二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
- 格式：doc
- 大小：188.50 KB
- 文档页数：18
【C】—1.7手术间入恢复室转运、交接流程图
【C】—1.8病人出恢复室标准
【C】—1.9病人回病房转运流程
【C】—1.10恢复室与病房交接班
流程
【C】—1.11恢复室与ICU交接流程
【C】—1.12气管导管拔出指证及方法
【C】—1.13恢复室记录单的书写
【C】—1.14恢复室整体工作流程图
【C】—1.15恢复室常见并发症及处理
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
【B】—1.麻醉复苏知识培训试题
【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录
【A】符合“B”，并
配置符合规定要求，管理措施到位。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】—1.1麻醉科医师结构图
【C】—1.2麻醉科护士结构图
【C】—2.1麻麻醉科医生日工作流程
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【C】—1.1手术安全核查制度
【C】—1.2手术安全核查表
【C】—1.3手术安全核查培训试卷
【C】—2.1麻醉记录单书写标准
【C】—2.2全身麻醉记录单
【C】—2.3椎管内麻醉记录单
【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞
记录单
【B】符合“C”，并
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
授权表
【A】符合“B”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。
【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录
【C】—2.2新技术、新项目准入制度
【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定
麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
【C】
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发“患者病情评估制度”的通知
【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度
【C】—1.1评估内容及流程
【C】—1.2手术风险评估表
【C】—1.3手术麻醉前准备程序
【C】—1.4术前访视记录表
【C】—1.5术后随访记录表
【C】—1.6麻醉计划书
【C】—2.1术前讨论制度
【B】—1.手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改进记
。
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
【A】—1.2012年麻醉医师参与手术
安全核查率调查表
【A】—2.2012年麻醉单等填写质量
检查记录
【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施
【A】符合“B”，并。
有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
【A】麻醉意外并发症持续改进
效果图。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的规范与流程。
【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。
【B】符合“C”，并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【B】麻醉效果分析、评价、整改
措施与持续改进记录
【A】符合“B”，并
麻醉效果优良率高。
【A】麻醉效果持续改进效果图
【A】—1.2012年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图
【A】—2.2010.20111.2012.三年麻醉效果统计表、柱状图
【A】—3.2010.20111.2012.三年各类麻醉效果统计表、柱状图
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
【C】—2.4麻醉术后访视记录单
【C】—3.1手术、麻醉评估记录单
【C】—3.2麻醉前准备程序
【C】—3.3麻醉知情同意书
【C】—4.术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“C”，并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
【B】符合“C”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【B】—1.麻醉医师执业能力评价表
【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表
【A】符合“B”，并
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
【A】—4.2012年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图
4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全
程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
学习计划及安排
【C】—1.3三基三严培训与考核制度
【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和
技能考试成绩单
【C】—1.5麻醉医师科级培训试题
【C】—1.6麻醉医师培训计划实施
检查记录
【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训
课件
【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训
考试试题
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
意制度
【C】—2.1麻醉知情同意书
【C】—2.2有创诊疗知情同意书
【C】—2.3病人自费药品、材料知
情同意书
【C】—2.4输血（或血液制品）治疗同意书
【B】符合“C”，并
针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【B】—1山东省煤炭临沂温泉疗养院
“关于进一步完善医患沟通制度的通知”
【A】符合“B”，并
【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程
【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程
【C】—2.培训考核记录
【C】—3.1麻醉意外、并发症预防
措施
【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急
预案
【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关联图
【B】符合“C”，并
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格
【C】—1.8病人出恢复室标准
【C】—1.9病人回病房转运流程
【C】—1.10恢复室与病房交接班
流程
【C】—1.11恢复室与ICU交接流程
【C】—1.12气管导管拔出指证及方法
【C】—1.13恢复室记录单的书写
【C】—1.14恢复室整体工作流程图
【C】—1.15恢复室常见并发症及处理
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
【B】—1.麻醉复苏知识培训试题
【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录
【A】符合“B”，并
配置符合规定要求，管理措施到位。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】—1.1麻醉科医师结构图
【C】—1.2麻醉科护士结构图
【C】—2.1麻麻醉科医生日工作流程
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【C】—1.1手术安全核查制度
【C】—1.2手术安全核查表
【C】—1.3手术安全核查培训试卷
【C】—2.1麻醉记录单书写标准
【C】—2.2全身麻醉记录单
【C】—2.3椎管内麻醉记录单
【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞
记录单
【B】符合“C”，并
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
授权表
【A】符合“B”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。
【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录
【C】—2.2新技术、新项目准入制度
【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定
麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
【C】
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发“患者病情评估制度”的通知
【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度
【C】—1.1评估内容及流程
【C】—1.2手术风险评估表
【C】—1.3手术麻醉前准备程序
【C】—1.4术前访视记录表
【C】—1.5术后随访记录表
【C】—1.6麻醉计划书
【C】—2.1术前讨论制度
【B】—1.手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改进记
。
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
【A】—1.2012年麻醉医师参与手术
安全核查率调查表
【A】—2.2012年麻醉单等填写质量
检查记录
【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施
【A】符合“B”，并。
有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
【A】麻醉意外并发症持续改进
效果图。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的规范与流程。
【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。
【B】符合“C”，并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【B】麻醉效果分析、评价、整改
措施与持续改进记录
【A】符合“B”，并
麻醉效果优良率高。
【A】麻醉效果持续改进效果图
【A】—1.2012年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图
【A】—2.2010.20111.2012.三年麻醉效果统计表、柱状图
【A】—3.2010.20111.2012.三年各类麻醉效果统计表、柱状图
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
【C】—2.4麻醉术后访视记录单
【C】—3.1手术、麻醉评估记录单
【C】—3.2麻醉前准备程序
【C】—3.3麻醉知情同意书
【C】—4.术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“C”，并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
【B】符合“C”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【B】—1.麻醉医师执业能力评价表
【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表
【A】符合“B”，并
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
【A】—4.2012年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图
4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全
程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
学习计划及安排
【C】—1.3三基三严培训与考核制度
【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和
技能考试成绩单
【C】—1.5麻醉医师科级培训试题
【C】—1.6麻醉医师培训计划实施
检查记录
【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训
课件
【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训
考试试题
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
意制度
【C】—2.1麻醉知情同意书
【C】—2.2有创诊疗知情同意书
【C】—2.3病人自费药品、材料知
情同意书
【C】—2.4输血（或血液制品）治疗同意书
【B】符合“C”，并
针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【B】—1山东省煤炭临沂温泉疗养院
“关于进一步完善医患沟通制度的通知”
【A】符合“B”，并
【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程
【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程
【C】—2.培训考核记录
【C】—3.1麻醉意外、并发症预防
措施
【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急
预案
【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关联图
【B】符合“C”，并
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格
