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肝病肠内营养

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肝胆外科患者的肠内营养支持分析

肝胆外科患者的肠内营养支持分析

肝胆外科患者的肠内营养支持分析摘要】早期营养支持是指予以患者外科手术措施治疗肝胆疾病后，24小时内通过科学方式实施肠内营养支持。

该类患者早期予以营养摄入，对患者生理、心理状态恢复起着重要临床意义，属于肝胆外科手术后病人摄取能量一种有效方式。

早期予以患者肠内营养支持能减少肝胆疾病患者肠道粘脓萎缩及肠道内菌群移位。

同时予以患者肠内营养支持能满足人体基本生理需求。

肠内营养实施能为机体提供基本营养物质，能有效保证肠道粘膜完整性，避免引起肠源性感染，对胃肠道激素分泌起着促进作用，满足患者基本生理需求。

同时，减少家庭负担，降低并发症等优点，现逐渐广泛应用于临床治疗中。

本文就肝胆外科的肠内营养支持分析进行以下综述，具体如下。

【关键词】肝胆外科；肠内营养；支持分析；并发症[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0429-02大部分肝脏损伤患者伴有不同程度营养不良，因此，该类患者实施手术后会进一步降低自身营养状况，导致组织修复能力以及抗感染能力下降。

术后予以该类患者肠外营养（EN）支持显得十分重要，能维持患者生理营养需求，提高自身免疫能力，减少感染事件[1]。

但在临床应用过程中，仍然存在一定弊端，如长期肠外营养支持，会引起肠道黏膜、腺体组织退化，引起肠道粘膜造成破坏，并不利于胃肠道功能恢复。

因此，临床上予以肝胆术后早期营养支持，能够刺激肠粘膜细胞增殖和修复，强化自身肠道屏障，减少肠道内细菌以及内毒素易位。

肠内营养中所含有营养物质被人体摄入，能有效刺激肠粘膜细胞增殖以及修复，提高屏障功能，减少患者肠道内细菌、内毒素移位。

予以肝胆术后患者营养支持治疗，有效提高手术耐受能力，对机体免疫能力恒定起着维持作用，使患者自身抗体水平得到提高，增强自身免疫细胞。

同时，肠内营养实施能调节机体代谢，以提高蛋白质合成，加速组织伤口恢复，改善患者一般营养状况，同时，营养支持对患者肝功能无负面影响，因此，肝胆患者进行肠内营养支持十分重要[2]。

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
三、移植和手术 肝移植和其他手术患者的肠内营养治疗方案见 表３，同时参见《手术及器官移植指南》。 １．营养状况是否影响结局？最好的、广泛应用的 评估营养状况的方法是什么？ 肝移植患者术前营养状况的预后价值已被证明 （１ｂ）。简单床边方法。如ＳＧＡ或人体测量学参数可 以评估患者营养不良的风险（Ｃ）。推荐使用ＢＩＡ测量 ａ相位角或ＢＣＭ。进行营养不良的定量分析，尽管 对腹水患者有一定局限性（Ｂ）。
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。

肝脏疾病的肠内营养(肠内营养课件)

肝脏疾病的肠内营养(肠内营养课件)
0.25g/(kg•d)BCAA可促进氮的摄取和保证氮平衡，不发生肝性脑病 胆汁淤积和胆盐缺乏引起脂肪泻患者可出现脂溶性维生素缺乏。维生素A和锌
补充剂可通过改善味觉功能促进食欲间接改善营养状况。水溶性维生素缺乏在 肝硬化患者（特别是酒精性肝硬化）中并不罕见。锌和硒的缺乏在酒精性或非 酒精性肝病中都可发生。一些研究显示肝性脑病与锌缺乏相关。 钙剂和维生素D通常推荐用于骨量减少的患者，但胆汁性肝硬化患者效果不佳 。雌激素替代疗法更有效。 营养不良的肝硬化患者有发生再喂养综合征的风险。故应监测其血钾、镁、磷 水平
一、 经口膳食
通常肝病患者能耐受普通膳食
• 大多数患者不需要限制饮食，否则甚至可能有害 • 减少膳食脂肪摄入量可能会改善肝硬化患者脂肪泻的症状，但可能导
致能量摄入不足，且没有临床试验支持 • 稳定期肝硬化患者，少食多餐（4～7次/d），且至少一餐为夜间进
食，可促进节氮作用和营养底物的利用 • 如患者每日进食70g以上的蛋白质，并未引起意识改变，则不必限制
养的绝对禁忌证。选择间歇（临床常规）还是持续应用管饲营养并无 共识。肝硬化伴有水钠潴留的患者可选用高能量密度(1.5 kcal/ml)低 钠配方。 口服及肠内喂养不足或不能时应考虑肠外营养
四、相关疾病的营养治疗建议
• 酒精性肝炎(ASH)：患者口服摄人不足，且无禁忌证如肠梗阻或者肝性脑病Ⅳ期时
可使用高能量密度的多聚肠内营养制Байду номын сангаас。无法经口摄入足够营养则推荐使用鼻胃管管饲 （即使伴有静脉曲张）。营养不良患者，如不适合或不耐受肠内营养，可给予肠外营养
三、不同疾病状态下的肠内营养
许多营养不良的肝硬化患者有食欲缺乏症状，不能通过经口摄食来满 足营养需求。一些研究证实使用肠内制剂比单纯饮食指导更有效。

重型肝炎患者肠内营养支持与护理

重型肝炎患者肠内营养支持与护理

持 续 吸 氧 ， 持 血 氧 饱 和 度 在 ９ ％ 以 上 ， 当 于 动 脉 血 氧 分 维 ０ 相 压 ８ ０ｋ ａ 氧 分 压 能 在 临 床 出 现 发 绀 之 前 准 确 地 反 映 肺 组 ． Ｐ 。 织 的 氧合 状 况 ， 有 缺 氧表 现 应 及 时查 找 并 处 理 。 如 ２２４ 充分镇痛 ．． 术 后 由 于切 口疼 痛 ， 者 不 敢 深 呼 吸 及 咳 患
后 立 即 鼓 励 患 者 做 深 呼 吸及 有 效 咳 嗽 和 排 痰 并 协 助 患 者 坐 起 或侧 卧 ， 士 指 关 节微 屈 ， 呈 杯 状 ， 肺 底 由外 向 内 、 下 向 护 手 从 由 上 轻 拍 胸 壁 ， 动 气 道 。 同 时 嘱 其 深 呼 吸 后 再 做 有 效 咳嗽 ， 振 由 于胸 廓 叩 击 或 振 动 导 致 胸 膜 腔 内 压 改 变 ， 使 黏 液 从 远 端 气 驱 管 移 向 近 端 气 管 ， 大 气 道 形 成 黏 液 球 ， 易 咳 出 ， 时 还 可 在 容 同
现 代 中西 医 结 合 杂 志 Ｍ ｄｒ ｏｒａ ｏ ｔ ｒｔ ｒ ｉｏａ Ｃ ｉ ｓ ｎ ｓ ｒ Ｍｅｉｉ ０ １Ｎ ｖ ２ （ １ ｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎ ｇａ ｄＴａ ｔ ｎｌ ｈｎ ｅａｄＷｅｔ ｎ ｄｃ ｅ２ １ ｏ ， ０ ３ ） Ｉｅ ｅ ｄｉ ｅ ｅ ｎ
应 缓 慢 摇 高 床 头 再 坐起 ， 免 床 头 太 高 或 突 然 坐 起 影 响 颈 部 避
术 后 第 １ 生 命 体 征平 稳可 协 助 患 者 坐 起 、 天 翻身 ， ２天 可 以 第
下床或床边站立移 步 ， 以后 根 据 病 情 逐 步 增 加 活 动量 。
３ 小 结
通 过 对 胸 腔 镜 联 合 非 气 腹 腹 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 围 手 术 期 的呼 吸 指 导 与 护理 ， 提 高 手 术 的成 功 率 、 少 手 术 的 并 发 症 对 减 有 着 重 要 的意 义 。做 好 术 前 口 腔 护 理 、 能 训 练 与 术 后 呼 吸 体 指导及护理等措施 ， 保证 患者 以最佳状 态接受 手术并 早 日 是

肝硬化患者的营养评估与肠内营养支持

肝硬化患者的营养评估与肠内营养支持

肝硬化患者的营养评估与肠内营养支持肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其病程长、病情复杂，常常伴随着多种并发症，对患者的身体健康和生活质量造成严重影响。

在肝硬化的治疗过程中，营养支持是一个非常重要的环节，它不仅有助于改善患者的营养状况，提高生活质量，还能增强患者对治疗的耐受性，降低并发症的发生率和死亡率。

其中，营养评估是制定营养支持方案的基础，而肠内营养支持则是肝硬化患者营养支持的重要手段。

一、肝硬化患者的营养评估营养评估是了解肝硬化患者营养状况的重要方法，通过对患者的身体组成、饮食摄入、代谢状态等方面进行综合评估，为制定个性化的营养支持方案提供依据。

1、身体组成评估常用的方法包括体重指数（BMI）、上臂围、三头肌皮褶厚度等。

但由于肝硬化患者常常存在腹水、水肿等情况，这些指标可能会受到影响。

因此，还可以采用生物电阻抗分析、双能 X 线吸收法等更精确的方法来评估身体组成，包括肌肉量、脂肪量、水分分布等。

2、饮食摄入评估通过详细的饮食调查，了解患者的日常饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、饮食习惯等。

可以采用 24 小时膳食回顾法、食物频率问卷等方法进行评估。

同时，还需要关注患者的饮食偏好、饮食限制以及可能影响饮食摄入的因素，如食欲减退、恶心、呕吐等。

3、生化指标评估检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等蛋白指标，以及血红蛋白、维生素、矿物质等营养相关指标，有助于评估患者的营养状况。

此外，肝功能指标如胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等也能反映肝脏的代谢功能，间接反映营养代谢情况。

4、能量代谢评估可以通过间接测热法测定患者的静息能量消耗，为确定能量供给量提供依据。

肝硬化患者的能量代谢常常发生改变，可能存在高代谢或低代谢状态，因此准确评估能量代谢对于制定合理的营养支持方案至关重要。

二、肝硬化患者营养不良的原因肝硬化患者容易发生营养不良，其原因主要包括以下几个方面：1、摄入不足由于肝硬化患者常常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状，导致食物摄入减少。

肝、胆、胰疾病的肠内营养支持

肝、胆、胰疾病的肠内营养支持
肝移植术后2周内，能量消耗及尿氮排出量渐增加，而患 者的肝功能已基本恢复，若病情稳定可耐受较高热氮量， 欧洲指南推荐供能为35～40kcal/（kgBW· d），蛋白质量 为1.5～2.0g/（kgBW· d） 。肝胆肿瘤患者术后EN的热氮量 可据患者具体病情及胃肠道耐受性，采用序贯性原则。 含益生菌的高纤维制剂能显著减少肝移植术后感染性并 发症。免疫强化EN则在减轻围手术期移植肝细胞损伤、 促进移植肝细胞蛋白质合成功能恢复等方面可能均优于 普通EN治疗。近年研究显示，短肽强化的免疫型配方对 肝脏功能恢复更有利。 化疗的EN尚无循证医学支持，但临床经验显示给予已存 在营养不良或风险的患者EN有益。对于非终末期又不宜 行根治性术的患者，在采用姑息疗法改善肝功能及减黄 的同时联合EN，能更好地提高患者生活质量，延长生存 期。
急性胰腺炎的EN
轻症患者一般不需要营养支持，而在重症胰腺炎 （SAP）患者中EN则发挥着重要作用。 与传统观点不同，近来多项研究显示，早期EN（EEN） 可降低SAP的感染并发症，改善预后。目前多个指南 推荐在SAP初步复苏、血流动力学和内稳态稳定后， 应立即建立空肠营养通道，开始EN。 供能方面应循序渐进，可先给予低能量，待病情稳定 后渐增至25～30 kcal/（kgBW· d）。除非存在肾衰或重 度肝衰竭，一般无须限制氮摄入。EN中须监测血糖， 必要时予胰岛素，血糖应控制在＜10 mmol/L。 鼻肠管途径及预消化制剂适用于EEN，后期可逐渐过 渡到整蛋白制剂，但应注意避免高脂型整蛋白制剂。
慢性胰腺炎的EN
据统计，约20%的慢性胰腺炎患者需要给予营养支持，EN 是其主要方式。 慢性胰腺炎患者可耐受25～30 kcal/（kg· d）热量和1.2～ 1.5g/（kg· d）蛋白摄入，脂肪泻患者可减少脂肪供能比例 （＜30%）以控制部分症状。口服途径适用于多数患者， 若因故不能摄入充足热量，或并发急性胰腺炎和瘘、准备 手术等情况下，可经空肠管给予EN。 因患者可能有胰酶分泌不足，较适合短肽低脂型预消化配 方。若可耐受，也可使用低脂肪的整蛋白型制剂。对于合 并糖尿病患者，在胰岛素治疗同时，可给予糖尿病专用型 EN制剂。EN同时应补充外源性胰酶制剂，特别是存在脂肪 泻的患者应予大剂量以利营养物质的吸收。

肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持及护理研究

肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持及护理研究【摘要】目的探讨肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持的护理措施及临床效果。

方法对35例合并有肝硬化行肝部分切除术患者,随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN),EN组于术后24 h内开始实施肠内营养;PN组于术后使用目前认为对肝硬化患者合理的肠外营养溶液,观察两组患者术后肝功能恢复情况、肛门排气时间、并发症、住院时间及费用等资料。

结果两组患者在平均住院时间、术前后肝功能、临床营养指标变化的差异无统计学意义;EN组术后8 d 前白蛋白和白蛋白已恢复到术前水平,与营养支持相关的并发症发生率高于PN 组,但较PN组轻。

EN组术后胃肠蠕动功能恢复较快,平均营养费用低于PN组。

结论对肝硬化肝部分切除患者术后进行早期肠内营养并采取有效的护理措施,能改善肝硬化患者肝叶切除术后患者的营养状况,促进肝脏蛋白质合成代谢,加快胃肠蠕动功能恢复,降低临床营养费用,减少术后严重并发症的发生。

【关键词】肝硬化;肝切除术;肠内营养;护理;并发症肝硬化患者常常合并有不同程度的营养不良和肝功能障碍,在创伤程度相同的情况下,肝硬化患者的手术病死率是对照组的4倍,达到44%;并发症的发生率高达71%[1]。

而合并肝硬化患者肝切除术后营养支持对降低手术病死率和并发症发生率有肯定的作用。

目前的大量研究显示术后早期肠内营养(EN)支持比肠外营养(PN)支持更具优越性及安全性。

因此我院对肝硬化肝切除术后患者进行早期肠内营养及肠外营养支持对比性研究,并对肠内营养采取有效护理,现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料对我院收治的35例合并肝硬化的患者行肝部分切除手术,术后随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)支持治疗。

两组患者术前肝功能Child-Pugh分级均为A级,年龄:14~65岁,术后均经病理检查证实有肝硬化,其中EN组16例,男10例,女6例,平均年龄46.75±11.2岁;PN组19例,男14例,女5例,平均年龄44.52±9.61岁。

肝部分切除术后早期肠内营养在护理工作中的应用效果

肝部分切除术后早期肠内营养在护理工作中的应用效果【摘要】肝部分切除术是治疗肝部肿瘤等疾病常见的手术方式，术后早期肠内营养在护理工作中起着重要作用。

本文从定义、作用、护理措施和应用效果等方面探讨了肝部分切除术后早期肠内营养的相关内容。

研究表明，应用肠内营养可以促进术后患者的营养状况恢复，减轻术后并发症的发生率，提高术后患者的康复速度。

肝部分切除术后早期肠内营养不仅可以改善患者的生活质量，还有助于提高手术成功率。

未来的研究可以进一步探讨肝部分切除术后肠内营养的最佳管理策略，以实现更好的护理效果。

在护理工作中，充分利用肠内营养的优势，有助于提高术后患者的护理质量，是一个具有实际意义的方向。

【关键词】肝部分切除术后早期肠内营养、护理、应用效果、研究意义、作用、护理措施、实际效果、未来研究方向、意义总结1. 引言1.1 背景介绍肝部分切除术是一种常见的治疗肝脏肿瘤、肝囊肿和其他肝脏疾病的手术方法。

随着手术技术的不断进步和对术后护理的重视，肝部分切除术术后的患者生存率和生活质量得到了明显提高。

在手术后的早期阶段，患者往往会面临营养不良、消化功能障碍等问题，影响术后恢复和康复进程。

开展肝部分切除术后早期肠内营养在护理工作中的应用研究，对于改善患者的临床疗效和提高护理质量具有积极意义。

本文将探讨肝部分切除术后早期肠内营养的定义、作用、护理措施以及在护理工作中的应用效果，旨在为临床护士提供更科学、更有效的护理方案，推动临床护理水平的提高。

1.2 研究意义肝部分切除术是治疗肝癌、肝脓肿等肝脏疾病的重要手术方式之一。

术后早期肠内营养在护理工作中的应用效果对患者恢复和康复至关重要。

本文旨在探讨肝部分切除术后早期肠内营养的应用效果，为临床护理工作提供参考和指导。

肝部分切除术对于肝脏功能和结构都会造成一定程度的损伤，术后肝功能的恢复需要一定的时间。

而肝功能的恢复与患者的营养状态密切相关，足够的营养供给可以促进肝功能的恢复和细胞修复。

终末期肝病的饮食护理及营养支持的护理干预


02
指导家庭成员进 行护理
向家庭成员介绍护理技巧 和注意事项，如协助患者 翻身、按摩、保持皮肤清 洁等。
03
提供康复器具的 使用指导
根据患者的需要，提供康 复器具的使用指导，如轮 椅、助行器等。
04
建立家庭支持网 络
为患者和家庭成员提供相 关的社会资源和支持网络 ，帮助他们更好地应对疾 病带来的挑战。
促进患者与家属的沟通
鼓励患者与家属进行情感交流，增强 他们的情感支持和信任。
提供专业心理咨询
为患者提供专业的心理咨询和心理治 疗，帮助他们更好地应对疾病带来的 心理压力。
健康教育与指导
饮食指导
营养支持
向患者和家属提供详细的饮食建议，包括 高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食 物，避免油腻、辛辣、刺激性食物。
分类
根据病因和病情严重程度，终末 期肝病可分为急性重型肝炎、慢 性肝衰竭、肝硬化等。
终末期肝病的病因与病理生理
病因
常见病因包括病毒性肝炎、酒精性肝 病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病 等。
病理生理
肝脏功能受损，导致代谢紊乱、解毒 功能下降、胆汁生成和排出障碍等， 引发一系列临床表现和并发症。
终末期肝病的临床表现与诊断
深静脉置管
为了安全有效地进行静脉营养，可采用深静脉置管技术，将营养液直接输送到患者体内。
CHAPTER 04
护理干预措施
心理护理干预
评估患者的心理状态
对患者进行心理评估，了解他们的情 绪状态、焦虑程度和应对方式。
提供心理支持
为患者提供安慰和支持，帮助他们缓 解焦虑和压力，鼓励他们积极面对疾 病。
饮食注意事项
避免食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以及烟、酒等不 良嗜好，以免加重肝损伤。同时，应遵循少食多餐的原则， 避免暴饮暴食。

肠内营养的适应症和相关护理

一、肠内营养的适应证1、胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）.2、胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。

3、胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者.需进行营养支持时，凡胃肠道功医学教`育网搜集整理能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。

二、肠内营养护理1、概念将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。

2、途径和方式(一)经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。

(二)经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）.(三)灌注方式1）。

一次性输注：每次定时用注射器推注200—250ml肠内营养液进行喂养的方法。

此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。

空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状,使患者难以耐受。

2）。

间隙重力滴注：指在1h左右的时间内,将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。

一般4—6次/天,250—500ml/次。

间隙滴注法多数患者可以耐受。

3）。

连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18—24h的喂养方法。

适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。

优点为营养素吸收好,患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少.实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。

三、护理问题/关键点1．胃肠道是否耐受2．返流及误吸3．胃潴留4．并发症的预防及处理5．教育需求四、评估(一)营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径1。

位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等,对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养2。

评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂,有无渗液(二)营养液类型(三)肠内营养液灌注方式(四)肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度(五)胃肠道1。

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欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南（2006）在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。

本指南旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。

本指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985 年以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。

慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充剂的肠内营养方式。

经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatis, ASH）患者的营养状况和生存率。

在肝硬化患者，管饲可以改善营养状况和肝功能，减少并发症发生率和延长存活时间。

肝移植后早期开始管饲在减少并发症发生率，减少花费方面优于肠外营养。

管饲对大多数急性肝衰竭患者是可行的。

一、酒精性脂肪性肝炎ASH 患者肠内营养治疗方案见表1。

表1 ASH 患者肠内营养治疗方案项目建议推荐意见的等级总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体测量学参数评价患者的营养不良风险 C建议能量摄入：35～40 kcal/（kg·d）C建议蛋白质摄入量：1.2～1.5 g/（kg·d）C应用：当正常饮食不能满足热量需求时给予肠内营养补充剂A 通常建议经口给予营养补充剂B途径：当经口摄入不能满足需要时应用管饲（甚至在有食管静脉曲张存在时）A经皮胃镜下胃造口术（PEG）有并发症的风险，不建议应用C剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的随机对照研究。

与ASH 不同，NASH 往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关联。

因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH 的治疗建议不能简单地应用于NASH。

对NASH 患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代谢综合征及其他间接因素）。

1. 营养状况是否影响ASH 的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？ASH 患者营养状况的预后判断价值已明确（Ⅲ）。

简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（C）。

点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的ASH 患者有较高的并发症发生率和病死率。

为了确定营养不良，在这些研究中应用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。

这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24 h 尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的变量，如CD8+ T 淋巴细胞的绝对值、手握力。

此外，也明确了食物摄入不足和高病死率之间的关系。

2. 何种情况适合给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？当ASH 患者不能通过正常的饮食满足能量需求且无肠梗阻等禁忌证时，应给予肠内营养补充（C）。

点评：这些建议是基于6 个试验研究制定的，共包括465 例ASH 患者，但其中只有3 个研究是随机的（Ib）。

《美国退伍军人事务》的研究比较了合成类固醇与安慰剂之间的疗效差异，以及高能量、高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异。

1993～1995 年发表的一些相关文献包含了《美国退伍军人事务》＃275 文献和＃119 文献的联合及总结评价，而这些之前是单独发表的。

因此，这些相关文献的结果难以解释说明。

然而，这些文献也提示，即使严重营养不良的ASH 患者也可通过经口营养补充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。

虽然肠内营养比肠外营养更可取，但没有大样本的随机试验在ASH 患者中进行验证。

总之，这些研究结果表明，肠内营养补充可保证充足的能量和蛋白质的摄入，且无肝性脑病等并发症的风险（Ib）。

3. 如何给予肠内营养？通常建议整蛋白质配方（C）。

腹水患者最好使用浓缩的高能量配方以避免腹水正平衡（C）。

富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。

建议35～40 kcal/（kg·d）kJ/（kg·d）]的能量摄入及1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入。

一般情况下，建议经口营养补充（B）。

如果患者不能保持足够的口服摄入，推荐管饲，即使存在食管静脉曲张（A）。

由于存在腹水或静脉曲张，经皮胃镜下胃造口术（PEG）有较高的并发症风险，故不建议使用（C）。

点评：《美国退伍军人事务》研究使用了富含支链氨基酸的配方，而其他研究使用酪蛋白或添加了支链氨基酸的整蛋白作为氮源。

由于尚未做出标准配方与富含支链氨基酸配方之间的直接比较，因此不能提供有关富含支链氨基酸配方对ASH 价值的建议。

营养素摄入量的建议是从已发表的研究报告中得来的（Ib）。

目前，没有文献证据表明食管静脉曲张会增大应用鼻胃管进行管饲的风险（Ib）。

4. 肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？肠内营养可以在无并发症，如肝性脑病的风险下，确保足够的能量和蛋白质摄入（Ib）。

与类固醇一样，对重度ASH 同样有效。

肠内营养治疗的患者在以后的随访中病死率较低。

点评：从现有的数据中，不能得到令人满意的关于肠内营养对肝病的临床影响的结果。

在一项随机安慰剂对照试验中，接受肠内营养和接受类固醇治疗的两组患者的28 d 病死率无显著性差异。

但是后者因并发感染，日后的病死率明显高于肠内营养组（Ib）。

应进一步研究两组间可能存在的协同效应。

《美国退伍军人事务》的两项综合评价研究表明，严重营养不良组的患者进行足够的富含支链氨基酸的经口营养补充后，病死率显著降低。

中度营养不良组接受类固醇氧雄龙联合营养治疗患者的结局优于单用类固醇氧雄龙组。

由此表明，足够的营养摄入是氧雄龙治疗有效的条件之一。

迄今尚无证据表明肠内营养对ASH 患者肝功能有影响（Ⅱa）。

《美国军事》数据库进一步的评估显示，ASH 合并肝性脑病的患者使用标准治疗，如乳果糖治疗及低蛋白摄入会加重肝性脑病，而正常蛋白质摄入[1 g/（kg·d）]可以改善肝性脑病（Ib）。

二、肝硬化肝硬化患者肠内营养治疗方案见表2。

表2 肝硬化患者肠内营养治疗方案项目建议推荐意见的等级总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体测量学参数评价患者的营养不良风险C应用相位角或生物电阻抗分析方法（BIA）测量的人体成分分析评估营养不良（尽管对有腹水患者有局限性）B建议能量摄入：35~40 kcal/（kg·d）147~168 kJ/（kg·d）C建议蛋白质摄入量：1.2~1.5 g/（kg·d）C应用：当正常饮食不能满足热量需求时，应给予肠内营养补充剂，尽管有足够的个体化营养建议A途径：当经口正常饮食摄入不能满足需要时，给予经口营养补充剂或C管饲（即使存在食管静脉曲张）APEG 有并发症的风险，不建议应用C剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A进展期肝硬化患者应用口服支链氨基酸制剂可以改善临床结局B结局：推荐应用肠内营养，因为可以改善肝硬化患者营养状态及肝功能，减少并发症和延长生存时间A1. 营养状况是否影响肝硬化患者的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？营养不良严重影响肝硬化患者的预后（Ⅲ）。

简单床边方法，如（SGA）或人体测量学参数可以评估患者的营养不良风险(C)。

为了定量分析营养不良的程度，推荐使用生物电阻抗分析（BIA）测量α相位角或体细胞数量（BCM），尽管对腹水患者有一些局限性（B）。

点评：研究报道了重度营养不良的肝硬化患者有较高的并发症发生率和病死率，以及肝移植术后有较高的病死率。

床旁评价方法，如SGA 或人体测量学参数或手握力测量足以评判肝硬化营养不良风险；使用综合评估分未提供任何额外的价值。

当腹水过多或肝脏蛋白质（如白蛋白）合成受损时，很难精确地定量营养状态，而必须使用一些复杂的方法，如全身钾计数、双能X 线吸收法（DEXA）、体内中子活化分析（IVNAA）和同位素稀释等。

使用床边方法，如BIA 测量α相位角或BCM 评价肝硬化患者营养状况优于人体测量学参数和24 h肌酐清除率等方法，尽管这些方法对腹水患者有一些局限性。

2. 何种情况适合给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？尽管有个体化的营养方案，但当肝硬化患者不能通过正常的饮食满足能量需求时（A），均应给予肠内营养补充（C）。

点评：肝硬化患者应保证35～40 kcal/（kg·d）的能量摄入和1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入。

尽管有个体化的营养方案，但当营养摄入不充足时，应该开始额外的经口营养补充或管饲。

对严重营养不良的晚期肝硬化患者，在正常饮食以外给予肠内营养，是有价值的（Ib）。

早期肝硬化患者应用经口营养补充并不比正常的食物结合营养方案有更好的效果（Ib）。

为严重肝性脑病患者选择最合适的营养方法时，必须权衡应用管饲时吸入的风险及肠外营养潜在的并发症风险。

3. 如何给予肠内营养？通常建议使用整蛋白质配方（C）。

腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量减少腹水超负荷（C）。

富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。

口服补充支链氨基酸可改善晚期肝硬化患者的临床结局（B）。

如果患者正常进食不能保证足够的营养素摄入，建议经口营养补充（C）或管饲（A），即使患者有食管静脉曲张。

建议35～40 kcal/（kg·d）的能量摄入及1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入（C）。

由于腹水或静脉曲张，PEG 有较高的并发症风险，不建议使用（C）。

点评：现有数据表明，确保充足的营养素摄入量是营养治疗的首要目标。

富含支链氨基酸的配方是否优于标准的整蛋白配方仍不明确，因为该问题只有一个经高度选择的蛋白质不耐受的肝硬化肝性脑病患者的研究资料。

一项早期无对照组的174 例患者的研究和两项有646 例患者的随机研究发现，长期（12 和24 个月）口服支链氨基酸营养补充剂可减缓肝衰竭和延长无事件生存期（Ib）。

单独应用营养方案或结合经口营养补充通常会很成功。

如果仍不能满足能量需求，需要给予管饲。

某些研究不支持鼻胃管可能引起消化道出血的观点（Ib）。

门脉高压造成的腹水、凝血功能受损和侧支循环建立已被列为应用PEG 的禁忌。

热量与蛋白质需求的数据已有报道，并在之前的欧洲肠外肠内营养指南中被荐使用。

它们是基于营养干预研究中肝硬化患者的蛋白质需求和能量及氮量而制定的。