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第5篇病案信息学病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7 ① 医疗作用② 临床研究与临床流行病学研究作用③ 教学作用④ 医院管理作用⑤ 医疗付款作用⑥ 医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦ 历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：① 病人的姓名② 病人的联系地址③ 病案号④ 病人的身份证号⑤ 病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥ 国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。
病案信息学是指运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
在现代医疗领域，病案信息学扮演着重要的角色，对于提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、支持医学研究等方面都具有重要意义。
1.什么是病案信息学？病案信息学是一门运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
通过病案信息学的应用，医疗机构可以更加高效地管理和利用病案数据，为医疗决策和研究提供支持。
2.病案信息学的重要性是什么？病案信息学在现代医疗领域扮演着重要的角色。
首先，病案信息学可以提高病案数据的质量和准确性。
通过信息化手段，可以实现病案数据的自动采集和存储，减少人为错误的发生。
其次，病案信息学可以支持医疗资源的优化配置。
通过对病案数据的分析，可以了解不同疾病的发病情况、用药情况等信息，从而帮助医疗机构合理安排医疗资源。
此外，病案信息学还可以为医学研究提供大量的数据支持，促进医学科研的进展。
3.病案信息学的应用领域有哪些？病案信息学的应用领域非常广泛。
首先，它可以应用于医疗机构的病案管理系统。
通过建立电子病案系统，可以实现病案数据的追溯、管理和共享，提高医疗服务的效率和质量。
其次，病案信息学可以应用于医疗质量评价和监控。
通过对病案数据的分析，可以评估医疗机构的绩效水平，并发现存在的问题，从而改进医疗服务质量。
此外，病案信息学还可以应用于医学研究和临床决策支持等领域，为医学科研和临床实践提供支持和指导。
4.病案信息学的未来发展趋势是什么？随着信息技术的不断发展，病案信息学也将面临新的发展机遇和挑战。
首先，随着电子病案系统的普及和完善，病案信息的整合和共享将成为未来的趋势，这将有助于提高医疗服务的连续性和协同性。
其次，随着人工智能和大数据等技术的应用，病案数据的分析和利用将更加深入和精细化，为医学研究和临床决策提供更有力的支持。
复习资料病案信息学1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进⾏排列分组，使其成为⼀个有序的组合，即在⼀个编码下放⼀组疾病，需要时可以及时找出来疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从⽽易于对数据进⾏储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。
国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。
2、疾病命名：是给疾病起⼀个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。
理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，⼜是唯⼀性的。
国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)临床⼯作中疾病命名的⼀些问题1、⼀种疾病有⼏种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜⽪肤淋巴结综合症)。
2、以⼈名或地名命名的疾病：克⼭病(饮⾷性硒缺乏病)、威尔逊病(肝⾖状核变性)。
3、随意命名疾病：珍贵⼉、盆底综合征(便秘)等。
4、与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎⾻性关节炎等等。
我国：颈椎⾻性关节炎(⾻质增⽣)。
9、疾病分类轴⼼疾病分类轴⼼：分类的标准或尺度，即分类时所采⽤疾病的某种特征。
国际疾病分类采⽤多轴⼼(混合轴⼼)分类病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。
ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。
例如：浸润型肺结核这⼀诊断术语就采⽤了三个分类轴⼼：临床表现、解剖部位、病因。
国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进⾏编码的标准分类⽅法。
⽬前使⽤的是国际疾病分类第⼗次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。
第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。
一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。
（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。
2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。
克服了对汉字读音的困难。
3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。
![[整理版]病案信息学](https://img.taocdn.com/s1/m/5a5817cfa48da0116c175f0e7cd184254b351bdd.png)
第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。
《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。
本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。
病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。
但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。
为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。
(3)仅保存基本资料。
(4)更容易找到有关资料。
3.选择性保留病案的缺点(1)不能使用完整的病案。
(2)需花费一定时间及人力用于挑选保留的资料。
4.保存部分病案只保存病人的身份证明资料和摘要，此种方法仍需要少量的存放空间，但可减少病案封皮，将10""-'20份省略后的病案集中放在一个病案封袋内，并做好标记。
5.缩微和光盘存储病案(1)缩微胶片储存病案:目前我国已有一些医院采用缩微技术储存病案，但并没有规定统一使用缩微技术的要求。
有的医院缩微死亡病案，有的医院缩微20""-'30年前的病案。
总之，采取缩微储存病案必须考虑到制作缩微胶片及从事这项工作的工作人员等方面的费用，并做好缩微前的各项准备工作。
(2)光盘存储病案:详见"病案的现代化管理技术"。
另外，在病案管理中，各种索引和登记，如病人姓名索引、分娩室的登记、出生及死亡登记、各种证件的复印件都应永久保存。
其他索引(疾病、手术分类和医师索引)按医院的需要保存，这些索引和登记随着科技的发展越来越多地计算机化了。
从储存空间的观点看，虽然解决了储存问题，但必须有特殊的预防性措施，如果使用磁性材料，应保证不被抹掉或失真。
四、病案的销毁将超过规定期限的病案全部销毁，如保存25""-'30年后的病案。
这种销毁是一种彻底的销毁，可能会影响医学、法律和科研方面的需要，因此一定要慎重和有计划地进行。
(一)销毁病案的原则销毁病案应持审慎的态度，由病案委员会讨论，医院领导部门作出决定。
病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料，更应请示有关国家档案管理部门后再做决定。
在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘汰，一般不应硬性地以年度为界限进行销毁。
(二〉销毁病案的万法1.销毁病案之前，应做好规划和测算(1)病案库的储存空间和可容纳的病案数量。
(2)病案的年扩展率。
第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。
病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。
3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。
病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。
2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。
初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。
门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。
病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。
11月11日考试15:20-----16:50 教学A楼202第一章：绪论1、当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历。
2、记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以使图表、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以使纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
3、病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。
它是一个实用性的边缘学科。
4、病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
5、病案信息管理工作的基本范畴？（一）：收集（二）：整理（三）：加工（四）：保管（五）：质量控制（六）：服务6、病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
7、对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
8、对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
9、门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、黏贴。
10、住院病案的整理则分为3种排列方式：1、一体化病案（integrated medical record，IMD）2、按资料来源排列的病案（source-oriented medical record，SOMR）3、按问题出处排列的病案（problem-oriented medical record，POMR）。
第二种是目前普遍使用的方法。
11、手工加工的手段一般是采用索引形式。
12、目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。
13、病案信息的作用？（1）医疗作用（2）临床研究与临床流行病研究作用（3）教学作用（4）医院管理作（5）医疗付款作用（6）医疗纠纷和医疗法律依据作用（7）历史作用14、病案的医疗作用主要是备忘。
15、医院管理也是应用了病案的备考作用。
16、病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章：病案管理部门的组织与职责1、卫生部在有关的文件中明确指出病案科属于医技科室。
2、初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导。
3、比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记。
4、病床与病案管理人员的合理配比不应少语50:1.5、卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
6、获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中的专业技术工作。
7、“全国卫生行业工人技术等级考核标准”，将病案管理工人分为：初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级。
8、P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责（看一看）第三章：病案基础管理1、病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
2、病人姓名索引应包含的主要内容？（1）病人的姓名（包括曾用名）（2）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）（3）病案号（4）病人的身份证号（5）病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）。
（6）国籍、民族、籍贯、职业。
3、建立病人姓名索引的流程：（1）病人信息的采集（2）核对病人身份证明资料（3）填写病人姓名做银卡（4）病人姓名索引的保存。
4、P29汉语拼音法（出给名字排序的题）5、汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区。
6、P32病案编号系统：系列编号、单一编号、系列单一编号。
（知道分别指是哪种编号情况）7、管理方式分为：一号集中制、两号集中制、一号分开制和两号分开制。
其中一号集中制是最简洁的方法。
8、P43病案供应的种类（看一看）9、病案可供复印的范围：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、出院记录。
10、出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回。
11、病程记录至少每天记录一次。
12、病案保留30年。
13、病案库房的防护措施应把防火放在首位。
第四章门（急）诊挂号与病案管理1、挂号处应当属于病案科下属的一个部门。
2、挂号处的基本任务？（1）收集病人的基本信息，激励病人在医院的ID索引。
（2）为就医病人或委托人分诊挂号。
（3）向病案科提供病人挂号就诊信息。
3、挂号人员应具备的条件：（1）文化知识（2）专业知识（3）计算机基础知识（4）医学基础知识4、挂号处的设置：按空间位置设置（1）集中设置挂号：优点：符合传统的习惯，病人进入门诊大厅就可以挂号，为病人挂多科号提供方便，可以在一处完成。
缺点：挂号集中在一块，人多时拥挤。
（2）分散设置挂号：优点：能够分流病人，减缓集中设置挂号的拥挤，而且分诊准确。
缺点：不方便挂多科号。
5、出诊医师分类：普通门诊，专科门诊，专家门诊，特需门诊。
第五章住院病案管理1、住院病人常用表格：住院证，住院病人登记表，住院病案首页。
（都看P82）2、住院病人信息采集操作流程。
（详细内容看书P85）（1）门，急诊对病人初诊信息的采集阶段。
（2）住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段（3）临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段（4）病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段。
3、国家标准病案首页各项正确填写方法与相关规定。
（都看P88）4、登记的形式（1）卡片式登记：一般适用于一号集中制管理的病案。
（2）书本式登记：适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制的住院病案管理。
5、住院病案的形成：（1）建立住院病案并分派病案号。
（2）病房医师，护士的诊疗和护理记录。
（3）病人的最后诊断，治疗过程和出院记录。
（4）病人住院期间的所有资料返回病案科（5）病案的整理和装订。
6、病案的排列方式：（1）一体化病案。
一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列。
最常见的是一体化病程记录。
（2）资料来源定向病案。
我国的病案内容排序大多采取这种方法。
病案的结构化适用于“既定性信息”的记录，如病案首页等医疗表格。
7、问题定向病案的组成部分：数据库，问题目录，最初的计划，病程记录，出院摘要。
8、问题定向病案的应用范围：小医院，诊所或初级卫生保健中心比较广泛的被使用。
那些较大且繁忙的医院不大适宜。
9、出院病案：病案首页，医疗部分，检验记录，护理记录，各种证明文件。
10、出院病案的一般排序：？1.住院病案首页。
2.病历。
3.病程记录。
4.治疗图表。
5.治疗计划。
6.x线检查报告。
7.各种特殊检查报告。
8.血尿便痰常规检查登记单。
9.各种化验报告。
10.病理检查报告。
11.特别护理记录。
12.体温脉搏图表。
13.医嘱单。
14.新生儿病历。
15.入院证，手术同意书，领尸单。
11、病案的基本内容？（1）病人鉴别资料（2）病人的病史记录（3）有关的体格检查记录（4）病程记录（5）诊断及治疗医嘱（6）病人知情同意书（7）临床观察记录（8）操作及实验室检查报告（9）医疗结束时的结论12、病案装订时应以左边和底边为准，将所有记录页对齐。
第十章病案与医疗保险1、保险的定义：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损伤的一种财务安排。
从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损伤的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一方是被保险人。
2、医疗保险的分类：（一）按保险的覆盖范围划分：1.基本医疗保险2.补充医疗保险（二）按保险的性质划分：1.社会医疗保险2.商业医疗保险3、医疗保险的原则：?（一）强制性原则（二）社会化原则（三）保障性原则（四）公平和效率相结合的原则（五）国家、单位、个人三方面合理分担费用原则（六）以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则。
4、基本医疗保险和其他医疗保险的区别：1.保险性质不同2.作用不同3.保险关系不同4.待遇水平不同5.立法范畴不同5、被保险方的支付方式：（一）最低起付标准方式（二）按比例分担方式（三）最高保险限额方式（四）混合方式6、目前我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于混合型的。
7、病案在医疗保险中的作用：（一）病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据（二）医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用（三）病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础（四）加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息第十一章疾病分类与手术操作分类1、在我国推行国际疾病分类的意义：1.国内与国际交流2.医疗、科研与教学病案资料的检索3.管理信息的提取4.医疗付款中的疾病分组2、ICD—10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。
一共包括22章。
3、ICD—10中的专用术语：1、类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字2、亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点3、细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。
4、残余类目：疾病表示其他用.8和未特指用.95、双重分类指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。
6、星剑号分类系统的应用规则如下：1、星号编码是选择性附加编码2、星剑号双重分类涉及主要编码的选择7、在我国，双重分类系统是强制性使用的，即不能单独使用剑号编码，有剑号编码时一定要附上型号编码。
8、符号（知道各表示什么意思）：1、方括号：方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。
2、圆括号：圆括号中的词为辅助性的修饰词。
3、大括号只出现在第一卷中，表明括号左右两边的术语的关系，一般都是一条与多条的关系，目的是减少重复。
4、冒号表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。
9、缩略语1.NOS其他方面未特指2.NEC不可归类在他处者10、主导词的选择（240页）看看仔细追随在索引中遇到的交叉对照，即“见”和“另见”。
（242页）11、某些传染病和寄生虫病（A00—B99）（1）、第一章是典型的特殊组合章，它首先强调的不是疾病的部位，而是疾病的病因。
（2）、本章的另一个特点是没有星号编码，但伴随剑号编码列有分类于其他章的星号编码。
（3）、“传染”不能作为主导词。
12、肿瘤（C00—D48）（1）、肿瘤的命名（248页）。
（2）、一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码。
（3）肿瘤的动态编码有固定的意义，表示如下：/0良性/1交界恶性（动态未定），或者性质未特指/2原位癌/3 恶性/6 继发性肿瘤13、肿瘤查找编码步骤：1、确定肿瘤形态学的主导词2、在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码3、在第一卷中核对肿瘤的形态学编码4、根据形态学编码的指示在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码5、在第一卷中核对肿瘤的部位编码。
14、ICD—9—CM—3（手术操作分类）分为类目表和索引两个部分。
类目表共分为17章。
15、ICD—9—CM—3也有类目、亚目、细目的术语，但类目是指两位数编码；亚目指三位数编码；细目指四位数编码。
