肾病科普｜降脂对治疗慢性肾病（CKD）的作用！

慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期——KDIGO伦敦研讨会纪要2009年10月4-6日，慢性肾脏病:改善全球预后(KDIGO)国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期研讨会。

其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率(eGFR)及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。

来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。

唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。

背景2002年，美国肾脏病学会(ASN)制定的肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)提出了CKD诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统(见右表)。

表2002年KDOQI的CKD分期系统分期描述根据严重度分类根据治疗分类肾损伤伴GFR正常GFR?90 T代表移植 1或升高肾损伤伴GFR轻度GFR为60~89 2下降GFR中度下降 GFR为30~59 3GFR严重下降 GFR为15~29 4肾衰竭 GFR<15(或透析) D代表透析 5注:GFR肾小球滤过率，单位为ml/(min?1.73m2)2004年，国际肾脏病学会(ISN)的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。

7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。

与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。

慢性肾脏病的一体化治疗xx年xx月xx日contents •CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗•CKD的药物治疗•CKD的中医治疗•CKD的一体化治疗及案例分享目录01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。

多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎等较为常见。

长期高血压可引起肾小球硬化、肾小管损伤，导致肾功能受损。

反复发作的尿路感染可引起慢性肾盂肾炎，导致肾功能受损。

多种药物可引起肾损害，如抗生素、非甾体抗炎药、环磷酰胺等。

病因肾小球肾炎慢性肾盂肾炎药物性肾损害高血压肾损害病理生理慢性肾脏病患者肾小球滤过率逐渐下降，导致体内代谢废物和多余水分难以排出，引起一系列症状。

肾小球滤过率下降肾小管损伤电解质紊乱贫血慢性肾脏病患者肾小管可出现萎缩、纤维化等损伤，影响肾脏的浓缩和排酸功能。

慢性肾脏病患者容易出现电解质紊乱，如低钾、低钙、高磷等，可影响肾脏功能。

慢性肾脏病患者因促红细胞生成素分泌减少、铁利用障碍等原因可出现贫血。

临床表现慢性肾脏病患者因肾功能受损，水钠潴留引起水肿。

水肿慢性肾脏病患者因水钠潴留、肾素血管紧张素系统激活等因素可引起高血压。

高血压慢性肾脏病患者因胃肠道水肿、胃酸分泌减少等原因可出现恶心呕吐等消化道症状。

恶心呕吐慢性肾脏病患者因促红细胞生成素分泌减少、铁利用障碍等原因可出现贫血，表现为面色苍白、乏力等。

贫血02CKD的营养及饮食治疗营养治疗评估营养状况对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。

制定个体化营养计划根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。

营养补充剂的应用根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。

限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。

慢性肾脏病脂质异常的治疗及意义慢性肾脏疾病已经成为世界性的公共卫生问题，常常伴随脂质异常，导致患者心血管疾病发病率及死亡率增加。

本文探讨和总结慢性肾脏病脂质异常的治疗及意义。

标签：慢性肾脏疾病；脂质异常慢性肾脏病（chronic kidney disease）世界发病率6% - 16%，在我国约10%。

CKD患者血脂异常发生率约30% - 60%。

一百多年前，早有研究表明脂质异常和肾脏病关系。

脂质异常也是心血管疾病的一个独立危险因素。

1 一般资料1.1 慢性肾脏病分期和诊断标准CKD诊断及分期：肾损伤（肾脏结构或功能异常）时间≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏病理学检查异常或有肾损伤证据（血、尿成分异常或影像学检查异常）；或根据肾脏病饮食改良（MDRD）简化公式计算的估算肾小球滤过率（eGFR）3）；血压达标（≤130/80mmHg）；CKD进展诊断标准：（eGFR每年下降>4ml·min-1·（1. 73m2）-1、开始肾脏替代治疗或因CKD 而死亡）1.2 慢性肾脏病的脂质代谢血脂异常与肾脏病关系密切，血脂的改变受肾功能及尿蛋白的影响。

见表一：患者肾衰竭前，表现为总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）比例增高、高密度脂蛋白（HDL-C）比例下降。

直至腎功能衰竭过程，营养不良及肾功能恶化等引起TG比例至中等程度，LDL-C和TC 增高趋势逐步下降。

1.3 脂质异常对慢性肾脏病患者的影响脂质异常是大部分原发或继发性肾病的临床表现，影响慢性肾脏病的发生和发展，也是心脑血管疾病发生的一个独立危险因素，因此脂质异常是判断CKD 患者预后的重要指标之一。

在Physicians’Health研究中，4483例健康男性随访14年后发现，血脂异常与CKD发生相关。

CKD患者罹患心脑血管疾病的几率是一般人群的10—100倍。

2 慢性肾脏病患者脂质异常的治疗目前CKD患者血脂异常的治疗有饮食控制、药物和透析。

㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. 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2023《(医学课件)ckd的一体化治疗》CATALOGUE目录•CKD一体化治疗概述•CKD一体化治疗临床评估•CKD一体化治疗方法•CKD一体化治疗疗效评估•CKD一体化治疗展望01CKD一体化治疗概述慢性肾脏病（CKD）是指由多种病因引起的肾脏结构和功能不可逆性改变，以肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min或尿白蛋白与肌酐比值（UACR）≥30mg/g为特征的一组疾病。

定义根据病因、病理类型、肾功能受损程度和病程，CKD可分为5期，其中1～3期为早期，4～5期为晚期。

分类定义与分类病理生理特征肾功能受损CKD患者肾小球滤过率下降，肾组织损伤，导致体内代谢废物和毒素排泄障碍。

水电解质平衡紊乱CKD患者容易出现水、电解质平衡紊乱，如低钠、高钾血症等。

贫血和营养不良CKD患者常伴有贫血和营养不良，与肾功能受损、炎症反应等因素有关。

010203患病率逐年上升随着老龄化和肥胖等慢性病的增加，CKD的患病率逐年上升。

早期诊断率低由于缺乏特异性和敏感性的检测指标，CKD的早期诊断率较低。

预后较差CKD患者发生心血管事件、肾功能衰竭和死亡的风险较高。

流行病学特点02CKD一体化治疗临床评估肾功能评估肾小球滤过率（GFR）反映肾脏滤过功能，是判断CKD分期的重要指标。

血肌酐肌酐清除率（Ccr）是常用的肾功能评估指标，但易受性别、年龄、体重等因素影响。

尿素氮高尿素氮水平与肾功能损伤程度相关，但受蛋白质摄入量、肝脏功能及血容量变化等因素影响。

原发性肾小球肾炎需明确是急性还是慢性起病，对治疗和预后判断具有重要意义。

病因及诱发因素评估高血压肾损害了解患者高血压发生的时间、程度及持续时间，有助于判断病情及预后。

糖尿病肾病了解糖尿病病程、血糖控制情况及胰岛素使用情况，有助于制定个体化治疗方案。

贫血检测血红蛋白（Hb）水平可了解患者是否存在贫血，有助于判断病情及制定治疗方案。

并发症评估高血压评估患者血压水平及类型，有助于制定降压方案及预防心血管并发症。

ckd肾功能不全的治疗方法CKD即慢性肾脏病(Chronic kidney disease)英文缩写。

那ckd肾功能不全的治疗方法是什么?下面是店铺为你整理的ckd肾功能不全的治疗方法，希望对您有用。

ckd肾功能不全的治疗方法为了明确CKD不同阶段的防治目标，提出三级预防概念很有必要。

所谓一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，防治慢性肾衰竭(CRF)的发生。

二级预防，是指对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生。

第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。

慢性肾功能不全进展的最终结果是终末期肾衰竭(ESRF)，患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命。

尽管目前透析治疗有了长足的进步，但ESRF患者的死亡率仍然较高，生存质量较低。

因此，对CKD患者的治疗包括延缓慢性肾功能不全进展的治疗和针对各种合并症的治疗。

1.延缓慢性肾功能不全发生和进展(1)原发病治疗对引起CKD的原发病治疗。

(2)延缓慢性肾功能不全延缓慢性肾功能不全的进展，包括以下措施：1)控制血压积极控制血压可以降低蛋白尿，可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展。

降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异，当CCr>30ml/min时，可首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)，必要时联合使用其他降压药物。

当患者的Ccr降至30ml/min以下时，应用ACEI和ARB可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透析的CKD患者应慎用。

2)饮食低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。

当GFR低于25ml/(min.l.73rm²)时，蛋白质入量应限制在0.6g/(kg.d)。

慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识宁波市老医卫生工作者协会张祖懿近20年来，慢性肾脏病CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高、防治率低、病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康重要疾病。

一、CKD的流行病调查CKD的发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发病率上升，医疗费用昂费已成为当前世界上公共健康问题。

全世界人口64亿，但>5亿人有不同肾脏疾病，终末期肾衰（ERSD）目前需治疗137万人。

美国：CKD发病数>2000万，占人口比例11%，占医疗人群7%，ESRD患者1998年为30万以上，估计2010年达65万，ESRD患者每年以6%递增。

我国CKD发病数>1亿，40岁以上占人口8-9%，发病率与ESRD发病率与美国相同。

·CKD患者中国心血管病死亡，每年超过百万人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡数量是普通人群15倍以上。

·全世界面临着透析人群迅速猛长趋势：1990年42万6千人，2000年106万5千人，预计2010年将达200余万人。

而我国1993年4万人，2003年6万人。

但全世界ESRD患者能接受血透治疗仅20%，其中90%在发达国家，而我国能接受血透治疗占ESRD患者的5%。

·在医疗费用上：全世界CKD治疗费用占总数24%，90年代4500亿元$，预计新世纪达万亿元$。

我国占500亿人民币。

血透治疗费用，每人每年耗资，世界范围平均30.000$，我国为10-15万人民币，需要肾脏替代治疗的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隐藏着巨大基座（CKD患者）。

我国形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作条件相对差地区，因感染、免疫介导的原发和继发性肾脏病发病高。

其二，充裕地区和人群中，生活不合理改变，继于“糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸”等对肾损害发病率日渐上升。

临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量肾病患者常合并脂代谢异常，尤其是肾病综合征患者，常会出现血清胆固醇和甘油三酯明显升高。

对于新确诊的成人CKD 患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)，需要对血脂进行检测评估，主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯等。

CKD 患者血脂异常特征CKD 患者在各期均普遍存在脂蛋白（Lp）异常，尤其是甘油三酯水平的升高。

与此同时，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常正常或降低，而具有心脏保护作用的HDL2-C 水平常显著下降。

甘油三酯异常高甘油三酯血症是CKD 患者中最常见的血脂异常表现，大约40% ~ 50% 的患者的空腹甘油三酯水平超过200 mg/dL。

这种情况通常不会发展至严重程度，血浆水平很少超过500 mg/dL。

胆固醇水平异常大约20% ~ 30% 的CKD 患者血清总胆固醇水平超过240 mg/dL。

在CKD 人群中，血浆胆固醇浓度存在显著差异，肾病综合征或维持性腹膜透析患者的浓度可能极高，而维持性血液透析患者中的浓度可能正常或偏低。

低密度脂蛋白（LDL-C）特征在10% ~ 45% 的CKD 患者中，LDL-C 水平超过130 mg/dL。

LDL-C 水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加有关。

高密度脂蛋白（HDL-C）特征长期透析患者中HDL 微粒的功能属性可能发生改变，导致胆固醇流出能力降低，胆固醇从外周细胞逆转运减弱，这可能增加心血管疾病的风险。

脂蛋白(a) [Lp(a)] 异常血浆Lp(a) 浓度随肾小球滤过率（GFR）的降低而增加，在肾病综合征及腹膜透析患者中浓度尤其高，这可能与心血管疾病风险的增加有关。

CKD 患者降脂药选用❶所有CKD 患者在接受降脂药物治疗前，都应接受全面评估，治疗方案应根据患者个体情况确定。

➋目前，国内外的临床指南普遍推荐，对于CKD 患者，首选中等强度的他汀类药物治疗。