冠心病护理查房记录(CICU)

冠心病的护理查房时间：2011年06月7日14:30地点：医生办公室主持人：XXX护士长主讲人：XXX记录人：XXX参加人员：副主任护师XXX、XXX、XXX、主管护师XXX、XXX、护师XXX、XXX、XXX、XXX、护士XXX、XXX、XXX、XXX及实生XXX护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论研究。

今天我们的查房内容是冠心病的护理，希望大家各抒己见。

首先请责任护士XXX汇报一下简单的病史。

简要病史：患者5年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架。

以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解。

入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓、呼吸困难、咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊。

对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞、心源性哮喘、心功能IV级”收住。

入院查体：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP110/80mmHg。

患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

诊治经过：6月5日入院给予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查。

明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”。

辅助检查：11-21 CK122u/L，CKMB34u/LPaCO2 32 mmhg，PaO2 60mmhg，PH7.297，BE-9.611-22 CK330u/L，CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L，Hb143g/l，plt225×109 /l11-24 PH7.406，PaCO2 40.8 mmhg，PaO2 106.5mmhgX线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）各种认识型态：1.健康认识——健康管理型态患者有吸烟史，已吸13年，已戒15年；有饮酒史，已饮30年。

护理查房记录时间2014年7月25日地点：目的：支持人：主讲人：患者姓名：李瑞生性别：男年龄：46岁住院号：20372567中医诊断：真心痛，厥证西医诊断：冠心病，2型糖尿病一：患者简介：患者：李瑞生，男，46岁，于2014年7月15日15:14:33入住我科主诉：突发心痛、心跳骤停、心肺复苏后昏迷19天。

现病史：患者19天前饮酒休息时突发胸痛，呈压榨性疼痛，程度剧烈，有濒死感，坚持不缓解，伴大汗、寒战，无恶心、抽搐及意思丧失。

急送至伊川县人民医院就诊，心电图示“机型下壁心肌梗死”，给予“阿司匹林”“阿托他丁钙片”等口服，入院7小时候突发心跳骤停，立刻心肺复苏术，持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予相关的急救药物应用等抢救措施，经抢救80分钟后心律恢复，间断自主呼吸5-8次/分，静脉给予多巴胺针维持血压，并当天急送至河科大一附院ICU病房，给予抗凝、血小板聚集，改善脑循环，抗炎，营养支持等对症治疗，并继续给予呼吸机等辅助呼吸，后因患者肺部感染明显，给予气管切开术并于气管切开处给予吸氧，间断吸痰等对症措施，患者始终处于深度昏迷状态，今家人为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，急诊一“急性心肌梗死、昏迷”收入我科CCU病房。

刻下症：患者呈深度昏迷状态，喉间有痰鸣音，鼻饲饮食，二便尚可。

既往史：二型糖尿病3年，口服“消渴丸”，空腹血糖为17.8mmol/L；否认冠心病，否认高血压；否认脑梗赛；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外科手术史；否认输血史；否认献血史。

过敏史：无个人史：无吸烟历史；有饮酒嗜好；每日约1两。

二、体格检查：T：38.6 P:112次/分R：16次/分BP:110/70mmHg舌质暗，苔腻，脉弦数。

神志不清，昏迷状态，平车推入病房，皮肤弹性尚可，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹，未见出血点及至蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结触及肿大。

头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。

冠心病的护理查房范文一、查房目的。

今天咱们来对[患者姓名]大爷的冠心病护理情况进行查房。

目的呢，就是看看大爷在住院期间的护理工作做得咋样，有没有啥问题需要改进，再顺便给年轻的护士们讲讲冠心病护理的要点。

二、患者基本情况。

一般资料：大爷今年68岁了，是个退休工人。

平常就爱下下棋、溜溜弯儿。

现病史：大爷半个月前开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着，尤其是在爬楼梯或者稍微走快点的时候，这个症状就更明显了。

刚开始还以为是累着了，没太在意，可是后来越来越严重，有时候还会疼一阵儿，像针扎似的。

家里人不放心，就把大爷送到咱们医院来了。

既往史：大爷有高血压病史10多年了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别理想。

还有抽烟的习惯，每天能抽半包烟呢，烟龄都40多年了。

三、护理评估。

# （一）身体评估。

1. 生命体征。

体温倒是正常的，36.8℃。

血压有点高，150/90 mmHg，不过比刚入院的时候已经降了一些了。

这血压啊，就像调皮的孩子，得好好管着。

心率80次/分，节律还算整齐。

2. 心脏听诊。

能听到心音有点低钝，偶尔还会有早搏的情况。

就像心脏在演奏音乐的时候，偶尔会有个不和谐的音符冒出来。

3. 疼痛评估。

大爷说现在胸口闷痛的情况比刚来的时候减轻了不少。

按照疼痛评分的话，刚来的时候能达到中度疼痛，现在也就是轻度疼痛了。

这也说明咱们的治疗和护理还是有效果的。

# （二）心理评估。

大爷刚住院的时候啊，特别担心自己的病，整天愁眉苦脸的。

老是担心这病治不好，以后就不能下棋、遛弯儿了。

咱们护士就经常去和大爷聊天，给他讲冠心病是咋回事，只要好好治疗和护理，就能像以前一样生活。

现在大爷的心情好多了，也积极配合治疗了。

这心理状态啊，就像发动机的润滑油，要是心情不好，那对身体的恢复可不利呢。

四、护理诊断。

# （一）疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

这是冠心病最明显的症状了。

就像心脏在喊“救命啊，我缺血缺氧啦”，然后就通过疼痛来给身体发出信号。

护理查房记参加人员一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。

患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。

患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。

无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。

痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。

入院后查体：T：36.5℃P：83次/分R：16/分BP：115/66m m H g一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。

全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。

五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。

颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。

专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5c m。

左锁骨中线距前正中线8.5cm，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。

腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。

冠心病查房记录及指导意见1. 冠心病概述说到冠心病，大家或许心里都会咯噔一下。

其实，冠心病也就是我们常说的心脏病，它是因为心脏的血管被堵塞，导致心脏得不到足够的氧气和营养。

想象一下，就像你的车子堵在路上，油表指针不断往下走，但你就是没法加油，心脏可就要“罢工”了。

所以，了解冠心病，绝对是我们日常生活中一个绕不开的话题。

心脏可不是个小事儿，毕竟它可是我们身体的“发动机”。

如果这台发动机出问题，整个车子都开不动。

冠心病的症状呢，像胸痛、气短、心悸，甚至还可能有心绞痛的表现。

哎呀，这可真让人受不了！尤其是年纪大一点的人，风险就更高。

所以，我们今天就来聊聊如何预防和管理冠心病，让我们的“发动机”永远都能跑得顺顺当当。

2. 查房记录2.1 病史收集每次查房，医生和护士们都得认真听病人的“诉说”。

比如说，某位大爷，他一进门就开始叨叨：“医生啊，我这心口老是闹腾，像个小闹钟一样。

”可见，病史收集是个很重要的步骤。

我们要仔细询问病人的生活习惯，像抽烟、喝酒、饮食是否健康，甚至还得问问他的心理状态。

心情愉快，心脏才会乐呵呵地工作。

2.2 检查项目接着，医生就得给病人安排一系列检查。

比如心电图、心脏彩超、血液检查等等，像是一场“体检大秀”。

医生们可得仔细看这些结果，像侦探一样，找到问题的“蛛丝马迹”。

如果发现问题，那就得赶紧制定个治疗方案了。

大家知道，早发现早治疗，才能防患于未然，真是“宁可千日无忧，不可一日有灾”啊！3. 指导意见3.1 生活方式调整哎，听说有个大爷因为喜欢吃油炸食物，结果导致冠心病加重。

医生就跟他开玩笑：“大爷，您这是在给心脏下重药啊！”所以，调整生活方式真是关键。

我们要多吃蔬菜、水果，少吃油腻的东西，像是炸鸡、薯条，那可真是“心脏的公敌”！多运动也是个不错的选择，快步走、游泳、打太极，随便哪个都能让心脏锻炼得棒棒的。

3.2 心理疏导此外，心态也很重要哦！压力大、心情不好，心脏就跟着受罪。

我们可以试着多参加一些社交活动，和朋友聊聊天、打打麻将，轻松一下，别让生活的重担压得喘不过气来。

冠心病护理查房护士长：大家好，今天我们进行冠心病慢性心功能不全急性发作病人的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，下面请责任护士简单汇报下病史。

护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的情况，接下来我们详细研究冠心病----慢性心功能不全的相关知识。

先请XXX给我们介绍下冠心病、心功能不全的定义及分类。

护士长：上面讲讲该病人的照顾护士计划及照顾护士步伐。

责任护士：2015.10.8 P1.头晕——与高血压脑血管痉挛有关。

I1护理措施：1.亲昵观察生命征，注意血压、心率变革。

2.安排安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素3.解释要做的诊断检查及治疗措施，减轻病人的焦虑，不安4.协助病人公道安排生活，保持生活规律，保证足够的苏息和睡眠。

2015.10.10：患者血压控制在正常范围2015.10.8 P2活动无耐力I2护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。

2.协助病人日常基本生活。

3.与病人一起制订活动计划，逐步进步活动耐力。

2015.10.11 O2病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加2015.10.8 P3焦虑：与忧郁预后和经济负担有关I3照顾护士步伐：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。

2.介绍疾病的相关知识及治疗和照顾护士方案。

3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。

4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发买卖外。

2015.10.9 O3患者焦虑减轻。

2015.10.8 P4.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。

I4护理措施：1.嘱家族陪护，床边加护栏，防跌倒、防坠床。

2.避免洗热水澡，剧烈运动后立即停止引起的血管扩张引起的体位性血压下降3.变换姿势应缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变4.避免站立太久，因为站立时使腿部血管扩张，血压淤积在下肢，脑部或其它重要器官的血量减少，易导致晕倒5.下床活动时应穿上弹性袜，促进下肢静脉回流，减少腿部的血液淤积2015.10.14 04：病人住院期间未受伤。

冠心病护理查房记录日期：xxxx年xx月xx日时间：上午9:00患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁住院号：xxxxxxx主诉：胸闷、呼吸困难护理查房记录：一、生命体征患者生命体征：血压：140/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.5摄氏度。

无发热、无畏寒、无腹泻、无呕吐。

二、心肺系统1.心脏听诊：心率齐，无明显杂音，心律规则。

2.肺部听诊：呼吸音清晰，无明显干湿性罗音。

3.外周血管：颈部无动脉硬化，四肢无水肿。

三、疼痛评估患者自述胸闷症状较前几日减轻，多为轻度钝痛，疼痛评分为2分。

四、心电图患者心电图显示窦性心律正常，无房室传导阻滞、心肌缺血等异常。

五、药物治疗1.碳酸氢钠片口服，每日三次，维持酸碱平衡。

2.阿司匹林片口服，每日一次，抗血小板治疗。

3.硝酸甘油口服，每6小时一次，舌下含服缓解心绞痛。

六、饮食与导管护理1.轻度心功能不全饮食：低盐、低脂、高纤维、高维生素。

2.饮食量控制：饮食次数少，多次进食少量。

3.定时测量尿量，保持排尿通畅。

七、心肌酶谱患者心肌酶谱显示轻微升高，提示心肌损伤。

八、心肺康复训练1.定期进行心肌康复运动训练，协助患者提高心肺功能。

2.指导患者逐渐增加日常活动量，避免长时间久坐。

九、心理护理1.与患者进行心理面谈，缓解患者焦虑、紧张的情绪。

2.指导患者进行放松训练，帮助其调整心理状态。

十、家属教育1.家属告知患者病情严重性和必要的治疗措施，并鼓励患者配合治疗。

2.强调患者在家庭生活中的饮食、运动、心理护理等方面的重要性。

十一、其他1.定期测量患者血氧饱和度，保持通畅呼吸道。

2.监测患者心电图变化，及时发现异常情况。

备注：患者病情稳定，心肺功能良好，生命体征稳定。

患者和家属配合积极，护理措施有效。

继续监测病情变化，加强心理护理。

与医护团队共同努力，为患者早日康复而努力。

签名：护理人员：XXX日期：xxxx年xx月xx日。