病例书写常见问题ppt课件

现病史书写过程应注意的地方
• 5、书写时要用医学术语，要用国内、国际上统
一的名词、药名、诊疗技术名称及度量单位；
• 6、引用其它医院的诊断结果、治疗及所用药物
时，如无明确的检验报告及病历，仅根据患者 及家属所诉提供的内容，应加双引号以示区别。
病例分析
主诉：双膝疼痛5年。 现病史：5年前患者无明显诱因出现双膝关节疼
内完成；
5、24h入、出院记录，在出院后24h
内完成；
四、入院病历现病史的书写
• 现病史是病历中的主体部分，它记述着疾病
的全过程，从起病到就诊、疾病的发生、发展、 演变过程及诊断治疗情况结果的综合，所以说 现病史是病历记录的核心部分，也是发生错误 最多的部分，尤其临床医生经验不足时，在病 史采集、集中、分析记录、描述，抓不住重点， 纠轻逼重，该详细描述部分一笔带过，不重要 的部分反复描述，病史描述过于简单，没内容 可写。
痛，蹲站困难，行走不便，行动困难，上下楼 梯时疼痛明显，劳累时加重，休息后减轻，行 走不远，约500米，疼痛明显；5年来出现双膝 关节逐渐加重，左侧较重，逐渐呈“O”型腿样 改变，疼痛严重时，在当地给予烤电、理疗及 口服止痛药（具体名称、剂量及时间不详）等 对症治疗，症状减轻，未正规治疗。今为进一 步治疗来我院，门诊以“双膝骨关节病”为诊 断收入我科；患病以来，睡眠尚可，饮食及大 小便正常，体重无明显减轻。
二、病历书写的重要性
• 病历的书写是一个医务人员在
对病人诊治过程中经常性工作，病 历书写质量的好坏，不仅仅反应一 个医生的管理病人水平、技术水平， 以及操作动手的能力，而且体现出 临床医生责任心和敬业精神。
三、病历书写的要求
1、病历书写中坚持客观、真实、准确、
公正、及时、完整；
2、用蓝黑水笔或碳素墨水书写； 3、字迹清楚、语言通顺、特点准确； 4、入院、再次入院记录在入院后24h
有些内容能归纳在一起描述的就归纳在一起书 写，避免啰嗦、重复，对有些反复发作的症状 除首次发病要详细描写外，对以后多次发作、 雷同的地方可归纳在一起，但每次发作的时间， 有特殊临床表现的重点描写。
4、写病史时坚持实事求是，如实记录； 收集病史、综合分析，记录时不能主观臆断，
不能先入为主，对于模糊不清的病情不能根据 自己的想象、推测胡乱编造，避免造成诊断时 发生误诊而影响治疗、抢救，甚至因此而引起
病例书写常见问题
周口烧伤医院普外科
一、病历的组成
• 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、
体格检查、初步诊断及修正诊断、首次病 程记录、病程记录、知情谈话、病程小结、 上级医师查房（24h内完成）、初步诊断、 病情辅助检查记录、术前知情谈话、诊断 依据、手术记录、有创操作记录、鉴别诊 断、会诊记录、特殊检查、诊疗计划、出 院、死亡记录、输血同意书。
病的特点及发展变化情况、伴随的症状，以及发病 后诊断治疗经过、结果、病人的精神状况、饮食、 睡眠、一般状况、大小便及体重变化及鉴别诊断的 阳性和阴性体征，书写时不能遗漏，逻辑性强，用 词得当，不能含糊不清、不能漏项缺项。
现病史书写过程应注意的地 方
3、描述要确切，用词恰当，语句精炼； 少写和本病无关的废话，不必要的形容词，
五、现病史书写过程应注意的地 方
1、现病史与主诉的内容要相互一致，紧贴主题，在
疾病描述时对发病原因，致使发病的诱因，加重的 诱因、病史、发生、发展变化过程，重点要突出， 而且层次要清楚，概念性东西要明确，保持主诉与 现病史在时限上要一致；
2、描述时内容要全面，内容完整，有系统性； 现病史主要内容、发病情况、表现的主要症状，发
病例分析
再一种情况，因体格肥胖，关节变形，关节先天性
发育异常等诸多因素造成了走路姿势不正，步态不 稳，关节负重面积不平衡引发的关节软骨慢性骨质 退化、损伤，致使关节边缘和软骨下的骨质反应性 增生，引起关节变形。
以上发病特点，结合物理价值，浮髌试验，研磨试
验，抽屉试验，侧方挤压实验，滑膜肥厚，滑膜摩 擦感及弹响，正确诊断一个疾病并不难。所以，无 论哪种疾病，有何诱因，发病史，都有其独特的体 征和规律，都存在相同或不相同的典型症状，这就 需要临床医生在问诊时，要认真细致，不能漏过细 节，认真分析、区别，得出正确的结论。
病例分析
专科检查
头颅无畸形，双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关
节稍外翻。双侧膝关节间距约10cm；约血海穴外， 内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明显，下肢屈曲 时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约 2cm，膝关节伸屈受限，伸曲时伴关节疼痛，皮肤 感觉可，蹲站困难。
辅助检查
无
初步诊断：1、双膝骨关节病
பைடு நூலகம்
2、高血压
XX XX
病例分析
从以上病历可以看出： 1、主诉方面：主诉应该就发病症状、体征、时间不
超过20个字能导出第一诊断。
该病例主诉内容里缺乏发病以来的症状，未引出第
一诊断。
2、现病史书写时未写明发病诱因，仅引用5年来无
明显诱因出现膝关节疼痛，不符合该类疾病的实际 情况，患者不可能一开始发生疼痛就出现关节变形、 增大，这需要一个漫长的、反复发作的病史；该病 例所述一直到出现膝关节变形、膝关节功能障碍未 进行过治疗；任何疾病发生、发展都有病因，只是 对病情不够重视，或管床医师收集病史过于简单或 者业务不熟，不明白收集哪方面的相关资料，忽略
病例分析
比如：收集病史时，一种是因创伤后没有得到系统
正规的诊治，引起了关节慢性损伤，膝关节软骨以 骨化变性、增生为病理改变，可以发生在任何部位， 有外伤史，有异常的走路姿势，关节负重不平衡。 该病例可能就是创伤性关节炎、外伤性关节炎。
另一种情况由于受潮、受凉史，反复膝关节及全身
其它各关节均有疼痛发作病史，常和天气变化有关， 有喜热怕冷的习惯，遇热、气温升高疼痛减轻，气 温下降、阴天疼痛加重，致使关节疼痛、肿胀、变 形、关节僵硬。关节活动有影响，常为休息痛，活 动后症状改善，活动过重症状加重，晨起关节僵硬； 走路姿势不正造成骨质韧带、滑膜关节半月板发生 退行性改变，是属于风湿性关节炎引发的退行性关 节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。