八大特殊作业票证(模板)2022

动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特别作业危害辨识序号安全措施1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件2断开与动火设备相连接的全部管线，加盲板〔〕块3动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等手段进展隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进展脱水作业5高处作业已实行防火花飞溅措施6动火点四周易燃物已去除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带〔〕根，灭火器〔〕台，铁锹〔〕把，石棉布〔〕块10其他安全措施：确认人生产单位负责人实施安全教育人编制人：监火人动火初审人申请单位意见签字：年月日时分安全治理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特别作业危害辨识分析工程分析标准有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析分析数据序号1对进入受限空间危急性进展分析安全措施确认人2全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮设备翻开通风孔进展自然通风，温度适宜人员作业；必要时承受强制通风或佩戴空气呼吸器，4不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进展处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“制止合闸”标志牌，5设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时〔无需用/已承受〕防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危急因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材〔〕、救生绳〔〕、气防装备〔〕其他安全措施：11实施安全教育人编制人：申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业时间自年月申请人日时分始至年作业证编号月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识监护人涉及的其他特别作业序号1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳安全措施确认人6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定结实12采光、夜间作业照明符合作业要求，〔需承受并已承受/无需承受〕防爆灯1330m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：14编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特别工种作业证号吊装指挥及特别工种作业证号监护人起吊重物质量〔t〕作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人吊装质量大于等于40t 的重物和土建工程主体构造；吊装物体虽缺乏40t，但外形简单、刚度小、长径比1大、周密贵重，作业条件特别，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全治理部门审查，报主管〔副总经理/总工程师批准〕2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员制止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂〔车间〕负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全戒备标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业承受足够的照明7室外作业遇到〔大雪/暴雨/大雾/六级以上大风〕，已停顿作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全牢靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避开同带电线路接触，并保持安全距离12人员伴同吊装重物或吊装机械升降，应实行牢靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物结实不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械〔履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等〕进展吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场消灭危急品泄漏，马上停顿作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电〔光〕缆、局域网络电〔光〕缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量〔〕t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危急生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充分照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人〔签字〕：作业单位安全部门负责人〔签字〕：审批部门意见生产单位负责人〔签字〕：作业单位负责人〔签字〕：签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号自年月日时分始至年月日时分止作业时间作业地点工作电压电源接入点用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路承受五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未承受裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号实施时间作业人监护人盲板设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特别作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m 内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已实行防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施7 同一管道上不同时进展两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间〔分厂〕意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认状况签字：年月日生产车间〔分厂〕确认状况签字：年月日监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特别作业作业范围、内容、方式〔包括深度、面积、并附件图〕：签字：年月日时分危害辨识安全措施确认人序号1作业人员作业前已进展了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电〔光〕缆，局域网络电〔光〕缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、7铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、戒备线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进展放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监视部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充分照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：16编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业单位涉及相关单位〔部门〕断路缘由断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识确认人序号安全措施1作业前，制定交通组织方案〔附后〕，并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区四周设置路栏、道路作业警2示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯其他安全措施：4编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。

作业内容动火地点及动火部位动火作业及别特级□一级□二级□动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖铺砂等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔离措施7乙炔气瓶直立放置，宜采取防倾倒措施并安装防回火装置，乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m。

8现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且以可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾、爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人监护人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分安全管理部门意见：签字：年月日时分动火审批人意见：签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况：签字：年月日时分完工验收：受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%（体积分数）分析数据作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采取水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件,易燃易爆物料容器内作业,作业人员未采用防爆工具,手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通,无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收申请单位作业单位作业类别设备、管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号月日时分盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：年月日作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收作业申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员穿戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上的高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（t）作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊物物体形象复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工，坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点9吊物困扎牢固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物质量（t）经确认，在吊装机械承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分时分分析点可燃气体检测结果分析人作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防御措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测并符合作业安全要求14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分用电单位意见：签字：年月日时分配送电单位意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业申请时间年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业单位作业负责人涉及相关单位部门监护人断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图（可另附图）及相关说明：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分消防、安全管理部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：。

八大特殊作业票证(模板) 动火安全作业证申请表申请单位：____________________动火作业级别：__________________动火方式：______________________动火时间：______________________动火作业负责人：________________动火分析时间：__________________分析点名称：____________________分析数据：______________________分析人：________________________涉及的其他特殊作业：____________危害辨识序号：1.申请人：________________________作业时间：自年月日时分始至年月日时分止动火人：________________________确认人：________________________作业证编号：_____________________2.安全措施：a。

动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。

b。

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。

c。

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

d。

罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业。

e。

高处作业已采取防火花飞溅措施。

f。

动火点周围易燃物已清除。

g。

电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接。

h。

乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m。

i。

现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块。

j。

其他安全措施：3.编制人：4.监火人5.动火初审人6.生产单位负责人7.实施安全教育人8.申请单位意见签字：年月日时分9.安全管理部门意见签字：年月日时分10.动火审批人意见签字：年月日时分11.动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分12.完工验收签字：年月日时分有限空间安全作业证申请表申请单位：____________________有限空间所属单位：______________作业内容：______________________作业时间：______________________作业单位负责人：________________监护人：________________________作业人：________________________涉及的其他特殊作业：____________危害辨识项目：1.分析项目：a。

动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或者水洗合格，达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板( )块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或者其他设备搭接乙炔气瓶(直立放置)、氧气瓶与火源间的距离大于现场配备消防蒸汽带( )根，灭火器( )台，铁锹( )把，石棉布( )块其他安全措施：编制人：动火初审人实施安全教育人申请单位意见安全管理部门意见动火审批人意见动火前，岗位当班班长验票完工验收日时分日时分日时分日时分日时分年月年月年月年月年月时分始至年动火人年月日时签字：签字：签字：签字：签字：月日时生产单位负责人日时日时年月曰确认人监火人年月年月分止自受限空间安全作业证申请人受限空间名称 受限空间内原有介质名称自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止有毒有害介质 可燃气分析人分析分析数据安全措施对进入受限空间危（wei ）险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或者佩戴空气呼吸器， 不能用通氧气或者富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或者挂“禁止合闸”标志牌， 设专人监 护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用 )防爆工具检查受限空间进岀口通道，无妨碍人员进岀的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清晰受限空间内存在的其他危（wei ）险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见审批单位意见完工验收高处安全作业证作业证编号申请单位 受限空间所属单位作业内容作业时间 作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识年 月 日 时分年 月 日 时分年 月 日 时分序号签字：签字： 分析项目分析标准作业证编号申请单位 确认人氧含量申请人 签字： 部位时间作业地点作业内容作业高度 作业类别 作业单位 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业危害辨识序号 安全措施 确认人作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定坚固采光、夜间作业照明符合作业要求， (需采用并已采用)防爆灯以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时分审核部门意见 签字： 年 月 日 时分审批部门意见 签字： 年 月 日 时分完工验收 签字： 年 月 日 时分吊装安全作业证吊装工具名称监护人 起吊重物质量吊装地点吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业证编号吊装内容 危害辨识序号 安全措施 确认人吊装质量大于等于的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查， 报主管(副总经理总工程师批准) 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂(车间)负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明室外作业遇到(大雪 曝雨大雾六级以上大风)，已住手作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建造物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电路线接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或者吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不许吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不许吊装 超负荷或者重物质量不明，不许吊装斜拉重物、重物埋在地下或者重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不许吊装 棱角重物没有衬垫措施，不许吊装 安全装置失灵，不许吊装用定型起重吊装机械(履带吊车 轮胎吊车矫式吊车等)进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业现场岀现危（wei ）险品泄漏，即将住手作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆 排水沟的盖板，承重吊装机械的负分量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量( ) ,经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空路线人员岀入口和撤离安全措施已落实： 指示牌； 指示灯 在爆炸危（wei ）险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明： 、、 防水型灯； 、、 防爆型灯作业人员已佩戴防护器具其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人生产单位负责人(签字)：作业单位负责人(签字)：签字： 年 月 日 时分暂时用电安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止生产单位安全部门负责人(签字)：作业单位安全部门负责人(签字)： 审批部门意见作业地点电源接入点 工作电压用电设备及功率作业人 电工证号危害辨识序号 安全措施 确认人安装暂时路线人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的暂时电源、元器件和路线达到相应的防爆等级要求暂时用电的单项和混用路线采用五线制暂时用电路线在装置内不低于暂时用电路线架空进线未采用裸线，未在树或者脚手架上架设暗管埋设及地下电缆路线设有“走向标志”和“安全标志” ，电缆埋深大于现场暂时用配电盘、箱有防雨措施暂时用电设施有漏电保护器，挪移工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、路线容量、负荷符合要求其他安全措施： 编制人：实施安全教育人作业单位意见年 月 日 时分配送电单位意见年 月 日 时分审批部门意见年 月 日 时分完工验收年 月 日 时分盲板抽堵安全作业证作业证编号作业人 监护人 介质 温度材质 规格 编号 堵 抽申请人盲板 实施时间堵 抽 堵 抽设备管道名称申请单位签字：签字：签字：签字：压力生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间(分厂)意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间(分厂)确认情况签字：年月日动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位 涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式(包括深度、面积、并附件图)签字： 年 月 日 时 分危害辨识安全措施作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电(光)缆，局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；铁镐或者抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑人员岀入口和撤离安全措施已落实： 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 、、 防水型灯；、、防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：编制人：实施安全教育人 申请单位意见签字： 年 月作业单位意见签字： 年 月有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字： 年 月审批部门意见签字： 年 月完工验收签字： 年 月断路安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业单位涉及相关单位(部门)序号日 时分日 时分作业时轻挖，未使用铁棒、日 时 分日 时分日 时分确认人：断路原因断路时间断路地段示意图及相关说明：自年月日时分始至签字：年月日时分止年月日时分危害辨识序号安全措施作业前，制定交通组织方案(附后)，并已通知相关部门或者单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：编制人：确认人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分在作业区附近设置路栏、道路作业警。