医务科二级综合等级评审标准目标责任

2013年医务科等级评审标准目标责任实施细则 1.1.2.1 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

需准备的材料：急危重症的分类定义、设施设备项目、技术梯队人员名单、培训、考核。

1. 辖区转入制度。

2. 《临床操作规范》、《临床诊疗指南》。

3. 急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度、流程。

4. 急危重症患者处理应急预案。

5. 急诊病人专科诊治细则。

6. 急诊工作流程。

7. 急诊会诊制度。

8. 急诊送住院交接流程。

9. 制定。

10. 医学影像部门24小时急诊制度13.预防、保健人员资料及工作制度。

1.2.2.1 1.按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2）严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

需准备的材料： 1. 新职工岗前培训制度及培训记录。

重点学科带头人选拔制度。

2. 省卫生厅委托的医师定期考核机构名单。

3. 医师定期考核方案。

4. 医师定期考核档案。

5. 继续教育工作计划。

6. 继续教育项目列表。

7. 临床各科室进修人员列表。

8. 各类学术讲座。

9. 住院医师规范化培训计划。

10. 近3年人才培养情况。

11. 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

需准备的材料： 1. 临床路径管理委员会。

2. 临床路径实施方案。

3. 临床路径管理工作制度。

4. 单病种临床路径管理制度和实施方案。

临床各科常见病多发病诊疗规范。

5. 医疗技术分级管理制度。

6. 医师资质及技术准入管理规定。

7. 患者进入路径知情同意书。

8. 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1. 有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

2. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

需准备的材料：1.有工作目的、组织机构、职责分工、工作范围及对象、工作任务、工作安排、工作要求。

2. 制订重点扶持计划并组织实施。

1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

6.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

7.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

需准备的材料：1. 传染病预防报告制度。

2. 传染病防治管理制度。

3. 传染病疫情管理领导小组。

4. 传染病疫情报告流程。

5. 传染病疫情信息网络直报制度。

6. 传染病疫情网络直报员工作职责。

7. 传染病疫情自查制度。

8. 传染病预检、分诊制度。

9. 对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

1.3.3.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。

1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

需准备的材料： 1.健康教育工作制度。

2.健康教育工作职责。

3.医院岗位人员健康教育工作责任制度。

4.健康教育培训考核制度。

5.医学健康咨询制度。

1.3.4.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

需准备的材料：一.病案统计规章制度档案 1. 医院统计工作管理制度。

2. 统计人员工作职责。

二．病案统计指导性文件 1.上级卫生部门发布的各项文件 2.领导批办的其他部门或单位文件通知函。

三.病案统计系列报表 1.国家法定医院报表。

2.医院内部管理报表。

3.网络直报资料。

四．病案统计分析资料 1.定期医疗业务情况分析。

2.其他各种不定期分析汇报资料。

1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。

1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。

2.有保证培训实施的设备设施。

需准备的材料：1. 基层医疗机构人才培养制度。

2. 参加下乡人员的资料。

3. 设备设施资料。

1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

需准备的材料：1.临床教学工作管理制度。

2.对乡、镇卫生院及村卫生室开展业务指导工作计划。

3.在岗职工继续教育培训管理办法。

1.5.3.1 开展继续医学教育工作。

1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。

需准备的材料：1.继续医学教育管理委员会 2.继续医学教育管理制度3．继续医学教育规划、实施方案。

4.近3年的继续医学教育项目。

1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。

3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

4.提供适当的经费、条件与设施。

需准备的材料：1.医院关于开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度。

2.与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力。

3. 参与外来科研课题组研究任务的相关资料。

4.医院对科研课题的经费、条件与设施的相关规定。

1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。

需准备的材料：1.拜城县人民医院“医改”实施方案与措施。

2.医院开展健康咨询、义诊活动方案、相关图片。

3.常见病、多发病诊疗规范。

4.加强疾病预防控制工作，促进我区人与社会和谐发展。

5.患者健康教育制度。

1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

需准备的材料： 1. 农村三级医疗卫生服务网络建设实施方案。

2. 三级医疗卫生服务网络工作制度及程序。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★） 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

需准备的材料： 1. 2. 2.1.4.1 与上级医院及基层医疗机构建立预约转诊服务（1）与上级医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。

（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记（3）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。

需准备的材料： 1. 与上级医疗机构双向转诊协议、转诊流程。

2.转诊患者病情资料记录集转诊单。

3. 科室有基层医疗机构预约转诊实例登记本。

4. 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、规范、流程。

2.3.1.1 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力. (1) 通讯、呼叫系统通畅（2）主管部门熟悉急诊科建设基本要求需准备的材料：通讯、呼叫系统通畅，现场查看。

2.3.1.2 急诊科配备足够数量，专业训练，掌握急诊医学的基本理论、知识、操作技能技能，独立上岗。

(1) 急诊科医生、护士固定，梯队结构合理. (2) 急诊科主任、护士长由符合资质人员担任。

(3) 职能部门熟知急诊科人员配备要求. 需准备的材料： 1.急诊科人员设置及梯队建设。

2.急诊科主任、护士长档案资料。

3.急诊科人员配备要求。

2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

（1）急诊医护人员必须达到“急诊医师、护士技术和技能要求” （2）若设急诊监护室，要均有ICU专业培训的医师和护士，技能考核合格；（3）有年度的培训计划并组织落实。

需准备的材料： 1.急诊科医务人员培训计划、实施方式、考核内容及改进措施。

2. 年度的培训计划及落实情况。

3.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。

2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力. （1）有统一的急诊服务流程。

(2)有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

（3）急诊抢救工作由主治医生及以上人员主持与负责。

（4）连贯不间断的急诊服务。

需准备的材料： 1. 急诊服务流程。