公路工程质量监督申请书_3

[申请书式样]

工程质量监督申请书

编号：200 —

工程名称：

申请单位：

申请日期： 年 月 日

说明：

一、本申请书由工程项目建设单位在申办《施工许可证》前三十日填写一式三份，报工程质量监督机构审核。

二、 申报本《申请书》的同时，应提供以下有关资料（应加盖材料提供单位公章）一份：

1、项目建设(含立项、预可、工可、初步设计、施工图设计等)批复文件。

2、批准的全套施工图设计文件[原件]。

3、招标（资格预审）文件规定的监理、施工等单位项目主要人员资格审查强制履约标准（即主要人员最低限度要求）一览表。

4、工程设计、监理、施工等单位招投标情况总结。

5、建设单位(项目法人) 报备文件，建设单位工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件）。

6、设计单位资质证明(资质证书、营业执照) ，设计合同副本，设计单位工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件）。

7、施工单位资质证明(资质证书、安全生产许可证、营业执照)，施工合同副本，施工单位项目经理部印章启用文件，施工项目部岗位人员任命书、工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件，如到岗人员与投标书承诺不符，应附建设单位同意变更批复文件[原件]）。

8、监理单位资质证明(资质证书、营业执照) ，监理合同副本，监理单位驻地办公室印章启用文件；驻地办岗位人员任命书、工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件，如到岗人员与投标书承诺不符，应附建设单位同意变更批复文件[原件]）。 三、建设单位在申办工程质量监督手续时，应按省物价、财政部门有关规定监督费率一次性交清监督费。工程完工决算后，若超出原交纳监督费，超出部分应按规定追加交纳监督费。

1 附件 公1（FJG001）：

工程质量监督申请书

：

工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附表1：质量监督申请资料表

申请单位（公章）

2018 年 5 月 2 日

2 附表1： 质量监督申请资料表（BG001）

工程名称：

序号 项目 份数

1

工程概况一览表 基本情况一览表(BG002)

2 主要结构物工程一览表(BG003)

3 施工合同段一览表(BG004)

4 监理合同段一览表(BG005)

5 建设单位（项目法人）组织机构情况表(BG006)

6 监理单位人员情况表(BG007)

7 施工单位人员情况表(BG008)

8 建设程序审批文件 工可批复文件

9 初步设计批复文件

10 施工图设计批复文件

11 工程实体进度计划

12 监理单位有关文件 监理合同

13 监理单位资质证书

14 监理工作计划

15 监理人员资格证书

16 施工单位施工承包合同

17 施工单位资质证书

3 18 有关文件 主要人员资格证书

4 附表2

项目基本情况一览表(BG002)

项目名称 项目类型

建设单位 设计单位

审批单位 批准文号 批准时间

项目立项

工可批复

初步设计审查

施工图设计批复

建设里程（km） 设计时速（km/h） 路基宽度（m） 桥隧比例（%）

工程概算（万元） 建安费（万元） 合同价（万元）

批准工期（月） 合同工期（月） （拟）开工时间 （拟）交工时间

公路工程施工质量安全监督

申 请 书

工程名称：

监督单位：晋城市交通建设工程质量监督站

二○一 年 月

·1·

填 写 说 明

1．本申请书由工程项目法人（建设单位）在办理施工许可证前三十日内填写，一式两份送晋城市交通建设工程质量监督站办理工程质量监督手续，质监站签收后返还项目法人一份；

2．本申请书由申请单位统一使用A4纸按规定的格式打印填写；

3．建设单位必须如实填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页。

·2·

晋城市交通建设工程质量监督站：

工程项目开工前的各项准备工作已完成。按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》（部令［2005］第4号）等的要求，现申请对本工程施工质量安全进行监督，请予以办理有关手续。（相关资料附后）

附件一：建设依据；项目法人概况；工程概况；主要结构及构造物情况；设计单位概况；监理单位

和施工单位一览表；监理单位情况；施工合同段划分及主要工程数量；主要施工人员到位

情况。

附件二：工程可行性研究报告批复；初步设计及施工图设计批复文件；设计、施工、监理单位资质材料；设计合同、施工合同、监理合同及安全廉政合同副本；建设、施工、监理单位质量、安全保证体系；工程质量责任登记表；施工单位安全生产许可证书、三类管理人员安全考核证书复印件；施工、监理工地试验室备案登记表/申请表；监理人员上岗登记；中标单位投标书（阅后退还）。

申请单位： （盖章）

年 月 日

签 收： 年 月 日

·3· 建 设 依 据

序号 建设程序 编制单位 审批机关 批准

文号 批准

时间 备注

1 项目建议书

2 可行性研究报告

河 北 省

公路工程质量监督申请书

申请单位：张家口市公路工程管理处

二零一一年五月

说 明

1、根据交通部《公路工程质量监督规定》第十条要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。

2、该《申请书》由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。

3、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。

4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。

监 督 申 请 书

张家口市公路工程质量监督站：

张家口市2011年普通干线公路大中修工程项目业已申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

申请单位：张家口市公路工程管理处

2011年 5 月

工 程 概 况 表

工 程 名 称 建设村至平定堡段中修工程

总投资（万元） 781.2598

建 设 依 据 冀交公路【2011】103号

工 程 地 点 沽源县境内

建 设 单 位 张家口市公路工程管理处

设 计 单 位 张家口市翰得交通公路勘察设计有限责任公司 设 计 负 责 人 程鹏

监 理 单 位 张家口市通泰建设工程监理有限公司 监 理 负 责 人 由建平

计划开工日期 2011.5.18 计划竣工日期 2011.8.30

建 设

规 模 省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000—K166+000，全长19Km。路基宽8.5m，路面宽8.0m、两侧路肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。

工 程 技 术

标 准 K147+000—K166+000段为三级公路。

工

程

概

况 省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000—K166+000，全长19Km。路基宽8.5m，路面宽8.0m、两侧路肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。