狭窄程度＞75％ ➢胆石症应以手术发现为标准； ➢铁缺乏症应以骨髓铁染色可染铁消失为标准等
常过高估计诊断试验的敏感度与特异度
✓癌胚抗原（CEA）用于结肠癌的诊断 ✓中性粒细胞的硝基四唑氮蓝试验（NBT）用于鉴别细菌性 败血症和非感染性疾病、病毒性疾病
2、 循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
治疗后，病人又来求诊，并问医师诊H断p是H否p感已染经根除。考
虑到病人并不一定需要再做胃镜了解Hp根除情况，一位
I
医师提出了做13C呼气试验，另一位医师了解到在粪便中
检查Hp抗原更方便而且价格便宜。
对C十二指肠溃疡的患者，用13C呼气试验和粪便中Hp抗原的检测 来诊断Hp感染哪一个更有效？
二、用适当的主题词进行计算机资料的检索
诊断性研究证据的分析与评价
公共卫生学系 赵英政
按研究问题的不同将证据分类
病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据
基本概念
诊断性试验： 对疾病进行诊断的试验方法
包括：①病史和体检所获得的临床资料；②各种实验室检查；③ 影像学检查等；④各种器械诊断等⑤各种诊断标准等。
循证诊断：
指临床上选用何种诊断试验，采用何种诊断标准用于您所经治的 患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专 业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。
诊断试验的研究与评价的方法多数还停留在旧 的方法
一个新的诊断试验建立后，主要是“正常人”中建 立该试验的正常参考值，然后在一定数量的典型病例中 考核其临床诊断价值。
病例组:
应该包括所研究疾病的各种临床类型 如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无并发
症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者；
对照组:
应选择确实无该病的其他病例，且应包括相当比例的临床上容 易与所研究的疾病相混淆而需要鉴别的其他疾病患者
选择研究对象时应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例
研究结果的重要性
研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。
需要回答下述2个问题
①该诊断试验是否能诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病? ②是否作了分层似然比的计算？
1、该诊断试验是否能鉴别具有目标疾病的人群和正常人群?
目标疾病的人群 正常人群
测定该诊断试验
获得均值和范围 均值比较有显著性，且两组测定范围没有或很少重叠
特异度=[d/(b+d)]
误诊率（假阳性率）
指用金标准确诊为未患某病的对照组中，被待评价的诊断试 验判断为阳性结果人数的比例
特异度=1- 误诊率
诊断性试验+ 诊断性试验－
合计
金标准+ a真阳性 c假阴性
a+c
金标准b假阳性 d真阴性
b+d
合计 a+b c+d N
2、研究对象是否包括了各种类型病例
诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体。
➢“Hp感染”、“诊断试验”和“人类” ➢ “13C呼气试验”或“粪便中Hp抗原的检测”
三、评价诊断性证据
真实性的基本原则：
1、是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2、研究对象是否包括了各种类型病例 3、诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4、诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中 得到证实
观察符合率（观察一致率）
指两名观察者对同一事物的观察结果一致的百分率，或指同一 观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率，前者称观察者 间观察符合率，后者称观察者内观察符合率
Kappa值
Kappa值是用来判断符合程度的指标，是实际符合率与最大可 能符合率之比。
实际符合率为观察符合率减机遇符合率之差 机遇符合率是由机遇所致的符合率 最大可能符合率=1-机遇符合率 0.75～1.00： 符合很好 0.4～0.74为一般符合 0.01～0.39： 缺乏符合
3、诊断试验的结果是否影响金标准的应用
*不论诊断试验的结果如何，是否每个被检测者都做了 参照试验?
例如，评价心电图运动试验诊断冠心病的价值，采用冠状动脉 造影主干狭窄≧75％作为诊断冠心病的“金”标准，考虑到冠状动 脉造影检查的创伤性和患者的依从性，凡心电图运动试验阳性， 都被送去做冠状动脉造影，而心电图运动试验阴性者只抽出l/10 病例去做冠状动脉造影。
“独立”
指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方 法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标 准诊断方法测定。
“盲法”
指诊断试验与标准诊断方法结果的解释相互不受影响
敏感度（sensitivity）
金标准+ 金标准-
合计
诊断性试验+ a真阳性 b假阳性
a+b
诊断性试验－ c假阴性 d真阴性