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基层卫生服务机构检查得分表1(机构环境)市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表2（人力资源管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表3（财务管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表4（药品管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表5（文化建设）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表6（信息管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表7（服务模式）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表8（健康档案）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表9（健康教育）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表10（疫苗接种、传染病报告） 市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表11（卫生应急管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表13（老年人健康管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表15（重性精神疾病患者管理） 市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表16（计划生育管理）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表18（康复服务）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表19（中医药服务）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表20（患者满意度）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日基层卫生服务机构检查得分表21（卫技人员满意度）市 区 基层卫生服务机构检查时间： 年 月 日。
余吾镇国家基本公共卫生考核汇总表村名 2012年月日一、基本信息总人口人（非农人、农业人），新增采集录入人，累计人；采集率 %，迁入人、迁出人、死亡人；辖区重点人群：老年人人，高血压人，糖尿病人，精神病人，高血压合并糖尿病人，0-36月龄儿童人，4-6岁儿童人，孕妇人，产妇人；癫痫病患者人，结核病患者人，口服叶酸人，幼儿园人，小学人；一般人群人。
新建档人，累计纸质建档人，电子档案人二、健康档案管理 65岁以上老年人应建档人（高血压人、糖尿病人、高血压合并糖尿病人、精神病人、其他人），实建档人（高血压人、糖尿病人、高血压合并糖尿病人、精神病人、其他人），建档率 %；电子录入人，65岁以下高血压患者应建档人，实建档人，糖尿病患者应建档人，实建档人，高血压合并糖尿病应建档人，实建档人，重性精神疾病患者应建档人，实建档人。
高血压患者人，建档人，建档率 %，电子录入人，糖尿病患者人，建档人，建档率 %，电子录入人，重性精神疾病患者人，建档人，建档率 %；电子录入人，一般人群应建档人，实建档人，建档率 %；电子录入人三、健康教育年度工作计划（），年度工作总结评价（）；举办办健康知识讲座次，累计次，有签到次，有讲稿次，有照片张，电子录入次；2㎡宣传栏个，出版宣传栏期，累计出版期，有底稿期有照片张，，电子录入期；播放音像资料种，累计播放次，有照片张，电子录入次；发放宣传资料种，累计发放种，累计发放份；开展个体化健康教育人，累计人次，有照片张，电子录入次。
四、传染病管理新增传染病人，报告人，累计人，突发公共卫生事件报告和处理次，累计次；结核病患者新增人，登记管理人。
五、预防接种辖区内0-6岁儿童数人，新出生人，累计出生人，辖区内0-6岁儿童建卡（证）人，建卡（证）率%，95%以下，没落差一个百分点扣0.5分。
卡介苗院内实种人，乙肝（1）院内实种人，乙肝接种（2）针人，累计乙肝接种人次，乙肝接种（3）针应种人，累计人次，糖丸应种人，累计应种人，百白破应种人，累计应种人，麻疹（风）应种人，累计应种人，麻腮风应种人，累计应种人，乙脑应种人，累计应种人，流脑A应种人，累计应种人，流脑A+C应种人，累计应种人，甲肝应种人，累计应种人，白破应种人，累计应种人，合计应接种人，累计应接种人次六、老年人保健 65岁以上老年人应体检人（高血压人、糖尿病人、高血压合并糖尿病人、精神病人、其他人），实体检人（高血压人、糖尿病人、高血压合并糖尿病人、精神病人、其他人），体检率 %；电子录入人，七、高血压患者管理 65岁以上：高血压人、高血压合并糖尿病人，实体检：高血压人、高血压合并糖尿病人，65岁以下：高血压人、高血压合并糖尿病人，实体检：高血压人、高血压合并糖尿病人。
基本公共卫生考核表表2。
1 城乡居民健康档案电子建档乡级情况表乡（镇) 应得分：80分实得分：城乡居民规范化户籍居民数当年建档人数当年建档率％累计建档人数电子建档率%填表人签字：填表日期: 年月日表2.2 城乡居民健康档案电子建档规范性现场抽查表县（市、区) 应得分:100 实得分：机构名称抽查的电子健康档案份数不规范档案份数备注合计填表人签字：填表日期: 年月日表2.3 城乡居民电子健康档案调查核实表县(市、区）应得分:20 实得分：乡镇(社区)名称调查核实份数不真实的份数备注合计填表人签字：填表日期：年月日表3。
1 印刷资料现场抽查表县（市、区) 应得分:15 实得分：乡、村(社区）卫生机构名称缺种（应有12种）备注合计填表人签字: 填表日期：年月日表3。
2 影像资料现场抽查表县（市、区) 应得分：5 实得分：缺种乡(社区)卫生机构名称播放记录有、无备注 (应有6种)合计填表人签字: 填表日期：年月日表3。
3 健康教育宣传栏现场抽查表县（市、区）应得分：15 实得分: 乡、村(社区）缺个更新记录缺次备注卫生机构名称（乡级应有2个、村级应有1个）（每个季度应有1次）合计填表人签字：填表日期: 年月日表3.4 公众健康咨询活动、健康教育讲座现场抽查表县（市、区）应得分：20 实得分：乡、村（社区）咨询活动缺次讲座缺次备注卫生机构名称（乡级应有6次) (乡级应有12次、村级应有6次）合计填表人签字：填表日期：年月日表4。
1 0,6岁儿童预防接种建证情况汇总表乡（镇）应得分:10 实得分：辖区适龄儿童数应建证人数实际建证人数建证率（％）填表人签字: 填表日期: 年月日表4。
2 0，6岁儿童预防接种建证现场抽查表县(市、区）应得分：7 实得分：乡镇（村）抽查儿童数建证人数无证人数填表人签字：填表日期: 年月日表5。
2 0，3岁儿童疫苗接种质量抽查表县（市、区）应得分:13 实得分：0岁组 1岁组 2岁组抽查机构抽查不合格人抽查不合格人抽查不合格人数数人数数人数人数合计填表人签字: 填表日期：年月日表8.1 传染病及时报告率调查表乡（镇）应得分:7分实得分：辖区年度传染病报告卡总数及时报告卡片数及时报告率填表人签字：填表日期：年月日表9。
