病历书写常见问题分析叶D

病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。

以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。

我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。

我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。

我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。

我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。

我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写随着医疗水平的不断提高，病历已成为医生诊断、治疗和医保报销的重要依据。

然而，我们不可避免地发现，一些医生在书写病历时存在字迹潦草的问题，给后续的医疗工作带来了一定的困扰。

本文将探讨病历存在的问题，并提出相关的整改措施，以及医生如何规范书写字迹的方法。

一、病历存在的问题1. 字迹潦草导致难以辨认：医生字迹潦草，不仅给患者造成了困扰，也可能导致其他医务人员难以准确理解病历内容，影响医疗质量和安全。

2. 容易遗漏关键信息：医生在写病历时，字迹潦草可能导致一些关键信息的遗漏，这样将会影响医生之间的沟通和协作，也提高了诊断和治疗的风险。

3. 涉及医疗纠纷：由于字迹潦草，患者可能对病历内容存在异议，甚至发生医疗纠纷。

医生应该意识到自己的书写质量直接关系到医疗纠纷的可能性。

二、整改措施1. 强化专业培训：医疗机构应加强对医生的专业培训，特别是在病历书写方面，提醒医生提高书写质量。

扩大医务人员的知识面和技能水平，使他们理解正确书写病历的重要性。

2. 建立书写规范：医疗机构可以制定书写规范，明确字迹要求和书写标准，例如规定医生必须使用黑色或蓝色的钢笔书写，字体大小不得小于10号等。

这些规范对医生进行规范化书写起到了积极的推动作用。

3. 提供书写工具和环境：医疗机构应提供高质量的书写工具，如钢笔、签字笔等，同时提供清晰明亮的工作环境，以便医生专心写作，提高书写质量。

4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以有效减少医生书写病历的时间和工作量，同时提供更加清晰、规范的字迹。

这将有助于提高病历的准确性和可读性。

三、医生字迹规范书写方法1. 练习书写：医生可以通过经常练习书写来提高字迹的规范性。

可以选择不同的字体练习，如楷体、行书等。

同时，逐渐提高书写速度，保持书写的稳定性和可辨识度。

2. 注意字迹的美观度：医生在书写病历时，注意要有整齐美观的字迹，字与字之间间距适中，避免出现潦草、凌乱的现象。

护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。

然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。

本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。

第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。

这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。

2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。

这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。

3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。

这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。

第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。

同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。

2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。

在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。

3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。

在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。

若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。

结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。

只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。

相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。

病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和医疗安全，也关系到医院的声誉和医生的职业素养。

在实际的医疗工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们进行原因分析和整改措施的制定。

一、原因分析1. 医生对病历书写的重要性认识不够。

有些医生认为，病历书写只是医疗工作的一部分，不是最重要的部分，因此对病历书写的重视程度不够。

2. 医生工作压力大，时间紧张。

在实际工作中，医生需要面对大量的患者，工作压力大，时间紧张，导致病历书写不够细致和规范。

3. 病历书写规范和标准不明确。

在实际的医疗工作中，病历书写的规范和标准不够明确，导致医生在病历书写过程中，无法做到有法可依。

4. 医院病历书写管理机制不健全。

有些医院的病历书写管理机制不够健全，缺乏有效的监督和管理，导致病历书写存在问题。

5. 医生病历书写能力不足。

有些医生由于自身素质和能力的限制，无法做到准确、规范、清晰地书写病历。

二、整改措施1. 提高医生对病历书写重要性的认识。

医院应该加强医生对病历书写重要性的宣传教育，让医生认识到病历书写对于医疗质量和病案管理的重要性。

2. 增加医生工作时间和人员配备。

医院应该合理调整医生工作时间，减轻医生工作压力，同时增加人员配备，保证医生有足够的时间和精力进行病历书写。

3. 明确病历书写规范和标准。

医院应该制定明确的病历书写规范和标准，让医生在病历书写过程中，有法可依，有规可循。

4. 建立健全医院病历书写管理机制。

医院应该建立健全病历书写管理机制，加强对病历书写的监督和管理，保证病历书写的质量和规范。

5. 提高医生病历书写能力。

医院应该加强医生病历书写能力的培训和提高，通过定期的培训和学习，提高医生的病历书写能力。

6. 建立病历书写质量评价体系。

医院应该建立病历书写质量评价体系，定期对医生的病历书写质量进行评价和反馈，促进医生提高病历书写质量。

总之，病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，医院应该加强对病历书写的管理和监督，提高医生的病历书写能力和质量，保证患者的治疗效果和医疗安全。

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历是医疗护理团队进行沟通、交流和记录的重要工具，对于提供优质的护理服务非常关键。

然而，实践中护理病历的书写存在一些问题，这些问题可能会导致信息不准确、不完整或者无法理解，对于病人安全和护理质量造成潜在风险。

本文将探讨护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。

首先，护理病历书写中存在的一个常见问题是信息不准确。

护理病历中的各项记录应当准确反映病人的病情和护理情况，但是在实践中往往出现诸如错别字、拼写错误、数字错误等问题，这可能导致病情的误判和护理措施的错误。

为了解决这个问题，护理人员应该加强自身的专业知识和语言表达能力，提高对于护理术语和拼写规范的注意力。

此外，应当建立起正确的书写习惯，例如在书写前进行思考，逐个检查和修改已书写的内容。

其次，护理病历书写中常常存在信息不完整的问题。

护理病历应当包含完整的病情描述、护理目标、护理措施和效果评估等内容，但是在实践中有时会出现遗漏、疏忽或者简略的情况。

这样会导致后续的护理人员对于病人情况的了解不全面，影响对于护理计划的制定和执行。

为了解决这个问题，护理人员应当针对每一位病人进行全面的评估和观察，将相关信息准确、完整地记录在护理病历中。

同时，建立起规范的书写格式和模板，对于每一项内容都进行必要的填写和注释。

除此之外，护理病历书写中的语言表达问题也是一个关键难题。

护理病历应当使用准确、简明、易于理解的语言描述病情和护理过程，但是在实践中往往遇到语句混乱、语言表达不当、句子过长过复杂等问题。

这样的书写方式不仅使得阅读和理解困难，还可能引起信息的误解和错误的判断。

为了解决这个问题，护理人员应当注重语句的组织和语法的正确性，避免使用含糊不清的词语和术语，尽量使用简单明了的表达方式。

此外，针对不同的读者群体，应该对于护理病历做出适当的调整和修改，以确保信息的准确传达和理解。

综上所述，护理病历书写存在问题的原因主要包括信息不准确、信息不完整和语言表达不当等。

护理病历书写存在问题及改进措施护理病历是医护人员在对患者进行护理过程中必不可少的文件，合理、准确地书写病历对于患者的治疗和照顾起着重要作用。

然而，目前护理病历中存在一些问题，例如不规范的书写、内容不完整、语言晦涩等，这些问题需要加以改进以提高病历的质量。

本文将针对护理病历书写存在的问题，分析具体的改进措施。

首先，护理病历的书写普遍存在着字迹不清晰的问题。

由于医护人员工作压力大，加之病历书写频率高，往往会导致字迹模糊、不易辨认。

这种情况下，病历会让读者难以准确理解和获取所需信息，极大影响医护人员之间的沟通与合作。

为解决这一问题，医院可以制定规范的护理病历书写指导手册，要求医护人员提高字迹书写的规范性和清晰度，并加强对字迹模糊的病历进行核对、修改，确保信息的准确性和可读性。

其次，护理病历的内容往往存在着信息不完整的问题。

护理病历应该记录患者的基本信息、主诉、体格检查、护理诊断和治疗计划等内容，但有时候医护人员并未将这些信息完整地填写，或者遗漏了某些重要的病历记录。

为改进这一问题，护理部门可以提供规范的病历模板，明确要求医护人员填写必要的信息，并进行相关培训，提高医护人员的病历写作能力和意识。

此外，也可以利用电子病历系统来强化病历的信息录入和整理，提高患者信息的完整性和可追溯性。

再次，护理病历的语言表述也存在晦涩难懂的问题。

护理病历除了要准确记录患者的情况外，还应该便于医护人员之间的交流和理解。

然而，一些医护人员在书写病历时过于追求专业性和术语的准确性，导致病历的表述变得晦涩难懂，不容易被其他医护人员理解。

为解决这一问题，护理部门可以针对不同的读者群体，制定不同难度和专业性的护理病历写作标准，使病历的语言表达更加清晰明了。

同时，护理病历书写中可以适当加入一些临床病历的范例和示范，帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的技巧。

最后，护理病历的保密性问题也需要引起重视。

护理病历中包含患者的隐私信息，如病史、检查结果等，泄露可能对患者造成不利影响。

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题一、护理病历书写存在问题分析：1. 护理病历信息不准确或不完整：部分护理病历中所记录的信息存在错误或者遗漏，导致后续的医疗判断和护理工作无法准确进行。

2. 护理病历书写格式不规范：一些护理病历书写的格式不规范，导致护理信息难以阅读和理解，给后续的诊疗带来困扰。

3. 护理病历书写语言不清晰：有时护理病历中所使用的语言难以理解，存在表述不清晰的情况，给协同工作带来困扰。

4. 护理病历记录不及时：部分护理病历记录延迟提交，让其他医护人员无法及时了解病人的状态，影响治疗工作的开展。

5. 护理病历书写过程不规范：一些护理病历书写时没有按照规定的步骤进行操作，导致信息记录的混乱和错误。

6. 护理病历书写存在漏洞：有时护理病历中存在一些重要信息的漏洞，可能会对病人的健康产生潜在的风险。

二、整改措施：1. 提高护理人员的书写水平：护理人员应该提高自己的书写技能，保证书写的准确性和完整性。

可以通过举办培训课程、组织讨论会等方式提升护理人员的书写能力。

2. 规范护理病历的格式：制定统一的护理病历格式，明确书写的要求和规范，包括字体大小、行距、段落格式等。

护理人员在书写护理病历时要按照规定的格式进行书写。

3. 简明扼要的书写语言：护理人员应该用简明扼要的语言进行书写，避免使用术语过多或者含糊不清的表达方式。

这样可以减少信息的歧义，提高护理病历的可读性。

4. 提高记录的及时性：护理人员应当明确记录信息的时限，确保护理病历的及时性。

可以通过设立护理记录时间点、加强协同医疗团队的沟通等方式来提高信息记录的及时性。

5. 规范护理病历书写流程：明确护理病历书写的流程，确保每一步操作都按照规定的步骤进行，减少错误的发生。

6. 完善护理病历内容：护理人员应该意识到护理病历是十分重要的医疗文件，要在书写过程中全面、准确地记录病人的相关信息，避免遗漏重要信息。

总之，护理病历的书写是一项非常重要的工作，关系着后续的医疗诊疗工作和病人的治疗效果。

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。

如：用汉语拼音填写。

三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

护理病历书写存在问题及整改措施二0 一二年病历书写存在的问题及改进措施20年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必1 / 4须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析^p 与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析^p 。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析^p 。