公路工程质量监督申请书(范本)

公路工程质量监督申请书

××工程质量监督站：

重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路 工程项目业已具备开工条件。按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

附件一：工程概况及主要数量表

附件二：工程项目相关文件及资料

申请单位： （公章）

年 月 日

申请单位通信地址：

邮政编码：

联 系 人： 联系电话：

注：

本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》的之前填写，送重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。

附件一：

工 程 概 况 表（表一）

工程名称 重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路

建设依据 （项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）

工程地点主要控制点

工程概算 建安投资

建设单位 项目负责人及电话

设计单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）

施工单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）

监理单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）

计划开工日期 计划竣工日期

工程概况

公路等级标准二级、路线长度?米、起止点名称及桩号?、车道数量4车道、路基宽度32米、设计时速60km/h、设计最小平曲线半径?米（?处）、最大纵坡?特大桥梁？米/？座（不同结构类型的特大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨布置等），大桥?米?座，中小桥？米/？座；特长隧道？米/？座，长隧道？米/？座，中短隧道？米/？座；路基填方?万立方米，挖方?万立方米，涵洞?座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，?。互通立交设置？处（具体地点），其他 通廊?座，雨、污排水，人行道。

附件一： 桥梁、隧道统计表（表二）

序号 标段 施工单位 桥隧名称 起止里程桩号 长度（m） 桥梁类型 桥跨布置，上部和下部结构型式

1

注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；

2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；

3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。附件一：

涵洞、通道统计表（表三）

序号 标段 施工单位 里程桩号 结构型式、孔径 长度（m） 备注

1

2

3

4

5

6

注：报备时，需向质量监督室提供电子文档。

附件二：

施工单位（标段）划分一览表（表四）

序号 标段 单位名称 起止里程桩号 里程（km） 备注

1

注：报备时，需向质量监督室提供电子文档；

附件二：

参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）

公司名称 标段 姓名 职务 联系电话

注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档； 附件二：

监理人员登记表（表六）

工程名称： 重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程 监理单位名称：重庆锦程工程咨询有限公司（盖章） 监理范围：____ ______

序号 姓名 监理职务 职称 专业 持部监理工程师证类别及证书编号 持省监理工程师证类别及证书编号 持部、省培训证及证书编号 持其它监理证（类别、证书编号）

1 敖钢 总监 工程师 道路与桥梁 JGZ0734842 JGJ0926706

2 刘荣生 现场监理 工程师 道路与桥梁 质监站现场监理培训证

1

注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。

2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证

3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；

4、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；

附件二：

施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）

工程名称：双环路天星大桥工程 标段（桩号）： K1+700-K2+290 施工单位名称:(盖章)

序号 姓名 职务 职称 专业 学历 持资格证及证书编号

1

2

3

4

5

6

7

注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。

2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；

3、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；

附件二：

监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备表（表七）

施工（监理）单位：

设备名称 数量 新旧程度 自备、租赁 备注

注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档； 附件二：

设计单位主要设计人员表（表八）

设计单位：

姓名 职务 职称 参与的设计工作及内容

注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；

附表二（表十）：

建设单位（业主）工程质量责任卡

工程项目名称:

业主单位 : （章）

项目法人:

技术负责人:

质量负责人:

开工时间：

计划竣工时间：

重庆市交通委员会制 表十二

施工单位工程质量责任卡

工程项目名称： 合同段

施工单位： （章）

职务 姓名 职称

开工时间：

计划竣工时间：

重庆市交通委员会制 表十三

设计单位工程质量责任卡

工程项目名称：

设计单位： （章）

设计单位法人：

设计单位技术负责人：

设计项目负责人：

设计文件完成时间：

重庆市交通委员会制 表十四

监理单位工程质量责任卡

工程项目名称：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工程

监理单位： 重庆锦程工程咨询有限公司 （章）

姓名 职务 职称 合同段

敖钢 总监 工程师

刘荣生 现场监理 工程师

开工时间： 2010.5.6

计划竣工时间： 2011.1.6

重庆市交通委员会制 表十五

监督申请报送资料说明

资料内容 立项

批复 工可批复 初设批复 施工图审查批复 招标文件 施工

合同副本 监理

合同副本 工程概况及主要数量 设计单位资质，参与设计主要人员 施工单位资质，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料 监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料 建设单位项目管理人员 施工单位工地试验室设备及检测人员资料 监理单位工地试验室设备及检测人员资料 质量责任卡

资料要求 提供复印件 提供原件 表一、表二、表三 资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（表四~表十五）

其中施工（监理）工地试验室资质需另行按有关规定申报。 表十~表十四

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