关于部分国医保谈判药品门诊特定病种治疗外购用药相关医

海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知文章属性•【制定机关】海南省医疗保障局•【公布日期】2022.06.23•【字号】琼医保规〔2021〕7号•【施行日期】2021.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知琼医保规〔2021〕7号各市、县、自治县、洋浦经济开发区医保局，省医疗保险服务中心，各级医疗保险服务中心，各定点医疗机构：为进一步减轻参保患者医疗费用负担，依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》（琼医保规〔2019〕1号）以及《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔2019〕6号），决定调整我省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定。

现通知如下：—、将国家谈判药品纳入门诊慢性特殊疾病用药范围（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处国家谈判药品（慢性肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、黄斑病变和肺动脉高压等五种疾病除外），不占所申请疾病的定额标准，单列计算，药品费用按住院比例结算，计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据参保人员实际病情开处国家谈判药品，药品费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

二、将中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处中药饮片、中药颗粒，执行所申请疾病的定额标准，超出定额标准的，医保基金不予支付。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据参保人员实际病情开处中药饮片、中药颗粒，费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（三）定点医疗机构社保服务医师应当严格遵循中医辨证施治原则，为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药颗粒，药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

2023年上半年医保政策考试您的姓名： [填空题] *_________________________________一、判断题1、参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。

[判断题] *对(正确答案)错2、丹参注射液限三级及以上医疗机构。

[判断题] *对错(正确答案)3、盐酸多奈哌齐口崩片限明确诊断的阿尔茨海默病。

[判断题] *对(正确答案)错4、甘草酸二铵注射液不限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。

[判断题] *对错(正确答案)5、胞磷胆碱钠注射液限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天。

[判断题] *对(正确答案)错6、棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。

[判断题] *对(正确答案)错7、三磷酸腺苷二钠注射液医保支付范围没有限急救、抢救。

[判断题] *对错(正确答案)8、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。

[判断题] *对(正确答案)错9、新冠病毒核酸1人1检测限住院才能医保报销，门诊不可以医保报销。

[判断题] *对(正确答案)错10、当归配方颗粒单独使用时医保基金予以支付。

[判断题] *对错(正确答案)11、对于国家医保谈判药品，定点医疗机构应根据临床用药需求做到“优先采用”“应配尽配”。

[判断题] *对(正确答案)错12、医保医师可以串换诊疗项目或者药品，相关费用使用医疗保险统筹基金支付。

[判断题] *对错(正确答案)13、医保医师不得采取挂床住院、虚假就医等违规手段骗取社会医疗保险住院结算人次及费用。

[判断题] *对(正确答案)错14、参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

[判断题] *对(正确答案)错15、参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用结算。

国家医保局办公室、财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,财政部办公厅•【公布日期】2024.09.05•【文号】医保办发〔2024〕19号•【施行日期】2024.09.05•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文国家医保局办公室财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知医保办发〔2024〕19号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：为贯彻落实2024年《政府工作报告》提出的落实和完善异地就医结算要求，在基本实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及的基础上，决定新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。

现将有关事项通知如下：一、工作目标落实和完善异地就医结算，巩固提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算服务。

2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种），提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、进一步规范门诊慢特病费用跨省直接结算政策（一）规范跨省直接结算门诊慢特病病种名称和代码应用。

门诊慢特病跨省直接结算使用全国统一的门诊慢特病病种名称和代码（见附件1）。

为了兼容各地病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中门诊慢特病病种名称及病种代码，本次增加器官移植抗排异治疗大类代码（M08300）,以及门诊慢特病扩围病种大类代码：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。

（二）执行就医地目录、参保地政策和就医地管理。

甘南州谈判药品门诊医疗费用报销表摘要：1.甘南州谈判药品门诊医疗费用报销基本情况2.甘南州谈判药品门诊医疗费用报销具体政策3.甘南州谈判药品门诊医疗费用报销流程4.甘南州谈判药品门诊医疗费用报销注意事项正文：【甘南州谈判药品门诊医疗费用报销基本情况】甘南州是我国甘肃省的一个地区，拥有着丰富的自然和人文资源。

近年来，甘南州政府高度重视医疗卫生事业，积极推进医疗保障体系建设，为广大患者提供了有力的医疗保障。

在甘南州，谈判药品门诊医疗费用报销政策备受关注。

本文将详细介绍甘南州谈判药品门诊医疗费用报销的基本情况。

【甘南州谈判药品门诊医疗费用报销具体政策】甘南州谈判药品门诊医疗费用报销政策主要针对的是谈判药品，即通过谈判纳入医保支付范围的药品。

这些药品往往价格较高，患者负担较重。

为了减轻患者的负担，甘南州政府规定，谈判药品门诊医疗费用可以享受报销。

具体报销政策如下：1.普通门诊：每年补贴50 元。

2.特殊病种门诊报销：(1) 肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按70% 的比例报销，每人每年报销限额为10000 元；(2) 患恶性肿瘤、尿毒症的参保人员，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按80% 的比例报销，每人每年报销限额为20000 元。

【甘南州谈判药品门诊医疗费用报销流程】1.患者首先需要到甘南州指定的医疗机构就医，并在医疗机构内购买谈判药品；2.患者需要在购药后3 个月内，携带身份证、医保卡、诊断书、处方以及谈判药品购买发票等相关材料，到当地医保部门办理报销手续；3.医保部门收到患者的报销申请后，将对患者的报销申请进行审核。

审核通过后，医保部门将按照规定的比例和限额进行报销；4.患者收到报销款项。

【甘南州谈判药品门诊医疗费用报销注意事项】1.患者需要在指定医疗机构内购买谈判药品，否则无法享受报销政策；2.患者需要在购药后3 个月内办理报销手续，超过规定时间将无法办理报销；3.患者在办理报销手续时，需要提供完整的材料，否则将影响报销进度；4.患者在享受报销政策时，需要遵守医保部门的相关规定，否则将可能被取消报销资格。

山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局,山东省卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.29•【字号】鲁医保发〔2021〕45号•【施行日期】2021.10.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见各市医疗保障局、卫生健康委，胜利油田医疗保险管理服务中心：为确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理用药需求，根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）精神，结合各地“双通道”探索经验，现就进一步做好我省国谈药品落地工作提出以下意见。

一、高度重视国谈药品落地工作进一步做好国谈药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）落地工作是提高药品可及性、更好满足临床需求、提升医保基金使用效能、增进人民健康福祉的有效途径，是为群众办实事、解难事、做好事的有力举措。

各市要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，充分认识持续做好国谈药品落地工作的重要意义，认真总结前期工作经验，不断完善“双通道”管理机制，巩固扩大改革成果，进一步增强群众的获得感。

二、树立促进国谈药品落地的鲜明导向（一）夯实医疗机构药品配备使用主体责任医疗机构是国谈药品采购配备和临床合理使用的第一责任人。

各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家目录正式公布后三个月内，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到“应配尽配”。

对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的国谈药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。

申请外购谈判药医保结算办事须知一、申请外购谈判药特定门诊条件：1、参保人连续缴纳医保费满一年（含一年）；2、经惠城区范围内的三级定点医疗机构及县（区）人民医院相关专科医师确诊，明确需使用外购谈判药，且符合外购谈判药目录备注中限制性条件的参保患者。

二、办理流程：（一）、医院预受理流程：参保人符合诊断标准的疾病时，请持就医资料（门诊病历、住院病历、检查化验报告单等）到指定医院提出申请，经专科医生填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》，科主任签署意见并由医保办审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到所属社保经办机构申办。

医师填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》时，需依据外购谈判药目录“备注”栏中明确的限制性条件出具治疗方案，方案明确使用药品名称、用量、疗程、时限、是否联合化疗、放疗、内分泌治疗等信息。

（二）、社保办理资料及流程：1、申请人社会保障卡；2、《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》；3、首次使用外购谈判药的提供指定医院医师开具的外购谈判药购药处方（原件盖医保办公章），非首次使用的还需提供外购谈判药的购药清单（原件）；4、二级以上综合医院或专科医院提供有效的恶性肿瘤的病理学检查，相关实验室检查及影像学检查报告单（复印件加盖医院病案章）。

资料齐全符合规定的自受理之日起10个工作日后凭回执领取外购谈判药申请批复报告单。

三、购药流程：1、外购谈判药资格审核通过后，参保人在指定医院由相关专科医师开具“外购药处方”，并经指定医师和医保办确定盖章；2、“外购药处方”每个疗程或每月开具一次，开具后3日内（含第3日）有效，参保人凭处方到谈判药指定药店购药，在药店直接结算时只需支付个人应支付的药品费用；3、指定药店须核对参保人有效身份证明材料。

四、外购谈判药的待遇周期外购谈判药待遇周期自批准之日的当月起计算（原则上按治疗规范确定的治疗周期计算，含批准之日的当月，治疗方案无注明治疗周期的一年内有效）。

辽宁省医疗保障局、辽宁省卫生健康委员会关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------辽宁省医疗保障局、辽宁省卫生健康委员会关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知辽医保〔2020〕7号各市医疗保障局、卫生健康委、省属各医疗机构：为推动2019年国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）政策落地，根据《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）和《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于积极解决国家医保谈判抗癌药政策落实过程中存在问题的紧急通知》（辽医保〔2019〕16号，以下简称16号文件），确保参保患者切实享受相关待遇，有效减轻药费负担，现就有关事项通知如下：一、采取有效措施确保药品供应各市医保、卫生健康行政部门要结合医疗机构功能定位、临床需求和诊疗能力，明确各定点医疗机构配备和使用谈判药品的具体要求，协调各医疗机构落实具体配备品种，确保谈判药品供应品种在市域范围内的全覆盖，并将配备和使用药品情况纳入医保服务协议内容。

对于医保单独结算管理的药品，区域内暂无法实现定点医疗机构供应品种全覆盖的市，要按照16号文件要求及时启动定点零售药店供药并按规定结算。

各定点医疗机构要结合新版目录药品增减情况，抓紧召开专门的药事管理会议，优化药品结构，及时将谈判药品及国家药品目录新增品种纳入本医疗机构的药品处方集和用药目录。

要及时与药品生产企业签订协议，并根据协议在省级药品集中采购平台上规范采购药品。

对于暂无患者需求的药品，要落实与相关供应企业的临采机制，确保此类药品依临床需求及时采购供应。

高频考点（10分左右）： （1）健康中国战略、基本医疗卫生与健康促进 （1）基本医疗保障、供应制度 （2）基本医疗保险药品目录与国家基本药物制度 （3）药品安全、药品追溯与警戒制度 （4）执业药师考试、注册和配备使用 单元一　健康中国战略和国家基本医疗卫生政策单元一　健康中国战略和国家基本医疗卫生政策 高频考点 考点一　健康中国战略行动“2030”◆促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平战略主题◆“共建共享（基本路径）、全民健康（根本目的）”遵循原则◆健康优先；改革创新；科学发展；公平公正“十四五”健康中国建设任务（2022新增）（1）构建强大公共卫生体系（2）深化医药卫生体制（3）健全全民医保制度（4）推动中医药传承创新（5）建设体育强国（6）深入开展爱国卫生运动 考点二　基本医疗卫生与健康促进立法立法◆2020.6.1《基本医疗卫生与健康促进法》“保基本、强基层、促健康”基本医疗卫生服务◆基本公共卫生服务和基本医疗服务；理念从以治病为中心到以人民健康为中心的转变；公益性原则；坚持中西医并重；基本公共卫生服务由国家免费提供【注】基本医疗服务费用由基本医疗保险基金和个人支付 考点三　深化医药卫生体制改革总体目标■为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务基本任务四大体系（1）加强公共卫生服务体系：促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务（2）完善医疗服务体系：坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则（3）建设医疗保障体系：以基本医疗保障为主体，医疗保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系（4）建立建全药品供应保障体系：建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系 经典例题 一、最佳选择题（A型题） （2021）根据健康中国战略，推进健康中国建设主要遵循的原则不包括A.健康优先B.改革创新C.科学发展D.公开透明『正确答案』D『答案解析』推进健康中国建设，主要遵循以下原则：（1）健康优先；（2）改革创新；（3）科学发展；（4）公平公正；不包括公开透明；选项D当选。