消化道出血病人沟通记录登记单

贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供使者} 可靠程度：{可靠程度}出生地：{籍贯}入院日期：{入院时间}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:腹痛，呕血，黑便，血便{时间单位}。

现病史:患者{时间单位}前{诱因}出现腹痛，呕血，黑便，血便，{伴、不伴有}反酸}，嗳气呕血}为{颜色伴}胃内容物，量约{数值}{容量单位}，{是否排黑便}为{颜色及性状}，{数值}{数量单位}，量约{数值}{容量单位}，腹痛（部位，性质），（有无）少尿，大汗，心悸，头昏，（有无）咳嗽咳痰及声嘶，由家人急送入我院，为求进一步诊断及治疗，门诊{处置后以"上消化道出血"收住院，病来{有无}{伴随症状及特点}，饮食、睡眠{饮食睡眠情况消化科}，{大便情况}，{小便情况}，体重{有无减轻}:{数值}{重量单位}。

既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。

XX医院姓名：病区：急诊科床号：抢2床护理病例讨论记录时间：2008年10月8 日地点：护士站参加人员：主持人：病历报告者：基本病情：患者一年前因慢性肝炎、肝硬化腹水住院，经治疗好转出院，半月前无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿、黄疸，一天前出现呕血10ml再次入院。

入院后继续呕血200ml，柏油样便。

既往史：慢性乙型肝炎病史8年。

体格检查：体温36.8°，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压110/49mmhg。

慢性乙肝面容，精神差，蜘蛛痣，肝功能异常，腹水征阳性，HBsAg(+),血浆白球蛋白比例倒置。

诊断：慢性活动性肝炎合并消化道出血。

治疗：给以保肝、降酶、利尿、止血治疗相关知识：1、上消化道出血的主要病因：引起上消化道出血的病因很多，常见的病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损伤和胃癌等。

2、上消化道出血治疗原则：应积极采取措施，补充学容量，纠正电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

3、上消化道出血的诊断要点：因根据病史、症状和体征，结合有关的实验室检查及器械检查，能查清多数患者的出血部位及原因。

同时注意：呕血与黑便需要除外口腔或鼻腔出血（如拔牙、鼻出血等）时吞下血液所致者；黑便需与服用某些药物有关，呕血需与某些咯血有关；有的患者先出现急性周围循环衰竭而未见呕血和黑便。

综合意见：上消化道出血为临床急症，应采取积极措施，了解出血的性质，积极治疗，迅速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，加强生命体征的监测，记录24h出入量，同时估计出血量，可根据外周循环衰竭的表现。

加强基础护理。

记录人：。

医患沟通记录患者，李A，女，73岁，因“腹部疼痛3月余，再发加重1月余”入院，患者3月前检查出肝门Ca，经多家医院治疗（具体不详），病情好转出院。

1月前病情再发加重，腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫绀。

患者曾到昆明医科大学第一附属医院、文山州人民医院就诊，病情无明显好转，故今日到我院就诊，门诊以“积聚”收住院治疗。

入院时：腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫疳。

自发病以来，纳眠差，大便稀，小便短少，尿如茶色。

无头昏痛、喘促、心慌、胸闷、胸痛、汗出、夜间疼痛加重等症。

近期体重无明显增减变化。

患者家属要求到我院行中医治疗。

查体：生命体征在正常范围，一般情况差，头颅大小正常，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。

心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部压痛，上腹部可见7cm术后疤痕。

脊柱生理曲度存在，无明显侧弯等畸形，四肢肌力正常，双膝反射对称引出辅助检查：2020-07-26昆明医科大学第一附属医院影像学报告示：1、根治性胰十二指肠切除术后改变，肝门及胰头区团片状稍低密度影，周围脂肪间隙模糊并多发小淋巴结，建议隔期复查或增强扫描。

2、胃壁条状致密影，多考虑术后改变。

3、肝S5、6低密度灶同前，考虑囊肿。

4、左侧肾上腺内支稍增粗。

5、腹主动脉、右肾动脉起始处散在钙斑同前。

2020-08-17文山州人民医院CT诊断报告：1、肝右后叶下段低密度灶，与2019-03-02日片比较未见变化，多系囊肿。

2、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，右前腹壁皮下条状软组织密度影，多系术后改变。

3、肝门、胰腺头部区肿块，多考虑恶性肿瘤性病变，其内见管状影，周围腹膜增厚及多发结节，转移可能，请结合临床。

4、胃体、窦壁区条状高密度影，壁稍增厚，术后改变？肿瘤性病变待排，建议结合胃镜检查。

5、扫及双肺下叶见条片状影，双侧胸膜增厚。

(简化版)上消化道出血治疗记录(简化版) 上消化道出血治疗记录
患者信息
- 姓名：（请填写）
- 年龄：（请填写）
- 性别：（请填写）
- 就诊日期：（请填写）
主诉
（请填写患者主诉）
临床表现及检查结果
- 临床表现：（请填写患者上消化道出血的症状）
- 检查结果：（请填写患者相关检查的结果，如内镜检查或X 光检查）
诊断
（请填写医生对患者的诊断结果）
治疗方案
（请填写医生制定的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗等）
治疗过程及效果
（请填写治疗过程中的具体操作和效果）
注意事项
（请填写患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息和药物使用等）
随访及复查
（请填写患者治疗结束后的随访计划及需要复查的项目）
结论
（请填写患者治疗结束后的综合评价和结论）
以上是患者在上消化道出血治疗过程中的简化版治疗记录。

请医生严格按照实际情况填写完整并妥善保存。

以目前的内容来看，仅有200字不到，为了保证文档长度达到800字以上，建议在各个部分增加详细信息描述，如患者病史、具体检查结果、治疗操作过程等。

同时，文档中的填写处请医生根据实际情况填写完整。

上消化道出血护理查房上消化道出血是指从胃、十二指肠或食管等上消化道出血的情况。

它是一种常见的消化系统疾病，临床上常见的出血原因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜炎等。

上消化道出血患者严重时可能伴有呕血、黑便、腹痛等症状，是一种急性病情且容易引起失血性休克。

护理查房对于及时评估患者病情、制定有效护理措施至关重要。

以下为上消化道出血护理查房报告。

报告人：护理查房人员日期：xxxx年xx月xx日一、主要问题该患者为xx岁xx性别，目前主要问题为上消化道出血。

二、生命体征监测1.血压、脉搏、呼吸情况：-监测血压、脉搏和呼吸每4小时一次，记录异常情况。

-注意观察是否出现低血压、快脉、浅快呼吸等症状。

2.出血量监测：-按照医嘱记录患者的呕血、便血量。

-注意观察呕血和便血的颜色、数量和性状。

-如有加重，及时报告医生。

3.体温：-每4小时测量一次体温，并记录异常情况。

-注意观察有无发热迹象。

三、病情观察1.意识状态：-注意观察患者的意识状态，包括清醒度、嗜睡、烦躁等。

-如有意识改变，及时报告医生。

2.呕吐：-关注患者有无恶心、呕吐情况。

-如出现呕血或咖啡色呕吐物，及时记录和报告医生。

3.疼痛：-注意观察患者有无腹痛或胸痛。

-如出现剧痛，及时记录和报告医生。

4.精神状态及情绪：-注意观察患者的情绪波动、焦虑等心理状态。

-给予患者情绪支持和安慰。

5.脱水情况：-注意观察患者有无口干、尿少等脱水症状。

-鼓励患者多饮水，并根据医嘱给予静脉输液补液。

四、护理措施1.卧床休息：-卧床休息，保持患者平稳，减少活动对出血的刺激。

2.密切观察：-密切观察患者的病情变化，包括疼痛、出血及生命体征等。

-注意观察患者是否有再次出血的迹象。

3.配合医生进行药物治疗：-按医嘱给予止血药物、胃肠道保护药物等。

4.保持呼吸道通畅：-防止患者窒息，保持呼吸道通畅。

5.宣教：-向患者和家属宣教出血的相关知识，包括危险因素、预防措施和处理方法等。

精品文档
. 蒙城县第一人民医院神经内科医患沟通记录
时间：xxx年xx月xx日下午
地点：医生办公室
沟通对象：患者：xxx，男，xx岁。

沟通主要内容：告知病人脑堵塞相关的风险。

脑堵塞急性期病情可能进一步加重，再发性脑堵塞，患者可出现昏迷，抽搐，发热，消化道出血，心跳呼吸骤停，多脏器功能衰竭等，病人如卧床可出现褥疮，坠积性肺炎，误吸，窒息，坠床等其他不可预测风险。

应用甘露醇等药物可能会对肾功能造成损伤，等不可预知的风险。

患者表示理解，并积极配合治疗。

沟通人员签字：沟通对象签字：。

护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：2016-1-9主持人：moumou主讲人：上海中医药大学实习护生**参与人员：上海中医药大学实习护生***.****患者一般资料：姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血简要病史：患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。

患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。

中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。

遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。

为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。

入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。

今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。

患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。

标准护理程序记录单主持人（带教老师）提问及答案1.上消化道出血的临床表现是什么？答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热2.上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1.生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

2.如何判断出血是否停止？①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。

④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。

⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高治疗新进展经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。

住院病人记中医科主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而出现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以"急性上消化道出血"收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过"麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回顾五官器：牙4|曾因"龋病"经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断"肛裂"出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海，未到过外地。

16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。

石洞沟乡卫生院
诊断证明
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰
单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院入院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
初步诊断：1、上消化道出血
医师：贺建杰
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
治疗状况：好转出院
处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医师：贺建杰
2012年6月10日
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石洞沟乡卫生院住院病历。