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********医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。
1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。
1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部病历书写基本规范2010版为标准,参照相关病历质量评审标准,制定我科病程记录书写规范与范例,供临床医师参考.监控项目：首次病程记录,日常病程记录包括上级医师查房,术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名.一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等.二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟.对病重患者,至少2天记录一次病程记录.对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录.长期住院患者每月一次阶段小结.二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成.解读单列标题--首次病程记录.记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等.病例特点应高度概括,重点突出,避免复制病史、体征重点记录阳性症状和体征,以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征.鉴别诊断及其依据：外伤单纯性、有病理结果、妊娠非病理性及同病再次入院者,可免写鉴别诊断.诊疗计划包括诊断和治疗两个方面.在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期.在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名、理由医务科质控员要求写出剂量及用法.范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx,男,68岁,已婚,汉族,市人.因突发胸骨后疼痛3小时于09:00急诊入院.一、病例特点1.老年68岁男性.2.发病急,病程短3小时.3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg.4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差.两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.示急性广泛性前壁心肌梗死.二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.四、病情评估：D型.五、诊疗计划级护理.2.低盐、低脂流质饮食.3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化.4.急查凝血四项、心肌酶谱.完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗.何 x示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人.因转移性右下腹疼痛7小时,于今15:00时步行入院.一、病例特点1.中年35岁女性.2.发病急,病程7小时.3.主要症状为持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强.末次月经.4.查体:,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染.心肺检查未发现异常.腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱.结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常.5.辅助检查:1血常规:109、、；2尿常规:淡黄、RBC0－2,WBC ﹢,HCG-；3B超:阑尾炎声像.二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎.依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2体查右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.三、鉴别诊断宫外孕破裂出血.育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2症状与上述不同；3尿HCG 为阴性；4B超检查未见盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.四、病例分型：B型.五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试.2.急诊阑尾切除手术.3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.何xx2.上级医师查房记录规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录.解读单列标题--上级医师查房记录.记录时限：1新入院的病危病人入院24小时之内,必须有主治医师查房记录,48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次,病重病人2日1次上级医师查房记录,一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录.记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等.记录人签名,查房人签名.范例12013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急,病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；示急性广泛性前壁心肌梗塞.综上所述,诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.鉴别诊断：1.心绞痛.支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.急性心包炎.尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有S—T 段和T波变化.不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外,其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高,无异常Q波出现,而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高,有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.3.主动脉夹层动脉瘤.以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.4.急腹症.急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.病情评估：D型.诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg,2次/日,以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症,应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征,以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶,应警惕再灌注心律失常发生.当然,若出现再灌注心律失常,说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗.上级医师：廖xx医师签名：钟xx范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.同意目前诊断急性化脓性阑尾炎.诊断依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2查体右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别.宫外孕破裂出血常见于育龄女性,有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2无内出血症状与体征；3尿HCG为阴性；4B超检查未可盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.病例分型：B型.诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.上级医师：何xx医师签名：黄xx 范例3：30：24 主任医师查房记录今日廖xx主任医师查房,听取病史汇报、详细询问病史及查体后,对病史无补充,修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急,病程长；3.以“乏力4+月,半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg,神志清楚.双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率48次/分,偶可闻及早搏,心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及肿块,移动性浊音阴性.双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：l,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,心电监护示偶发室性早搏,阵发性缓慢型心房纤颤,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分,阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右.综上所述,修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,偶发室性早搏.诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,心电监护有偶发室性早搏.2.高血压病2级极高危组.诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg,3已有心脏疾病.心律失常的原因分析：1.患者为老年女性,既往有高血压病病史,查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音,基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病,但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史,待行心脏彩超等检查后进一步诊断,必要时行冠脉造影.2.另一原因为传导束支硬化症,只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断.鉴别诊断：主动脉瓣狭窄.依据老年女性,出现头昏、乏力、晕厥,可考虑,但既往无心绞痛、呼吸困难病史,查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音,既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变,故可排除.病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率,丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害,病变大多位于房室束远端或束支部分,易发展为完全性房室传导阻滞,预后差,告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器.上级医师：廖 x医师签名：肖xx 上级医师查房记录可用,也可用简洁版.3.手术相关记录术前讨论记录规定术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论.解读1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.2病历中的记录要求：标题,讨论时间,讨论地点,主持人,参加人员注明技术职称,医师汇报病史略,医师发言略,讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项,记录人签名、科主任签名.3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略,可以打印.范例2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略.六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来.七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折.2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形,局部压痛明显,右肩关节叩痛明显.可扪及明显骨擦感,右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好,右手掌及各指节可见多处擦伤痕,轻度渗血.右桡动脉搏动有力,皮肤感觉稍减退,末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折.3.手术适应症：①年龄大,非手术治疗肱骨头不愈合几率极大,患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间,恢复右肩关节功能.4.手术方式：右肩关节人工关节置换术.5.麻醉方式：全麻.6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等,术后可能发生感染,关节不稳定,脱位等.手术仔细操作,彻底止血,动作流畅,避免损伤周围血管神经、大出血.使用地塞米松防止骨水泥毒性反应.严格遵守操作规范,确保手术成功,防止术后意外发生.7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀,注意手指感觉、活动有无异常,常规应用低分子肝素钙抗凝,预防深静脉血栓的发生.记录人签名：李 x科主任签名：廖xx术前小结规定术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.解读1单列标题—术前小结.2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名.范例2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院.1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物,大小约蛋黄样,伴轻度胀痛不适,平卧后肿物可消失.1年来,每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显,平卧、休息后肿物可消失.自发病以来,无肉眼血尿,大便正常,肿物无嵌顿史.入院查体：oC, P78次/分, R18次/分 , BP140/70mmHg.心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5 次/分.站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现.双侧睾丸未触及异常.术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；.2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常.手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症.拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术.术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情,签署手术知情同意书.拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉.手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无.记录者：何xx 术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录规定根据围手术期管理制度规定,手术前术者必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.解读1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按医疗机构管理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录.范例10:20 术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者,听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后,指出诊断结石性胆囊炎明确,有手术指征,无手术禁忌症,术前准备已完成.向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等,征得了患者及其授权代理人同意,决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术.何 x术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由,检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等.解读1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理.②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果.③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等.④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录.范例12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝,女,62岁,术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作,今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术,手术顺利,术毕于15:55,术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作.手术简要经过：①患者仰卧手术台上,待麻醉成功后,术区常规消毒,铺无菌巾；②术中取四孔法操作,建立气腹,压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔,见胆囊与周围大网膜粘连,肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm,囊内有1枚椭圆形结石,约,内有褐色粘稠胆汁,胆囊颈管直径约,内无结石；胆总管直径约,余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连,夹持胆囊底向右上,显露胆囊三角,用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜,钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉,先取可吸收生物夹1枚距胆总管约处夹闭胆囊管的近端,再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端,用弯剪从中间将其剪断.再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉,远端凝断.最后用电钩凝切胆囊浆肌层,切除胆囊.胆囊床彻底电凝止血,检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血,检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误,纱条对数后放气腹,退出器械,缝合切口,手术顺利完毕.术中失血约10ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳.术后处理：全麻术后护理常规,给予吸氧,心电监护,头孢替唑钠静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡.术后因卧床时间长,请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓.密切观察神志、呼吸变化.切除胆囊组织送病理检查.何xx范例22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间： 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位,麻醉满意后,骨科牵引器行左下肢牵引,C臂下透视调整骨折断端闭合复位,确认颈干角约135..术区常规消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM,逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌,切开股外侧肌筋膜,顿性劈开股外侧肌,暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位,透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上,沿克氏针插入导针扩髓后,插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平,安装瞄准器,先安装近端二枚锁钉,C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下,接着安装远端二枚锁钉,再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好.活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血,甲硝唑冲洗伤口,清点器械纱布无误,上段切口置入橡皮引流条一根,逐层关闭切口,术毕.术中失血300ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征正常.。
首次病程规范示例一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为：(1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
四、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
五、拟诊讨论或鉴别诊断。
六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分四型：A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。
B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。
D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。
七、诊疗计划1、具体检查；2、治疗措施；八、医师签名(写在病历后的右下方)。
病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
术后病程记录的书写格式范例术后病程记录的书写格式范例术后病程记录（一）手术后记录另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。
对病情危重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者域可能发生不测者，随时记录。
（二）首次手术后记录中必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒程度、生命体征、术中有关事项，如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置，手术探查的主要发现，取出物或吸出物的名称、性质和数量，标本送检情况及放置引流材料的名称、数目及部位。
（三）手术后记录的内容1．各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理）,其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。
2．与术后康复有关的疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。
3．手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。
4．手术后常规处理事现包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等）)5．手术疗效的内容应具体确切，避免采用一般情况尚可情况无特殊效果尚满意之类不明确的词句；尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。
（四）术后病程记录示范2002一3一5,11:10术后病程记录病人于今上午在硬膜外麻醉下行膀肤肿瘤切除术。
术中见肿瘤位于左侧输尿管口上方距管口2cm处有直径2.5cm球形菜花样肿块，蒂长0.5cm。
距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。
手术顺利，麻醉满意，出血约80m1。
切除之肿瘤组织已送病理科。
病人于10点30分返回炳房，测血压1 lO/75mmHg。
病人一般情况好，膀肮造痊管引流通畅，引流液淡红。
今日禁食，补液预定2500m1。
术后注意事项：矛主意观察血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。
②注意负压吸引球内液体量及色泽变化。
首次病程记录书写范例1．病例特点：（1）青年女性，24岁，病程1月（2）临床表现：咳嗽，活动后气促。
（3）既往：体健，否认结核，心脏病等病史。
（4）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。
P2>A2.（5）辅查：……2．诊断依据（1）咳嗽，活动后气促1月（2）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。
P2>A2 （3）辅查：（4）……3．鉴别诊断：（1）……（2）……4．初步诊断：（1）咳嗽查因5．诊疗计划：（1）护理常规（2）完善相关检查（3）对症支持处理首次病程记录因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.112>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
病程记录范文示例
病程记录是医疗文件中对患者的病情变化、诊疗过程进行记录的文件，以下是其范文示例：
患者XXX，性别X，年龄X岁，因XXXX于XXXX年XX月XX日入院。
入院时情况：患者神志清楚，呼吸平稳，体温XX℃，心率XX次/分，血压
XX/XXmmHg。
查体示：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。
初步诊断：XXXX。
治疗计划：给予XX药物治疗，完善相关检查。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
实验室检查结果显示：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。
心电图示：窦性心律。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，症状较前减轻。
复查实验室检查结果显示：炎症指标下降。
根据患者病情，调整治疗方案，加强营养支持治疗。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，已无明显不适。
复查实验室检查结果显示：各项指标均正常。
与患者及家属沟通后，决定出院。
出院诊断：XXXX。
出院医嘱：1. 注意饮食卫生；2. 定期复查；3. 如有不适，及时就诊。
以上是病程记录的范文示例，请根据实际情况进行修改和调整。
精心整理********医院病程记录书写规范与典范为了改良我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（ 2010 版）为标准，参照有关病历质量评审标准，拟订我科《病程记录书写规范与典范》，供临床医师参照。
监控项目：初次病程记录，平常病程记录（包含上司医师查房），术前讲话，术前小结，术前议论，疑难病例议论，手术记录，术后病程记录，重要急救记录，特别有创检查操作记录，麻醉前讲话，输血前讲话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审察署名。
一、病程记录观点病程记录是指继住院记录以后，对患者病情和诊断过程所进行的连续性记录。
内容包含患者的病情变化状况、重要的辅助检查结果及临床意义、上司医师查房建议、会诊建议、医师剖析议论建议、所采纳的诊断举措及成效、医嘱改正及改正原因、向患者及其近家属、受拜托人见告的重要事项等。
二、病程记录书写规范与典范（一）平常病程记录书写规范平常病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。
由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。
书写平常病程记录时，第一注明记录时间，另起一行记录详细内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天起码 1 次，记录时间应当详细到分钟。
对病重患者，起码 2 天记录一次病程记录。
对病情稳固的患者，起码 3 天记录一次病程记录。
长久住院患者每个月一次阶段小结。
（二）特别病程记录书写规范与典范1. 初次病程记录初次病程记录是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者住院8 小时内达成。
1.2 【解读】1.2.1 单列标题 -- 初次病程记录。
1.2.2 记录的内容包含病例特色、拟诊议论( 诊断依照及鉴识诊断 ) 、病情评估、诊断计划等。
、原因（医务科质控员要求写出剂量及用法）。
1.3 【典范】 12013-03-12:09:20:20初次病程记录患者唐 xx，男， 68 岁，已婚，汉族， *** 市人。
病历书写及病程记录书写范例病历书写及病程记录书写范例病例1入院记录住院号:200552姓名:李旺锋性别: 女年龄 8个月民族: 汉籍贯:湖南住址:广州昌岗路怀德大街13号电话:00000入院日期:2003年1月1日病历申述者:病儿母亲病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生米后突发阵发性呛咳,呼吸困难,但当时咳嗽剧烈,面色及口唇发紫,咳嗽持续约2分钟后缓解,面色由紫变红.夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,畏纳尚好,二便正常.过去史:否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史:第一胎,足月顺产,出生时无窒息缺氧史,无食物中毒史.家族史:否认有精神病,遗传病及传染病家族史.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,自动体位,头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,近距离可闻粗糙呼吸音,略有气促,右肺呼吸音粗,可闻干罗音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔.鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.初步诊断:支气管异物(左,花生)医生签名:肖琪2003年1月1日首次病程记录2003-1-1 13.00李旺锋, 女, 8个月因"误咽花生米后阵发性呛咳,呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许,邻居小孩给花生米吃,突然面色发绀,呛咳,吐出部分花生米,呼吸困难,数分钟后缓解,面色由紫变红.呼吸平顺,夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗,有喘息.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,吐血,抽搐等.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,平静时呼吸平顺,无唇甲发绀,无三凹征,颈部未闻拍击音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:支气管异物(花生) 治疗措施:1,注意呼吸情况,密切观察生命体征,2,积极抗感染治疗,3,行常规检查,4,做好支气管镜检查的准备.诊断依据:1,右明显异物误咽史2,阵发性呛咳及呼吸困难3,检查:左肺呼吸音减弱4,胸片检查诊断提示:透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断:1,急性支气管炎2,支气管哮喘3,食管异物刘绮明患儿仍阵发性气紧,平静时呼吸平顺,活动如常,昨晚12时后禁食,注意呼吸情况,待支气管镜检查. 刘绮明2003-1-2 9.00患儿呼吸略促,无呼吸困难及三凹征,刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动,右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查,术前已同病儿家属谈话,谈及手术中,手术后可能发生的事,家属表示理解,并同意手术,已签名. 肖琪手术记录手术日期:2003年1月2日10.30时急诊手术手术前诊断:支气管异物手术后诊断:支气管异物(左,花生米碎)手术名称:支气管镜检查手术者:张建国助手:翁盛贤,肖琪器械士:李艳芳麻醉方法:全麻麻醉师:黄坚,陈金生全麻后,常规消毒铺巾,喉部用利多卡因喷雾数次,用直达喉镜道引挑起会厌,暴露喉腔,将支气管镜插入,见左支气管内有粘稠状痰液,内有微小颗粒状物,用吸引器抽吸干净,再检查右支气管,未见明显异物,听诊双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好,术后车监护室.记录者:肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查,手术顺利,术中见左支气管有粘稠分泌物,可见微小颗粒,术后送恢复室,清醒后返病房,现患儿呼吸平顺,无发绀,无呼吸困难,静滴头孢噻钠治疗,注意患儿呼吸情况. 肖琪2003-1-3术后第一天,患儿发热,呼吸平顺,唇红润,安静入睡.无喉鸣音.左肺呼吸音较术前明显增强,仍用上述治疗. 肖琪2003-1-4术后第二天,患儿无发热,无呼吸困难及咳嗽,听诊双肺呼吸音对称,今停补液,并复查胸片. 肖琪2003-1-5手术后第三天,患儿精神好,双肺呼吸音清,复查胸片报告:双肺未见异常.予以明天出院肖琪病历2入院记录住院号:197779姓名:植美琼性别: 南年龄 15岁民族: 汉籍贯:广东封开住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:130****6440入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:左颈部痛性肿物一个月现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛头晕,无发热畏寒史,无长期午后低热,盗汗和消瘦,无咽痛,咳嗽史,无鼻衂,牙龈出血等,一般情况好,精神,睡眠好,二便无异常.过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病,遗传病及传染病家族史. 体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物.初步诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎 2,颈淋巴结结核 3,淋巴瘤医生签名:陈观贵2002年10月8日首次病程记录2002-10-8患者植美琼,男 15岁因"左侧颈部痛性肿物一个月"入院.患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"3天后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎诊断依据:1,左侧颈部痛性肿一个月,2,体查:肿物轻压痛,可活动,3,消炎后症状能减轻.治疗措施:1,择期手术 2,行手术前检查:三大常规,肝功八项,凝血四项,胸片,心电图等.2002-10-9严小玲副主任查房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好转,但不显著,肿物质中,轻压痛,可活动,支持急性淋巴结炎,但病史已一个月,肿物无明显缩小,病人没有明显的原发感染灶,虽然没有明显的结核病史,但不能排除颈淋巴结核的可能,年轻人淋巴瘤的可能性也不排除,其他恶性肿瘤的几率较小.手术切除可作为确诊和治疗手段之一,根据病理再做进一步治疗.严小玲主任查房安排明天送手术室在局+基础麻下行颈部肿物切除术.手术前准备已充分,有关检查结果已回报,均未见异常.手术前后的有关情况,已和病人及家属谈及,同意手术并签名.陈观贵手术记录手术日期:2002年10月10日9.30时择期手术手术前诊断:左侧颈部肿物性质待查手术后诊断:左侧颈淋巴结结核手术名称:左侧颈部肿物切除术手术者:陈观贵助手:严小玲器械士:邓莲贞麻醉师:陈倍林麻醉方法:患者平卧右侧头位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因作颈部局部浸润麻醉,并用静脉麻醉辅助.与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开,长约3cm,分离皮下组织,达肿物,见肿物无明显边界,与周围组织粘连明显,中央为脓性分泌物,周围有数个细小淋巴结相连,清除肿物及肿物淋巴结,清洗术腔,并放胶片引流条一条.缝合伤口,加压包扎.手术顺利,出血约30ml,麻醉一般.切出物送病理.记录者:陈观贵2002年 10月10日手术后病程记录2002-10-10今天上午在手术室静脉+局麻下行左侧颈部肿物切除术,手术中见肿物无织粘连明显,中央有脓性分泌物及干酪样物,周围有数个细小淋巴结,同时予以清除,术后清洗伤口,放胶片引流,;伤口,加压包扎.手术过程顺利,出血不多,麻醉一般,摘除物送病理.车返病房执行手术后医嘱.2002-10-11手术后第一天,病人无发热,诉伤口轻疼痛不适,伤口换药见局部无红肿,引流条引出分泌物不多,予以拔出,伤口包扎,其他治疗同前.严小玲2002-10-12术后第二天,患者无发热,伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液,渗血,对齐好,局部无红肿,继续消炎.陈观贵2002-10-13术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,伤口敷料干净,无渗液,无红肿,予换药,注意追踪病理.陈观贵2002-10-14患者因"左颈痛性肿物一个月"入院,入院喉常规检查未见明显异常,左侧颈部肿物大小约3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行"左侧颈部肿物切除术",术程顺利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为"颈淋巴结结核,干酪坏死型".予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核病疫情卡.陈观贵病历3入院记录住院号:195132姓名:黄永性别: 南年龄 53岁民族: 汉籍贯:广州住址:广州市槟江路逸民里17号701 电话:34290125入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热,出血及其他不适,未进食,二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体II度大,咽部粘膜轻淤斑.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物及异物.2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影,吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁小团状密影内,余段食管未见异常.意见:食管上段异物并小瘘管形成.初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.医生签名严小玲2002年7月16日首次病程记录2002-7-16患者黄永,男 53岁因"误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛"以食管上段异物收入院处理.患者于昨天晚饭时不慎误咽鱼头骨后吞咽疼痛,颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示"食管上段异物存并小瘘管形成",即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,未进食.入院体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈前无明显肿胀/无皮下气肿.,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.诊断依据:1,有明确异物史2,颈前疼痛伴吞咽加重3,食管钡透+点片示:食管上段异物存留并小瘘管形成治疗计划:1,禁食消炎 2,即全麻下行食管镜检查取异物3,手术中停留胃管.严小玲手术记录手术日期:2002年7月16日16.00时急诊手术手术前诊断:食管异物手术后诊断:食管异物手术名称:食管镜检查+异物取出术手术者:翁盛贤助手:丘理子器械士:陈美玲麻醉师:谢广晰等麻醉方法:经鼻气管插管全麻由麻醉师施行全麻.患者仰卧位,常规消毒铺巾,用40cm食管镜经右侧梨状窝进入食管口,行至19cm处,见左前方有钡绵及少许血,钡绵下6~9点组织肿胀,表面糜烂,取出钡绵后见有薄骨片显露,从9点处横出腔内,用鳄咀钳取出,见为小鱼头扁骨片,长约2.2cm,两端甚尖,9点钟处之插入点,可能就是食管损伤(刺穿)处.食管镜至19～20cm 处左侧食管粘膜有损伤.21cm以下粘膜正常.进境至35cm,未见异常,即退镜,退镜前插入胃管并固定.手术结束送恢复室.记录者:翁盛贤2002年 7月16日手术后记录2002-7-16今天下午在手术室全麻下行食管镜检查+异物取出术,进境20cm处取出2.2cm长鱼头扁长骨异物,一头插入食管壁9点钟处,19～20cm处粘膜损伤糜烂,插入胃管后退镜车送恢复室,醒后送病房,予抗炎和禁食处理.7-17日,第二天予以高蛋白鼻饲和抗炎治疗.7-24日复查食管碘油造影,回复报告:食管上段T1水平仍可见一小团状密影,吞造影剂后,造影剂油分流,少量造影剂仍溢入其旁小瘘管之内,余食管未见异常.继续予以鼻饲,病人期间无发热及其他如何不适,停静脉输液,加强营养.至8-10日,再行食管造影,见造影剂呈极细小管状流入瘘管内.拔出胃管,进食流质-半流,观察两天病人没有如何不适,无发热,无胸前不适,无进食困难等.两天后予以出院,后追踪半年无异常.丘理子陈观贵病例4急性会厌炎男性,45岁,主诉:咽喉部阻塞感1天,呼吸不畅1小时.病人于发病前一天因休息不好,当天中午感咽喉部有异物感,晚上开始疼痛,饮水感困难,夜间睡眠很差,次日晨6时左右即感呼吸不畅,静卧后稍好转,8时左右呼吸有窒息感,即来就诊.过去史无特殊.一般检查:呈急性面容,体温37.1℃.P100次/分,R24次/分,BP136/80mmHg,神志清,口唇部发绀,呼吸急速,言语含糊,心,肺,腹无异常发现.专科检查:耳正常,鼻粘膜及咽部明显充血,间接喉镜检查见会厌红肿增厚,不能窥清喉内部.诊断:急性会厌炎治疗经过:消炎治疗后6天出院.男,47岁,咽喉疼痛,吞咽困难2天.元旦日中午进食时,吃下一片带鱼,及感咽喉部异物感.干痛不适,逐渐加重,晚间体温37.5℃,整夜不能入睡,次日自服消炎药,症状不能好转,进食困难,唾液潴流,吐不出来,但无呼吸困难.一般检查:发育,营养良好,无急病容,体温36.9℃,BP170/100mmHg,心脏听诊有二级收缩期杂音,肺及腹检查无特殊.专科检查:耳正常,两下鼻甲肿大,咽部充血,扁桃体不大,间接喉镜检查见喉上部普遍水肿,会厌较正常增厚3～4倍.会厌谷淋巴组织增生,可见一黄白色球形突起直径约4mm,声门未能窥视.诊断:1,急性会厌炎 2,高血压治疗经过:积极抗炎治疗和消肿对证治疗后5天出院.男,38岁,主诉:咽喉疼痛,阻塞感,发热一日患者于入院前2～3日前有轻"感冒",入院当天上午9时始觉咽喉疼痛,发热,后喉有异物感,呼吸尚好.近年来曾有多次急性扁桃体炎,一般健康情况良好.一般检查:呈急性病容,发育营养良好.体温39℃,语音含糊,无呼吸困难.心,肺,腹检查无特殊.专科检查:耳正常,鼻内清洁,鼻中隔偏右,咽充血,扁桃体II度大.间接喉镜:会厌红肿,右侧更甚,呈球状,声门未显露.实验室检查:WBC:11900 中性78% 淋巴21% 嗜酸性细胞 10%.诊断:急性会厌炎治疗四天后痊愈出院.女,29岁,主诉:喉痛,呼吸不畅8小时患者于入院当天晨突然发生咽喉疼痛,不发热,渐感呼吸不畅,吞咽困难.过去史无特别.一般检查:全身情况佳,无急性病容,颈,心,肺,腹检查无重要发现.专科检查:耳,鼻,咽无特殊发现间接喉镜:会厌红肿,喉内不能窥见.初步诊断:急性会厌炎治疗经过:床边备气管切开包,予以吸氧;马上用抗菌素和激素治疗,2天后,体温下降,但喉痛加重,间接喉镜见会厌充血减轻,肿胀消退不明显,局部可见一小黄点.疑会厌脓肿,粘膜表麻后,在间接喉镜下,于会厌肿胀处作纵行切口,放出粘稠脓液2ml,并用血管钳插入切口内扩张.排脓后病人已能进食,径数日后痊愈出院.最后诊断:会厌脓肿思考题:什么情况下,映警惕有急性会厌炎的可能如何减少误诊,漏诊急性会厌炎诊治中,应注意哪些方面讨论:急性会厌炎实为什么声门上的急性喉炎,病变不仅局限在会厌部,亦可侵及室带,妁状软骨和妁会厌皱襞,但声带和声门下组织很少被侵及.其特点为会厌红肿,增厚,甚至为球状,可导致急性喉阻塞,窒息甚至危及生命;也可转变为会厌脓肿.此病的发生,发展较快,多突然发病,多有比较剧烈的咽痛,渐进性的咽喉异物感-喉阻塞感-呼吸不畅-呼吸困难等,可有发热,吞咽困难等.此病的诊断并不困难,凡遇有喉痛,吞咽困难,呼吸不畅者,(特别是口咽部检查体征不符者),成人一定要做间接喉镜检查,儿童可根据症状诊断,颈侧位片可明确诊断.急性会厌炎发展很快,无论儿童,成人患者均有窒息的危险,一经确诊,应严密观察,及时治疗.治疗要点:1,抗感染:迅速,大量抗生素和激素;2,密切观察呼吸情况和改善缺氧状况:3,做好器械准备,解除呼吸道阻塞(气管插管或气管切开术)病例5:入院记录住院号:193712姓名:陈松庆性别: 南年龄61岁民族: 汉籍贯:广东肇庆入院日期:2002年5月31日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:渐进性声嘶一年多.现病史:患者一年多前无明显诱因开始声嘶,没有在意,声嘶呈渐进性加重,无伴咽痛,发热,无呼吸及吞咽困难,无咯血,曾两次在当地医院就诊,拟"声带息肉"予以抗炎对证处理,(具体不祥),效果欠佳,近两个月声嘶加重明显,到我院诊治,行纤维鼻咽喉镜检查,发现病变,活检病理报告:"左侧声带高分化鳞状细胞癌",收入院治疗.起病以来精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体I度大,会厌未见新生物.左侧声带稍红,表明欠光滑,中段呈颗粒状隆起,双声带活动好.声门下未见新生物.纤维喉镜检查及病理报告:左侧声带高分化鳞状细胞癌.初步诊断:左侧声带高分化鳞状细胞癌(T1N0M0)2002-5-31~2002-6-5 手术前检查2002-6-6 气管切开术+喉裂开左侧声带癌切除术2002-6-7 体温37.2℃,气管套管通畅,在位.予以抗炎,伤口换药,鼻饲高蛋白全流.2002-6-13 偶有咳嗽,气管套管分泌物不多,今伤口拆线,一期愈合.2002-6-17 予以试进食,无呛咳,拔胃管,纤维喉镜检查,声门裂足够宽,由声带获得好,气管套管堵管,注意呼吸情况.2002-6-18 拔管,蝶型胶布封口.2002-6-21 出院,定期复查.病例6入院记录住院号:199771姓名:徐昭英性别: 南年龄57岁民族: 汉籍贯:广东入院日期:2003年1月21日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:卡鱼刺后咽痛8小时.现病史:患者今天中午吃饭时不慎卡大鱼尾骨,当即觉下咽部疼痛,异物感,无呛咳,吐血及呼吸困难等,自行以饭团,裁团强行咽下,并饮酸醋,咽痛及异物感加重,今天下午来我门诊检查,食管吞钡点片示:"胸一水平挂绵",急诊表麻下行食管镜检查,,因病人较紧张,未能完成,收入院拟全麻下食管镜检查取异物.平时精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:有慢性胆囊炎史5年,间有右上腹通,10年前曾有"左侧面瘫",已治愈,否认有结核,肝炎等病史,无颈椎病,糖尿病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,为电工,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.4℃,P80次/分,R20次/分,BP120/90mmHg, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体II度大,会厌未见新生物及异物.双侧声带稍红,表面光滑,双声带活动好.声门下未见新生物.初步诊断:食管上段异物(鱼刺)治疗计划:1,全麻手术前准备:即查急诊九项,血常规,血型及胸片.2,明天复查颈。
日间病房病程记录病程记录是医疗机构对患者病情变化和治疗过程进行详细记录的一种方式。
它可以为医生提供患者的全面信息，匡助医生制定合理的治疗方案，也可以为其他医护人员提供参考，确保患者得到全面、连续的护理。
病程记录的编写应遵循一定的标准格式，以确保信息的准确性和易读性。
下面是一份日间病房病程记录的标准格式，供参考：【患者信息】姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX【主诉】患者主诉XXXXX。
【既往史】患者有无相关既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
【体格检查】患者体格检查结果如下：1. 体温：XX℃2. 脉搏：XX次/分钟3. 呼吸：XX次/分钟4. 血压：XXX/XXX mmHg5. 其他体征：XXXXX【辅助检查】患者进行的辅助检查有：1. 血常规：XXXXX2. 尿常规：XXXXX3. 血生化：XXXXX4. 影像学检查：XXXXX5. 其他检查：XXXXX【诊断】根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断。
【治疗过程】1. 赋予患者药物治疗的名称、剂量、途径、频次等详细信息。
2. 赋予患者的非药物治疗措施，如物理治疗、营养支持等。
3. 对患者的病情变化进行详细记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等的变化情况。
4. 对患者的主要症状和体征进行监测和评估。
【护理措施】1. 对患者的护理措施，包括饮食、卫生、活动等方面的安排。
2. 对患者的情绪和心理状态进行关注和评估。
3. 对患者的疼痛管理和舒适护理的措施。
【预后评估】根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估，包括康复、出院和转院等方面的建议。
【医嘱】医生对患者的治疗和护理进行具体的医嘱，包括药物、饮食、活动等方面的指导。
【总结】对患者的病情变化和治疗过程进行总结，对患者的病情进行评估和展望。
【签名】主治医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份日间病房病程记录的标准格式，根据患者的具体情况和医疗机构的要求，可以适当调整和补充内容。
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
病程记录书写规范与范例内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）********医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
【解读】单列标题--首次病程记录。
记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）。
【范例】12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx，男，68岁，已婚，汉族，***市人。
因一、病例特点1.老年（68岁）男性。
2.发病急，病程短（3小时）。
3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg。
4.体检：，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。
两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
示急性广泛性前壁心肌梗死。
二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级。
诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。
2.高血压病血压正常极高危。
诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。
三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。
2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。
但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。
X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。
3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。
但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。
四、病情评估：D型。
五、诊疗计划级护理。
2.低盐、低脂流质饮食。
3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。
4.急查凝血四项、心肌酶谱。
完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。
5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。
何 x【示例】22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院。
一、病例特点1.中年（35岁）女性。
，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。
心肺检查未发现异常。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5.辅助检查:（1）血常规:*109、、；（2）尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢四、病例分型：B型。
五、诊疗计划1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试）。
2.急诊(阑尾切除)手术。
3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。
何xx2.上级医师查房记录【规定】上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
【解读】有主治医师查房记录，48小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房记录。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估）和诊疗意见等。
【范例】1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。
总结病例特点如下：1.老年（68岁）男性；2.发病急，病程短（3小时）；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效。
原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；示急性广泛性前壁心肌梗塞。
综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级。
诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
2.高血压病血压正常极高危。
诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。
鉴别诊断：1.心绞痛。
支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。
2.急性心包炎。
尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S—T 段和T波变化。
不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除aVR 外，其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高，有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。
3.主动脉夹层动脉瘤。
以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。
但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。
X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。
4.急腹症。
急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。
但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。
病情评估：D型。
诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症，应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律失常发生。
当然，若出现再灌注心律失常，说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。
上级医师：廖xx医师签名：钟xx【范例】2（简洁版）2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。
同意目前病例分型：B型。
诊疗意见:1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书）； 2.急诊(阑尾切除)手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。
上级医师：何xx医师签名：黄xx【范例】3（完整版）今日廖xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后，对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。
总结病例特点如下：1.老年（65岁）女性；2.起病急，病程长；3.以“乏力4+月，半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓（45次/分）”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。
双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率48次/分，偶可闻及早搏，心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。
双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：l，床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1）（基础窦性心频率90次/分），阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右）。
