心血管科教学查房记录—冠心病

冠心病教学查房冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是一种常见的心血管疾病，发病率逐年上升。

为了提高医学生对冠心病的诊断和治疗能力，教学查房是一项非常重要的教学方法。

本文将重点介绍冠心病教学查房的内容和具体步骤。

一、查房前的准备在进行冠心病教学查房之前，作为主讲医师或指导教师，需要做好充分的准备工作。

首先，要仔细研究病例资料，包括患者的基本信息、临床表现、辅助检查结果等。

其次，要准备好相应的资料、仪器和模型，以便进行现场演示和教学展示。

最后，要组织好教学查房的流程和分工，确保教学效果。

二、教学查房的步骤1. 病历讲解与分析在教学查房开始之前，主讲医师要对患者的病历进行详细解读和分析。

依次介绍患者的主要症状、体征和实验室检查结果。

通过讲解病历，教学医师能够帮助学生了解患者的病情，从而引导学生进行深入思考和分析。

2. 体格检查演示冠心病教学查房的关键环节是体格检查的演示。

主讲医师要准确描述患者的体格检查步骤，并结合实际情况，进行模拟操作。

例如，当讲解心脏听诊时，可以使用听诊器演示心脏杂音的听取位置和时机。

通过实际操作，能够帮助学生熟悉常用的体格检查方法，提高他们的触诊和听诊技能。

3. 辅助检查结果解读冠心病的诊断离不开各种辅助检查的结果。

在教学查房中，主讲医师要详细解读患者的心电图、心脏超声、血液生化等检查结果，并指导学生对这些结果的正确理解和应用。

通过辅助检查结果的解读，可以提高学生对冠心病诊断的准确性和敏感性。

4. 诊断讨论与学术研讨在教学查房过程中，主讲医师要主动提出问题，并引导学生进行讨论和思考。

例如，可以给学生提出一个实际病例的诊断问题，让他们结合病历和检查结果进行诊断。

同时，主讲医师要引导学生积极参与学术研讨，对冠心病的病因、发病机制、治疗策略等进行深入探讨。

5. 答疑与总结在教学查房结束时，主讲医师要与学生进行互动交流，回答他们在学习过程中遇到的问题，并对本次教学查房的重点内容进行总结。

冠心病的教学查房范文一、查房目的。

今天咱们进行冠心病的教学查房，目的呢，就是让大家对冠心病有更深入的了解，从诊断、治疗到护理，都能摸得门儿清。

这冠心病啊，就像隐藏在身体里的一个小“捣蛋鬼”，时不时地就给心脏捣乱，咱们可得好好研究研究怎么抓住它，然后把它制得服服帖帖的。

二、病情介绍。

1. 患者基本信息。

咱们这位患者是张大伯，65岁啦。

张大伯以前身体还算硬朗，可最近老是觉得胸口闷得慌，就像有只小猫在胸口挠啊挠的，难受得很。

2. 现病史。

大概从两个月前开始，张大伯每次爬楼梯爬到三层就开始喘气，胸口就像被石头压住一样。

刚开始他以为是自己年纪大了，缺乏锻炼，就没太在意。

可是啊，这症状越来越频繁，后来就算是慢慢地走路，也会出现胸闷的情况，有时候还会觉得左边的胳膊也跟着酸麻酸麻的，就像有小蚂蚁在爬。

这种难受劲儿持续个几分钟就能稍微缓解一点，但是过不了多久又会发作。

3. 既往史。

张大伯有高血压病史已经十年啦，就像他身上背着一个小“定时炸弹”一样。

平时呢，他血压控制得不是特别好，想起来就吃降压药，想不起来就不吃，这可不行啊。

而且啊，张大伯还特别爱抽烟，每天至少一包烟，烟就像他的“老伙伴”，可是这个“老伙伴”对他的身体可没什么好处。

三、体格检查。

1. 一般情况。

走进病房一看，张大伯精神状态不太好，有点萎靡不振的。

面色呢，有点发灰，不像正常人那样红润。

2. 生命体征。

量了量血压，150/90mmHg，血压还是偏高的。

心率呢，85次/分，节律还算整齐。

3. 心脏检查。

听诊的时候啊，发现心脏的心音有点低钝，而且还能听到一点点杂音，就像机器运转的时候有点小卡顿的声音一样。

四、辅助检查。

1. 心电图（ECG）2. 心脏彩超（Echocardiogram）心脏彩超就更厉害了，它能让我们看到心脏的结构和功能。

结果显示，张大伯的心脏左心室有点肥厚，就像肌肉过度发达一样，但是这种发达可不是什么好事。

这是因为长期高血压，心脏为了把血液泵出去，就不得不使更大的劲儿，慢慢地心肌就变厚了。

Xxxxxxxx医院教学查房记录病区：心内科主查老师：xxxxx主任医师诊断：冠心病心绞痛参加人员：心内科全体工作及实习生若干时间：2010-10-17患者姓名：xxxx，男，66岁，病历号:xxxxxx主要诊断：冠心病实习生汇报病例：略。

示教查体：重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊，本患者血压高，心界增大为阳性体征。

xxxxx主任医师：病例特点：1.老年女性，既往有高血压史多年，无脑梗塞史。

否认药物过敏史。

2.因“发作性心悸10年，加重20天”收入院。

3.体检：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳。

口唇无紫绀，伸舌居中。

无颈静脉怒张。

两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

叩心界不大。

心率70次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

肢体肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，布氏征、克氏征阴性，巴氏征等病理反射未引出。

4.心电图示：窦性心律，部分ST-T改变。

初步诊断： 1.冠心病不稳定型心绞痛心功能II级2.原发性高血压（1级，极高危）鉴别诊断：急性心肌梗死：多有长期冠心病、心绞痛病史，突发持续时间延长、程度明显增加的剧烈胸痛，伴有大汗、濒死感、喘憋，休息及抗心绞痛治疗效果差，依据以上症状、体征，结合心电图相应导联ST-T动态演变、心肌标志物成倍升高可资确诊。

目前患者情况不支持。

其它常见胸痛疾病亦不支持。

提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病的基本分类是什么？本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。

前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

一病史特点1.患者中年男性，病程4月余。

2.4 月前患者感胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关。

无伴有放射痛、出汗、呼吸困难、血压升高；无黑蒙、晕厥出现。

入我院心电图提示：急性前壁、前间壁心肌梗死。

查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高。

冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后见95%管状狭窄。

明确诊断1.冠心病急性前壁、前间壁心肌梗死2.冠状动脉瘘。

当时因无冠状动脉瘘栓塞材料，药物治疗病情缓解后出院，本次为行病变冠脉介入血运重建及冠脉瘘栓塞术再次入住我科。

3.既往史：有脑梗塞病史2 年，否认有高血压、心肌炎、心肌病及糖尿病史；无慢性咳嗽、咳痰病史。

4.查体：血压115/75mmHg,神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。

心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅查：入院心电图提示：窦性心律电轴正常二.诊断及诊断分析1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、前间壁心肌梗死心功能I级（NYHA分级）患者中年男性，长期吸烟史，脑梗塞2 年等病史，具有冠心病发病易患因素；有胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关；发病当时心电图提示急性前壁、前间壁心肌梗死；查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高；冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后前降支见95%管状狭窄。

故明确诊断。

鉴别诊断主动脉夹层胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全部的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损表现症状。

但无血清心肌坏死标记物升高等。

二位超声心动图检查、X线或磁共振体层现像有助于诊断。

2.冠状动脉瘘冠脉造影检查明确提示前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室。

三.处理措施1.抗血小板聚集，预防血栓形成：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等2.抑制心室重塑：卡托普利、美托洛尔3.调节血脂、稳定斑块：他汀类5.扩张冠脉：硝酸之类6.抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶等7.完善相关检查如胸片、超声心动图等检查进一步评估临床病情8.术前准备,择期行病变冠脉介入血运重建（PCI）及冠状动脉瘘封闭治疗四.病情评估患者目前诊断明确，患者现无胸痛、胸闷等症状，日常活动无明显受限，心功能评价I 级（NYHA分级）。

冠心病护理查房记录(CICU)护理查房记参加人员一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2022年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。

患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。

患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。

无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。

痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。

入院后查体：T：36.5℃P：83次/分R：16/分BP：115/66mmHg一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。

全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。

五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。

颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。

专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm。

左锁骨中线距前正中线8.5cm，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。

腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。

心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]地点：[病房名称]主持人：[上级医生姓名]参加人员：[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。

# （一）患者基本信息。

# （二）现病史。

上医：张大爷这次住院呢，是因为他最近老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，特别是在活动之后，比如说上个楼梯啊，走个几百米啊，那闷得就更厉害了。

有时候还会疼呢，就像有根针在扎，一阵一阵的。

这种情况已经持续了大概一个月了。

刚开始他还没太在意，以为是自己最近没休息好，可是休息了一段时间也没见好，反而越来越严重了，这才来咱们医院看病。

# （三）既往史。

上医：大爷的既往史也挺丰富的。

他有高血压病史，都十几年了，不过这血压控制得不是特别好，就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。

还有啊，他血脂也高，平时饮食也不太注意，什么红烧肉啊，油炸食品啊，照吃不误。

另外，他还曾经患过一次脑梗死，不过好在恢复得还可以，没有留下太严重的后遗症。

# （四）查体情况。

上医：来，咱们先说查体的情况。

（带领大家到患者床边）张大爷，我们又来看看您啦。

（转向大家）咱们先看看大爷的一般情况，神志清楚，精神还可以，就是看起来有点虚弱。

血压呢，今天量是150/90 mmHg，还是有点高。

心率80次/分，节律整齐。

然后咱们重点看看心脏方面的检查。

心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，这说明了什么呢？（看向实习医生）上医：对喽，小伙子，不错啊。

再听听心脏的听诊，（用听诊器听诊）在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音，这又提示什么呢？实A：是不是二尖瓣有问题了，可能是二尖瓣关闭不全？上医：哈哈，很有想法嘛。

不过咱们还不能这么轻易就下结论，还得结合其他的检查结果来综合判断。

再看看大爷的双下肢，有没有水肿呢？（检查患者双下肢）有轻度的凹陷性水肿，这又跟心脏的功能可能有关系哦。

二、辅助检查结果。

# （一）心电图（ECG）上医：咱们再来说说辅助检查。

先看这个心电图，（拿出心电图报告）这上面显示有ST T改变，特别是在胸前导联，这意味着什么呢？（看着大家）上医：没错，这是心肌缺血的一个表现。

临床护理教学查房记录科室：CCU日期：2011.10.6主持人：庄国红参加人员：苏医实习护生：陈小艳滨州医学院实习护生：吕沈红同济大专实习护生：周洁患者一般资料：姓名：周龙金性别：男年龄：56岁入院诊断：1、冠心病，心律失常（房早），急性下壁心梗killipⅠ级，高血压病3级极高危简要病史：患者因反复胸闷心慌5年，再发伴胸痛1天来院就诊。

患者于五年前无明显诱因下出现反复胸闷、心慌不适，无胸痛，无头晕头痛等不适，于当地医院就诊，查心电图“早搏”，予以药物治疗后症状缓解。

五年来上述症状间断发作，自服麝香保心丸等药物后缓解。

本次患者于下午2时无明显诱因下出现胸痛不适，持续约20分钟，向肩背部放射，伴有头晕,出冷汗，自服麝香保心丸和休息后未缓解，遂至龙华医院就诊，查心超“急性下壁心肌梗塞待排”，予以拜阿司匹林泰嘉等药物治疗后建议转上级医院就诊，遂来我院急诊就诊，查心电图“Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波，ST段弓背抬高”。

为进一步治疗收入院。

既往有高血压病史10年，高脂血症8年，有肝炎传染病史。

患者自起病以来，精神略差，胃纳差，大便如常，排尿困难，体重未见明显下降。

发病入院时：T：36.7℃ P:76次/分 R：20次/分 BP：138/81mmHg.于10月01日行CAG+右冠PCI术，给以CCU护理常规一级护理，心电血压监护，吸氧，低盐低脂饮食，给以抗凝（拜阿司匹林，低分子肝素钙，氯比格雷），调脂稳定斑块（立普妥），减轻心脏负荷（倍他乐克）,抗心室重构（ARB）等药物治疗。

标准护理记录单及查房当日的护理程序记录：主持人即教师提问及答案：问题：1下壁心肌梗死的心电图表现答：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高+异常Q波，或伴T波地平或倒置。

护生提问及答案：1心肌梗死的并发症有哪些？答：1）乳头肌功能失调或断裂2）心脏破裂3）栓塞4）心室膨胀瘤5）心肌梗死后综合征本科新业务新进展阐述：FGF和p38MAP联合用药减轻心肌损伤对动物究结果显示，血管生成促进成纤维细胞生长因子（FGF）1和p38MAP激酶抑制联合用药治疗可能减轻急性心肌损伤后心肌瘢痕和萎缩。

冠心病查房记录及指导意见1. 冠心病概述说到冠心病，大家或许心里都会咯噔一下。

其实，冠心病也就是我们常说的心脏病，它是因为心脏的血管被堵塞，导致心脏得不到足够的氧气和营养。

想象一下，就像你的车子堵在路上，油表指针不断往下走，但你就是没法加油，心脏可就要“罢工”了。

所以，了解冠心病，绝对是我们日常生活中一个绕不开的话题。

心脏可不是个小事儿，毕竟它可是我们身体的“发动机”。

如果这台发动机出问题，整个车子都开不动。

冠心病的症状呢，像胸痛、气短、心悸，甚至还可能有心绞痛的表现。

哎呀，这可真让人受不了！尤其是年纪大一点的人，风险就更高。

所以，我们今天就来聊聊如何预防和管理冠心病，让我们的“发动机”永远都能跑得顺顺当当。

2. 查房记录2.1 病史收集每次查房，医生和护士们都得认真听病人的“诉说”。

比如说，某位大爷，他一进门就开始叨叨：“医生啊，我这心口老是闹腾，像个小闹钟一样。

”可见，病史收集是个很重要的步骤。

我们要仔细询问病人的生活习惯，像抽烟、喝酒、饮食是否健康，甚至还得问问他的心理状态。

心情愉快，心脏才会乐呵呵地工作。

2.2 检查项目接着，医生就得给病人安排一系列检查。

比如心电图、心脏彩超、血液检查等等，像是一场“体检大秀”。

医生们可得仔细看这些结果，像侦探一样，找到问题的“蛛丝马迹”。

如果发现问题，那就得赶紧制定个治疗方案了。

大家知道，早发现早治疗，才能防患于未然，真是“宁可千日无忧，不可一日有灾”啊！3. 指导意见3.1 生活方式调整哎，听说有个大爷因为喜欢吃油炸食物，结果导致冠心病加重。

医生就跟他开玩笑：“大爷，您这是在给心脏下重药啊！”所以，调整生活方式真是关键。

我们要多吃蔬菜、水果，少吃油腻的东西，像是炸鸡、薯条，那可真是“心脏的公敌”！多运动也是个不错的选择，快步走、游泳、打太极，随便哪个都能让心脏锻炼得棒棒的。

3.2 心理疏导此外，心态也很重要哦！压力大、心情不好，心脏就跟着受罪。

我们可以试着多参加一些社交活动，和朋友聊聊天、打打麻将，轻松一下，别让生活的重担压得喘不过气来。