桂枝加桂汤证病机浅析

桂枝加桂汤——四条医案展开全文５奔豚——曹颖甫医案刘右，初诊，九月十六日。

始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有时气从少腹上冲，似有瘦块。

气还则绝然不觉。

此但肝郁不调，则中气凝滞耳。

治宜吴茱黄汤合理中。

淡吴萸四钱生党参五钱干姜三钱炙草三钱生白术五钱生姜三片红枣十二枚二诊九月十八日。

两服吴茱萸合理中汤，酸味减而冲气亦低，且晨泄已全痊。

惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹挟痞上冲者，或见或否。

治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。

川桂技三钱白芍三钱生草钱半桂心钱半制半夏五钱生姜五片红枣七枚，服后痊愈。

《经方实践录》６奔豚——岳美中医案老友娄某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。

询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。

既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。

此中医之奔豚气，患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚。

水煎温服，每日1剂。

共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。

依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。

药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中汤加肉桂、吴萸，数剂而愈。

按语：《金匮要略》云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚，致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。

因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹瘕块有或隐或现之候。

心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心，与桂枝加桂汤温阳降逆，正中病机，果有神效。

《伤寒名医验案精选》论：阳明五十二：师解，凡水寒土湿，阴气凝结，瘕块坚硬，多病溏泄。

服暖水燥土之剂，阳回泄止，寒消块化，续从大便而出，滑白黏联，状如痰涕，是即固瘕之泮解而后行者也。

本条医案，呕吐腹痛者，胃气逆而不能食也，寒气凝结，木陷不行，贼脾腹痛也。

桂枝加桂汤证【原文】燒針令其汗，針處被寒，核起而赤①者，必發奔豚②。

氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

（117）【词解】①核起而赤：指被针处因寒闭阳郁而红肿如核。

②奔豚：证候名。

豚，猪。

以猪的奔跑形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽部。

该证时发时止，发时憋闷欲死，痛苦异常。

【提要】论述心阳虚奔豚的证治。

【释义】用烧针强发其汗，汗出腠理开，邪气乘虚从针处侵入，寒闭阳郁，气血凝滞，故“核起而赤”。

迫劫发汗，损伤心阳，心阳虚难于制约肾水，水寒之气上犯心胸，故作奔豚，患者感觉气从少腹上冲心胸，犹如小猪奔突之状。

其治当求心阳虚之本，可用艾柱灸针处之赤核上各一壮，以温阳散寒，再用桂枝加桂汤内服以温通心阳，平冲降逆。

【病机】心阳虚弱，阴寒之气上逆。

【治法】温通心阳，平冲降逆。

【方药】桂枝加桂湯方桂枝五兩（去皮）芍藥三兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

本云桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。

【方义】本方由桂枝汤重用桂枝而成。

方中重用桂枝温壮心阳，而平降下焦水寒之冲逆；芍药破阴结，利小便而去水气；生姜散水平冲，与甘草、大枣辛甘合化，温通心阳，强壮君火，以降冲逆。

仅桂枝一味用量之变，便将解表调和之剂遂成平冲降逆之方。

关于本方是加桂枝还是肉桂，历来争议颇多。

其实汉代桂枝和肉桂不分，从桂枝去皮的用法来看，是去掉表层较厚的具有温里作用的肉桂成分，故当以加桂枝为妥。

【病案】老友娄某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛1年余，于1973年4月1日远道来京就诊。

询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。

既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。

此中医之奔豚气。

患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。

桂枝加桂汤临床运用-曾荣修桂枝加桂汤出于《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇，及《金匮》奔豚气病证治第八。

本方是为奔豚气一证而设。

奔豚者，肾病也，以其病从少腹上冲咽喉，有如豚窜奔突之状，故名之也。

其病机由于太阳病发汗复烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，桂枝加桂汤主之。

方药：桂枝15g，白芍10g，甘草6g，大枣10g，生姜10g方义：桂枝解肌散寒降冲逆，芍药酸收缓急止痛，甘草、大枣和胃缓急，生姜健胃降逆，更加桂枝温通心肾之阳以逐内寒，加强、平冲、降逆而治奔豚。

临床中凡属奔豚气的范畴，变证各异的证候，俱投以此方治之。

李某某，男，72，木船社退休1976年4月10日，背心发热，腰胀，背越热腰越胀，甚至热上头部。

六脉浮大，沉取无力，苔薄白辨证：心肾阳虚，奔豚上犯。

治宜：调和营卫，振心阳，祛奔豚。

方药：桂枝15g，白芍10g，甘草6g，大枣10g，生姜10g1976年4月14日，背热减，腰胀减，原方二付。

高某某女 40 第七人民医院幼儿园职工1975年8月5日，数月来有一种怪病缠身，不得安宁，自觉下腹部有股气往上冲，直到咽喉，心悸不宁，脘腹不适，经检查，西医有的说更年期综合症，也有医生说植物神经紊乱，也有说神经官能症，各说不一，服药总是不效。

脉：浮缓无力苔薄白辨证：心肾阳虚，奔豚气上犯。

治宜：振心阳、祛肾邪。

方药：桂枝20g，白芍10g，甘草10g，大枣10g，生姜10g ，三付1975年8月9日，病减多半，原方三付［分析］本方为《伤寒论》治疗奔豚气的主方。

奔豚之名，始见于《内经》，继见于《难经》，其后《诸病源候论》释之曰：“奔豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚”。

《金匿要略》：指出；“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。

这基本描述了此证的临床表现。

临床上所见到的此类病症，常是病人自觉有一股气从下向上冲逆。

西医的仪器是无法检测到的。

发作时，先觉脐上或脐下动悸，旋即逆气上冲，心胸痛苦异常。

其所过之处，则有各种症状出现，如气至胃脘，则见脘腹胀满；气至心胸，则胸闷气促，心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死，甚则冷汗淋漓，气上冲巅顶，则晕眩跌仆；逆气复还于下，则诸证消失。

【方药】桂枝汤吴永刚《伤寒论》398条、112方中，桂枝汤是第一方。

因该方配伍严谨、煎服讲究，为后世尊为经方之首、“群方之冠”。

至今仍为常用方剂，方剂学教材多作为经典方剂讲授。

虽历代医家不乏对此方的诠释，各有心得，对临床均有一定指导意义。

现从《伤寒论》的原文入手，并结合临床实际来阐释桂枝汤证的内涵及临证应用方法。

一、桂枝汤证的核心病机证是内在的，是病机。

需要通过外在的症状来扑捉，这一过程我们称为辨证。

在《伤寒论》中往往将证作为病来理解。

如太阳病篇的太阳伤寒证、太阳中风证既是此种情况。

桂枝汤证所治之病既是太阳中风证，在《伤寒论》（以下省略）12条中已经明确表述：“太阳中风，……,桂枝汤主之。

”那么，桂枝汤证的核心病机是什么呢？1、“阳浮而阴弱”12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。

……”此处描述了太阳中风证的病机——阳浮而阴弱。

这里阴阳有两种所指，一指脉象，轻按则浮，故见阳浮；重按则弱，故称阴弱。

二指营卫，卫气浮盛，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。

这里显然是指后者。

卫阳浮盛，抗邪于外，则“阳浮者，热自发”；营阴内守之功减弱，因而汗出，则“阴弱者，汗自出”，进一步作出解释。

2、“荣弱卫强”95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

”本条再次提出太阳中风证的病机——荣弱卫强。

同样是针对“太阳病，发热汗出”的症状，明确告知“此为荣弱卫强”。

是对“阳浮阴弱”病机的补充说明。

卫强，指卫气浮盛以抗邪，既“阳浮者，热自发”的实际含义；荣弱，指营不内守，具体说明了“阴弱者，汗自出”。

卫强即阳浮，荣弱即阴弱，上述两条互为解释。

3、外感风（寒）邪、营卫不和无论“阳浮而阴弱”还是“荣弱卫强”，所表现的实质是“营卫不和”。

在53条中依据《内经》理论作出了阐释：“……荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外。

……”桂枝汤证的营卫不和，实际是“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

伤寒名医验案精选---桂枝加桂汤一、奔豚岳美中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。

询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。

既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。

此中医之奔豚气。

患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。

共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。

依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。

药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。

（《岳美中医案集1978；49）按语：《金匮要略》云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。

致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。

因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。

与桂枝加佳汤温阳降逆，正中病机，果有神效。

二、食后嗜睡谢富晋医案：邓某某，女，18岁，1987年2月6日诊。

从1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人，经某医院治疗，效果不显。

伴有头晕目眩，面色苍白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自荐汗，舌苔白而微腻，舌谈红，脉濡缓。

处拟桂枝加桂汤;桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚，3剂，日l剂，水煎服。

服药后仅伏案20分钟即醒，再予原方5剂，服后能坚持食后不睡，但仍有食后困倦思睡，又服8剂，诸症消失。

随访一年，末见复发。

（四川中医1993）按话：人之寤寐与卫气的运行和阳气的盛衰密切相关，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。

”本案嗜睡发作于食后，醒后一如常人，乃食后多寐也。

胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案一、原案抄录张某，女，1965年12月13日初诊。

胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案一、原案抄录张某，女，1965年12月13日初诊。

因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓。

处方：桂枝15g 白芍10g 生姜10g 大枣4枚炙甘草6g结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。

上方加茯苓12g，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差。

继服酸枣仁汤加减善后。

二、方证直解：1、辨病位：气上冲则表未解；二便正常，口不渴，舌苔白润，则无里证；亦未描述半表半里的征候。

故知病在表。

2、别阴阳定六经：失眠、脉不微细，故知不在少阴，而在太阳；太阳病，汗出、脉缓则为中风。

3、辩方证：既然为太阳中风，则当选用桂枝汤类方，因病人气上冲剧烈，故属桂枝加桂汤方证。

二诊气上冲已，但有时脐下跳动。

属“欲作奔豚”，故加茯苓，取合用苓桂枣甘汤之意。

胡老没有直接改用苓桂枣甘汤，笔者以为，是因为病人只是“有时脐下跳动”，而且汗出、脉缓的征候应该依然存在；胡老没有直接合用苓桂枣甘汤，也是因为病人只是“有时脐下跳动”，而不频繁剧烈。

从病人后期失眠的调理，胡老选用酸枣仁汤来看，病人必有津血虚的情况。

4、病机分析：营卫不和，汗出上虚，导致气上冲逆，挟有少量水饮；汗出伤津，津血虚不能养心，故心慌失眠，津血虚脉管不充，故脉缓。

伤津尚未到相当程度，且里有水饮，故舌苔尚白润。

因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓。

处方：桂枝15g 白芍10g 生姜10g 大枣4枚炙甘草6g结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。

上方加茯苓12g，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差。

继服酸枣仁汤加减善后。

二、方证直解：1、辨病位：气上冲则表未解；二便正常，口不渴，舌苔白润，则无里证；亦未描述半表半里的征候。

故知病在表。

2、别阴阳定六经：失眠、脉不微细，故知不在少阴，而在太阳；太阳病，汗出、脉缓则为中风。

桂枝加桂汤桂枝加桂汤(方组、‘临证参考用量)桂枝15g 芍药9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣12枚上5味，以水1400ml，煮取600ml，去渣，温服200ral。

(功效)温中散寒，降逆逐邪，驱寒外达。

(主治)主证：奔豚气病，气从少腹上冲胸咽，发作欲死，四末欠温，每遇寒邪与动气而诱发者，或因发汗过多，或因误用温灸而发者，舌质淡，苔白润，脉浮缓，病久则沉迟。

副证：往来寒热，或有腹痛，呕逆，或癔声。

(临证加减)1．硬皮病、雷诺氏症、冻疮等病，用本方加肉桂，即桂枝lOg，肉桂5g(后下)，白芍lOg，甘草5g，生姜3片，大枣5 枚．伴有气虚血瘀者，加黄芪、当归、川芎、红花、桃仁，以益气养血，活血化瘀通络；里寒甚者，加制附子，以温阳散寒；表寒者，加麻黄，以加强温散表寒；脾胃气滞者，加木香、枳壳，以理气畅中；少腹气滞者，加乌药、小茴香，以加强调气消胀。

2．奔豚证：肝胃不和，冲气上逆，胸脘胁肋攻冲作痛，或呕吐，或呕逆，或噫气，喜温欲按，舌苔白、脉沉弦而迟等，寒邪较重者，加良姜，气逆较重者，加沉香。

险匮要略方义] 3．对奔豚病的研究；奔豚病分为奔豚气病、肾积奔豚和奔豚寒疝三类。

其发病机制，在于人体气机的升降，出入发生异常。

对本病的辨证施治：寒水相结，致使太阳经气化壅滞而欲作奔豚者，用苓桂甘枣汤；阳虚汗后烧针受寒者，用桂枝加桂汤；情志不和，惊恐忧思所伤者，用奔豚汤；脾肾虚寒者，用千金奔豚汤；寒痰凝滞，气血郁结而有痞块者，用温白丸加丁香、茯苓、远志；冲任不调，肝阳上亢者，用张锡钝奔豚汤；因七情相干，气郁痰结，扰乱神明者，。

用瓜蒂散；因肝气郁结，寒滞肝脉，冲任上逆者，用暖肝煎或橘核丸。

[浙江中医学院学报，1980，c4，：14]4．本方加味治疗脑外伤综合征：脑外伤后综合征的临床表现多样而复杂，一般来说以自主神经功能失调和癔症样症状为主。

中医认为气滞血瘀、痰湿中阻是发生本病的主要机制，常见肝脾不和或脾胃不和诸证。

药用桂枝加桂汤加赤芍、桃仁、礞石、石菖蒲、远志、马尾连、瓜蒌。

桂枝汤证辨证要点
答：桂枝汤证的辨证要点主要包括：
发热：体温一般在38度以下，且发热的同时伴有恶寒。

恶风：病人对风的感受敏感，怕风吹。

头项僵痛：头痛、肌肉酸痛等症状。

汗出：时而有汗时而无汗，出汗是一阵一阵的。

脉浮缓：脉浮的原因是桡动脉上的皮肤组织和桡动脉下的肌肉组织在气血趋表的情况下各自充血产生的体积变化不同导致的，脉缓是因为循环系统功能不足导致的。

桂枝汤证是以风邪为主的风寒之邪侵袭太阳经，致使卫气强营气弱所表现的证，治法为解肌发表,调和营卫。

《经方观止》桂枝加桂汤《金匮要略》《伤寒论》【原文】太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。

若不上冲者，不可与之。

（伤寒论：15）【原文】发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮［1］，与桂枝加桂汤主之。

（金匮奔豚：3）桂枝加桂汤方桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。

注释：［1］灸其核上各一壮：核，即前文“核起而赤者”，指烧针部位出现的红肿硬核。

一壮，灸法的计量单位，把艾绒做成艾炷，灸完一个艾炷为一壮。

【功效配伍】桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。

桂枝加桂汤是桂枝汤重用桂枝组成，即桂枝由三两加至五两。

方中重用桂枝，配以甘草、大枣、生姜辛甘化阳，温心阳，降寒气，平冲逆；芍药酸寒，与甘草相配，酸甘化阴，敛阴和营，缓解急迫。

诸药合用，共奏温通心阳、平冲降逆之功。

上五味药，用微火水煮，去滓，温服。

本方之“加桂”是加桂枝还是加肉桂，历代医家看法不一。

仲景之方仅有桂枝之名。

桂枝辛甘温，有温通阳气、散寒化饮、平冲降逆、通调血脉作用，与肉桂相比较，桂枝偏于走表走上，发汗解表，温通心胸阳气，并能降逆气；肉桂辛甘大热，偏于走里走下，温里散寒，助肾阳而补命门之火。

冉雪峰《冉注伤寒论》云：“加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知《神农本草》原系一桂字。

桂枝温和，氤氲鼓荡，可内可外，可上可下。

张锡纯《衷中参西录》疗肝胆气逆，兼天气下陷阴证，用一味桂枝救愈。

升陷降逆，一物两擅其功，一方两收其效，得此而本方加桂之义，益以证明。

”【编者补充】章虚谷认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂；而用于解太阳之邪，宜加桂枝。

从目前笔者所见医案中桂枝汤原方加桂枝亦有桂枝汤加桂枝不效而改加肉桂而愈如本帖后附的余无言医案。

临床如何辨别奔豚证是肾气上冲还是太阳之邪引起的上冲。

曾阅读刘渡舟前辈的《伤寒十四讲》中有一个从脚踝上冲的奔豚证，刘老用的桂枝汤加桂枝配合黑锡丹而愈，不知是否是肾气上冲的奔豚屯证用桂枝汤加桂是否疗效会更好一些（欢迎跟帖讨论），下面截图如下：【方证论治辨析】桂枝加桂汤治奔豚气病，阳虚寒逆证。

《伤寒论》一一七烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。

气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓。

温服一升。

《神农本草经》药解桂枝：味辛温。

主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

芍药：味苦平。

主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝痂，止痛，利小便，益气。

干姜：味辛温。

主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，下利。

甘草：味甘平。

主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒。

大枣：味甘平。

主心腹邪气，温中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。

见贤思齐，前贤注释：黄元御：汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒，闭其针孔，风木郁动，必发奔豚。

若气从少腹上冲心胸，便是奔豚发作，宜先灸核上各一壮，散其外寒，即以桂枝加桂汤，更加桂枝，以疏风木而降奔冲也。

桂枝加桂者，于桂枝汤内，更加桂枝也。

尤在泾：烧针发其汗，针处被寒者，故寒虽从汗而出，新寒复从针孔而入也。

核起而赤者，针处红肿如核，寒气所郁也。

于是心气因汗而内虚，肾气乘寒而上逆，则发为奔豚，气从少腹上冲心也。

灸其核上，以杜再入之邪，与桂枝加桂，以泄上逆之气。

《医宗金鉴》：烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒，若不谨慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣。

且温针之火，发为赤核，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪。

盖加针之时，心既被惊，所以肾阴乘心之虚，上凌心阳而发奔豚也。

奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。

先灸核上各一壮者，外去寒邪，继与桂枝加桂汤。

更加桂者，内伐肾邪也。

验案举隅（刘渡舟验案精选）崔⨯⨯，女，50岁。

患奔豚病半年余，每次发作自觉气从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍、心悸、气短、头部冷汗淋漓；至咽喉则呼吸困难、有窒息之感、精神极度紧张而恐惧欲死。