病历常见问题解析及诊断操作规范性书写要点

病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。

以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。

我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。

我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。

我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。

我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。

我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

病历书写31个方面常见问题汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。

如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。

3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。

4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。

2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。

五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。

睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体。

缺少重要的阴性症状和体征2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。

3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。

4、发病后治疗中的药物剂量不详。

5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。

6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符7、入院记录时间和病历书写时间不符；七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。

存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。

并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。

2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如不规范的记录、信息不准确、缺少必要的内容等，这些问题可能导致医疗错误和患者权益受损。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，以提高医疗质量和患者安全。

病历存在的问题主要包括以下几个方面：1. 记录不规范：部分医务人员在填写病历时存在记录不规范的情况，如书写潦草、字迹不清、缺少签名等。

这样的问题会导致病历难以阅读和理解，增加医务人员之间的沟通障碍，降低医疗质量。

2. 信息不准确：有些病历中的信息可能存在不准确的情况，如患者的基本信息、病史、诊断等。

这可能是由于医务人员未及时更新患者信息或未仔细核对导致的。

信息不准确会影响医生对患者的诊断和治疗决策，增加医疗风险。

3. 缺少必要的内容：有些病历中缺少必要的内容，如患者的过敏史、用药记录、手术操作过程等。

这些内容的缺失会影响医生对患者的全面了解，增加医疗错误的风险。

为了解决上述问题，可以采取以下整改措施：1. 加强医务人员培训：医疗机构应加强对医务人员的病历记录规范培训，包括书写规范、签名要求、信息准确性等方面的培训，提高医务人员的记录水平和质量。

2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统可以提高病历记录的规范化和准确性。

通过电子病历系统，可以实现自动填写、信息核对、记录完整性等功能，减少人为错误和疏漏。

3. 强化病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期或随机审核，发现问题及时纠正。

审核岗位可以由经验丰富的医务人员担任，确保病历的准确性和完整性。

4. 完善病历模板：医疗机构可以制定统一的病历模板，明确各项内容的填写要求，减少医务人员的主观判断和个人习惯对病历的影响。

病历模板应包括患者基本信息、病史、诊断、治疗计划等必要内容。

5. 强化质量管理：医疗机构应建立健全的质量管理体系，对病历记录进行定期评估和监测，发现问题及时整改。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。

为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。

问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。

不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。

这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。

整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。

2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。

3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。

问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。

这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。

整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。

2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。

3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。

问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。

错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。

这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。

整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。

2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。

3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。

问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。

因此，病历安全性是一个重要的问题。

存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。

一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。

例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。

2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。

例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。

3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。

这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。

4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。

这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。

5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。

如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。

二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。

2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。

例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。

3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。

如：用汉语拼音填写。

三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。