欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南介绍系列HIV感染出(精)

可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。

EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。

在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。

当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。

营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。

二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。

对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。

本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。

显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。

营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。

其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。

2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。

除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。

2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）导读2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery）。

该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。

一、总则1.1 术前是否需要禁食？推荐1Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hoursbefore anesthesia. (Grade of recommendation A –strong consensus)大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。

无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。

（推荐等级A-强烈同意）1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？推荐2In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of overnight fasting, the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of recommendation B/0 –strong consensus)手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。

欧洲肠外肠内养分学会〔ESPEN〕于2023 年公布了肝病患者肠外养分指南，目的是供给基于证据的肝病肠外养分建议。

指南选择了酒精性脂肪性肝炎〔ASH〕、肝纤维化〔LC〕和急性肝衰竭〔ALF〕作为代表性肝病进展详述。

指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985 年以来的相关争论而起草，公布于ESPEN 网站。

有关建议的证据分级承受ABC 三级：A 级为多个随机临床试验或荟萃分析，B 级为一个随机比照或非随机临床试验，C 级为专家共识、病例观看或医疗标准。

现将指南要点介绍如下。

Clin Nutr. 2023 Aug;28(4):436-44. Epub 2023 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外养分可改善养分不良的ASH 患者养分状况和肝功能；肠外养分对于患有肝纤维化和严峻肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期〔含肝移植〕肠外养分是安全的，并可削减并发症；对于肠内养分缺乏或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外养分也是安全的二线选择。

一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外养分的指征和时机推举：对于中度或者重度养分不良ASH患者，经口或肠内养分方法不能满足需求，应马上开头肠外养分支持〔A〕；假设ASH 患者能够经口或经肠道猎取足够养分，但必需禁食12h 以上的〔包括夜间禁食〕，应当赐予葡萄糖每日2～3g/kg 静注；假设禁食超过72h，须赐予全胃肠外养分支持〔C〕。

已有文献指出ASHⅢ度患者推断养分不良状态的预后价值。

推举使用简洁的床旁方法如“客观整体评估法〔SGA〕”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。

家庭肠外营养指南解读完整版家庭肠外营养(HPN)是指在专业营养支持小组的指导下,让某些病情相对平稳且需要长期或较长期依赖肠外营养的特殊患者在家中实施肠外营养。

欧美国家开展HPN较早,目前应用比较普遍,而我国起步相对较晚,缺乏HPN规范标准,目前正在缓步发展中。

HPN不仅可以用于良性或恶性疾病所致的慢性肠衰竭(CIF)患者,还可用于终末期患者的姑息性营养治疗。

继2009、2016年之后,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2023年又一次更新了家庭肠外营养治疗指南(以下简称《指南》)。

该指南从HPN的适应证、中心静脉血管通路装置(CVAD)和输液泵、静脉通路维护、营养剂、监测、管理等方面进行了规范。

为帮助相关人员更好地理解和应用,推动指南的有效实施,现对该指南进行解读。

1 指南修订的历程和意义2009年,ESPEN发布了第一份关于HPN的指南。

该指南由26项建议组成,推荐等级分为A/B/0/优质实践意见级(GPP)4级,其中10项基于证据,16项基于专家意见。

2016年,ESPEN发布了良性疾病所致CIF指南,其中包括11条HPN管理的建议、17条肠外营(PN)制剂的建议,以及22条关于预防和治疗中心静脉导管(CVC)相关并发症的建议。

这份指南的证据等级较2016年版本稍高,但其中仍有31条建议的证据等级极低,14条建议的证据等级低。

时至今日,这两版指南中的大多数建议依然有效,特别是涉及营养需求、代谢并发症和中心静脉血管通路装置管理的建议。

各学会和政府机构也提供了HPN的其他指南和标准,然而,一项系统评价显示,这些指南之间存在显著差异。

因此,2020年ESPEN发布了新版HPN指南,纳入自前版发布以来的新证据,强调了关于HPN安全给药的建议,并纳入患者的观点。

2023年发布的指南在其基础上,简短精确地指导临床实践,该指南不包括针对特定条件下患者营养需求的建议,更多的是在实践层面给予指导。

2 家庭肠外营养的适应证与其他HPN相关指南一样,本《指南》指出,HPN应用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求且可以在院外安全管理肠外营养的患者(GPP级,强烈共识,同意率95.8%),但本次《指南》对于HPN的适应证进行了更为详细的罗列举例和阐述,见图1。

肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。

40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。

如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。

在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。

其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。

社会的发展是在实践中反复改善而进步的。

医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。

本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

·指南解读·【摘要】　由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。

共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。

2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。

基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN 指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。

本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。

【关键词】　慢性病共病；共病；共病现象；营养支持；管理；指南；解读【中图分类号】　R 36　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical InpatientsWU Taiqin ，GAN Xiuni *，GAO Yan ，ZHANG Huan ，YANG LiDepartment of Critical Care Medicine ，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China*Corresponding author ：GAN Xiuni ，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor ；E-mail ：***************.cn【Abstract 】　Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents ' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients ' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients ' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients ，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）引用本文：吴太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［］WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称“共病”［1］。

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（Clinical Nutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。

该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。

适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。

ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis andan APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》介绍系列佚名
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2007(10)16
【总页数】1页(P1354)
【正文语种】中文
【中图分类】R459.3
【相关文献】
1.对美国肠外肠内营养学会指南中成人肠外营养的评估分析 [J], Gary P.;Zaloga MD.
2.日本肠外肠内营养学会指南的发展及原则内容 [J], 大柳治正;陈凌
3.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 [J], 何振扬
4.2012南方国际肠外肠内营养论坛(SISPEN) 第四届广东省肠外肠内营养学术会议广东省医学会肠外肠内营养学分会青年专家演讲比赛会议通知 [J], 石汉平
5.欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要 [J], 童智慧;潘先柱;李维勤;黎介寿
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2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南近日欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。

1 概要随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。

在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。

讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。

对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。

此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。

我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。

我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。

2 引言本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。

2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。

人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。

1[单选题]关于肠内营养制剂，下列叙述正确的是。

A 以整蛋白为主的制剂几乎不刺激消化液分泌B 肠内营养制剂中氨基酸型口感最好C 短肽型肠内营养制剂最适合于胃肠道功能正常者D 肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂E 肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖答案：D 肠内营养制剂中，整蛋白型适宜消化道功能正常者，会刺激消化液分泌；氨基酸型口感最差，短肽型适合胃肠功能不全者，胰岛素不经过肠道吸收，无法防止出现高血糖。

肠内营养制剂中可添加免疫增强剂，如精氨酸。

2[单选题]评价外科患者的营养状态，最简单而实用的指标是。

A近期体重下降程度和三头肌皮褶厚度B 血清转铁蛋白和视黄醇结合蛋白C握力和三头肌皮褶厚度D 近期体重下降程度和血浆白蛋白水平E 氮平衡试验答案：D 以上选项均为外科患者营养状况的评价指标，其中近期体重下降程度和血浆白蛋白水平最简单而实用。

3单选题实施肠外营养后，发生下列情况可能性最小的是A 高血糖或低血糖B气胸C微量元素缺乏D切口难以愈合E 电解质紊乱答案：D 肠外营养的并发症有气胸、血胸、纵隔血肿、皮下血肿、胸导管损伤、空气栓塞、血清电解质紊乱、微量元素缺乏、低血糖、高血糖；胆囊内胆泥和结石形成、) 胆汁淤积及肝酶谱升高、肠道屏障功能减退、导管性脓毒症。

4[单选题]体重减轻到低于标准体重多少为营养不良。

A 5%B 15%C 20%D 25% E10%答案：B 体重小于正常值15%～25%为度（轻度）营养不良，小于正常值25%～40%为度（中度）营养不良，小于正常值40%以上为l度（重度）营养不良。

5[单选题]欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）对严重营养不良的定义中，血清白蛋白水平应低于A 35g/LB 30g/LC 25g/L D20g/L E 15g/L答案：B 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）对严重营养不良的定义标准（至少满足其中一条）:6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI)<18kg/m2；主观全面评定为C级；血清白蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）。