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1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。
关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。
然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。
通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。
现将分析报告如下。
1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。
时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。
既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。
于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。
应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识2011-1越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。
然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。
这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如非甾体类抗炎药(NSAID)、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。
基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。
只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。
2008年发布的美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会(ACCF/ACG/AHA)降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了与以往不同的建议。
(CircuLation，2008，118:1894—190%)1阿司匹林和其他NSAID的胃肠道并发症建议:当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。
上消化道事件包括有症状的以及并发的溃疡，在NSAID服用者中每20例有1例发生，每7例老年人有1例发生，占上消化道事件相关的住院和死亡的30%消化不良定义为上腹痛或上腹部不适，可发生于服用NSAID包括阿司匹林的患者。
消化不良不能准确的提示溃疡的存在，因为它的发生太常见了。
NSAID还会加重一些胃食管反流病患者的症状。
每年NSAID相关的上消化道事件的发生率为2.O%,4.5%，出血、穿孔、梗阻的风险为0.2,1.9%。
每年因NSAID导致的住院为10,20/1000，死亡率增加4倍。
仅在美国，关节炎患者中每年因服用NSAID导致10700次住院和16500例死亡。
联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治刘延玲;黑雁【摘要】@@ 近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处.但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下.【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2011(030)017【总页数】2页(P79-80)【关键词】阿斯匹林;氯吡格雷;消化道损伤;防治对策【作者】刘延玲;黑雁【作者单位】延安市宜川县人民医院,716200;延安市宜川县人民医院,716200【正文语种】中文【中图分类】R5732011年7月20日收稿近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处。
但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下。
阿斯匹林可以通过局部对消化道粘膜的直接刺激作用。
可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障，在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜及肠道粘膜。
还可抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。
PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激粘液和碳酸氢盐的合成和分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。
氯吡格雷可通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
阿司匹林对胃肠道的损伤，要重视！但要注意阿司匹林的不良反应，包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。
最大的不良反应是胃肠道损伤和出血，尤其是消化道大出血不容忽视，应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。
下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。
阿司匹林对胃粘膜损伤机制阿司匹林，服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤，3个月时达高峰。
服药12个月内为消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率降低，但仍明显高于普通人群。
阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃粘膜保护作用削弱。
服用阿司匹林肠溶片，虽然减少了其对胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损，因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。
阿司匹林对胃粘膜损伤的表现服用阿司匹林后，胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。
患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状，严重时可发生上消化道出血（呕血、黑便）。
阿司匹林所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
据研究，不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：■年龄≥65岁■有消化道溃疡或出血病史■合并幽门螺杆菌感染■联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）■联合抗凝治疗（如华法林）■联合使用其它非甾体类抗炎药■联合糖皮质激素类药物治疗阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。
阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。
