欧洲肠外肠内营养

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。

该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。

适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。

ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

第14卷　第6期肠外与肠内营养Vol.14　No.6　2007年11月Parenteral&Enteral Nutriti on Nov.2007・译 文・欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要ESPEN Gu idelines on Enteral N utrition:Pancreas.C linica l N utrition2006(25):2752284童智慧,　潘先柱译,　李维勤,　黎介寿审阅(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)① 2006年,欧洲肠外肠内营养协会(ESPE N)制定了关于急、慢性胰腺炎的E N指南,用以指导胰腺炎病人E N的临床工作。

该指南共有19条,其中A级4条,B 级2条,C级12条,有1条未列出等级。

(一)轻型急性胰腺炎:(1)5～7d后恢复正常进食的病人无需E N(B 级);(2)5～7d内的E N,对于疾病的改善无直接影响,因此不予以推荐(A级);(3)若经口进食后,持续疼痛超过5d,建议给予管饲(C级);(二)重症坏死性胰腺炎:(4)尽可能行E N(A级);(5)E N不足时,必须补充P N(C级);(6)重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时,管饲E N可成功施行;(7)大多数病人可管饲E N,必要时需补充P N(A级);(8)一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物,经口进食改善后,可逐步减少管饲营养(C级);(9)病人只要能耐受E N,就应持续给予(C级);(10)经胃营养不能耐受时,可试用经空肠营养(C级);(11)胰腺炎手术病人建议术中行空肠造口术,以便术后管饲营养(C级);(12)有幽门梗阻的病人,鼻饲管尖端应置于梗阻远端,若不能做到,应行P N (C级);(13)肽类配方可安全使用(A级);(14)若病人能耐受标准配方,可试用(C级);(三)慢性胰腺炎: (15)与疼痛治疗一样,合理的营养支持直接影响着营养状况的改善,餐后疼痛减轻后,摄入热量随之增加(C 级);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶辅助下能正常进食(B级);(17)10%～15%病人需要营养补充(C 级);(18)约5%病人需要管饲营养液(C级);(19)十二指肠狭窄为禁忌证(C级)。

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（Clinical Nutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。

该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。

适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。

ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis andan APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

2009欧洲肠外营养指南[纲要]欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。

指南选择了酒精性脂肪性肝炎(ASH)、肝纤维化(LC)和急性肝衰竭(ALF)作为代表性肝病进行详述。

指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。

有关建议的证据分级采用ABC三级:A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。

现将指南要点介绍如下。

Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见:肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能;肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态;围手术期(含肝移植)肠外营养是安全的，并可减少并发症;对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。

一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐:对于中度或者重度营养不良ASH 患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持(A);如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的(包括夜间禁食)，应当给予葡萄糖每日2,3g/kg静注;如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持(C)。

已有文献指出ASH?度患者判断营养不良状态的预后价值。

推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法(SGA)”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。

欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。

该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。

结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。

本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。

一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。

大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。

然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。

鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。

·指南·在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。

本指南旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。

本指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985年以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。

慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充剂的肠内营养方式。

经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatis,ASH）患者的营养状况和生存率。

在肝硬化患者，管饲可以改善营养状况和肝功能，减少并发症发生率和延长存活时间。

肝移植后早期开始管饲在减少并发症发生率，减少花费方面优于肠外营养。

管饲对大多数急性肝衰竭患者是可行的。

一、酒精性脂肪性肝炎ASH患者肠内营养治疗方案见表1。

目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的随机对照研究。

与ASH不同，NASH往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关联。

因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH的治疗建议不能简单地应用于NASH。

对NASH患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代谢综合征及其他间接因素）。

1.营养状况是否影响ASH的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？ASH患者营养状况的预后判断价值已明确（Ⅲ）。

简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（C）。

点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的ASH患者有较高的并发症发生率和病死率[1~3]。

为了确定营养不良，在这些研究中应用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。

这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24h尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的变量，如CD8+T淋巴细胞的绝对值、手握力[3]。

肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）常用名词定义（Clinical Nutrition, 2006）营养支持（nutrition support）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。

根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

肠外营养（perenteral nutrition ，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。

营养不良(malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。

导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。

营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI < 18.5者, Alb< 30 g/L 者。

重度营养风险（severe nutritional risk）是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。

NRS 2002评分≥3分者（包括已经有营养不足者）。

营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS ）由ESPEN 2002 年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。