原发性胆汁性胆管炎合并自身免疫性疾病的临床特征

原发性胆汁性胆管炎的症状原发性胆汁性胆管炎(DrimarVbiliarycirrhosis,PBC,既往称为原发性胆汁性肝硬化)是一种肝内胆管进行性破坏导致胆汁淤积、肝硬化、肝衰竭为特征的自身免疫性肝病。

患者多表现为无症状或出现疲乏、胆汁淤积(瘙痒、脂肪泻)或肝硬化(门脉高压、腹水)等症状。

实验室检查可发现胆汁淤积，IgM升高，最具意义的是血清中出现抗线粒体抗体。

肝组织活检对诊断和分期是必要的。

治疗包括熊去氧胆酸，奥贝胆酸，消胆胺(针对瘙痒的)、补充脂溶性维生素，进展到终末期时考虑肝移植。

PBC的病因，根据《默沙东诊疗手册》的表述：原发性胆汁性胆管炎(PBC)是成人慢性胆汁淤积相关的最常见的肝脏疾病。

大多数(95%)病例发生在35岁~70岁的女性。

PBC有家庭聚集性。

与X染色体有关的遗传倾向可能与本病发生相关。

患者可能存在遗传性的免疫调节异常。

推测本病有自身免疫机制，＞95%的患者可检出针对位于线粒体内膜抗原的抗体。

抗线粒体抗体(AMA)作为PBC的血清标记物，无细胞毒作用，不介导胆管损伤。

PBC与其他自身免疫性疾病相关，如系统性硬化、干燥综合征、CREST综合征(也称局限性硬皮病)、自身免疫性甲状腺炎和肾小管酸中毒。

T细胞攻击小胆管。

CD4和CD8T淋巴细胞直接攻击胆管上皮细胞。

该免疫反应的触发因素尚属未知。

外源性抗原暴露，如感染原(细菌或病毒)或毒物暴露可能是诱发因素。

这些外源性抗原与内源性蛋白可能在结构上有相似之处(分子模拟)，继而可导致自身免疫反应并持续存在。

胆管破坏和消失导致胆管形态异常和分泌功能障碍(胆汁淤积)。

滞留的毒性物质如胆汁酸等可导致进一步损伤，尤其是肝细胞损伤。

因此慢性胆汁淤积可导致肝细胞炎症和门管区周围瘢痕形成。

最终，随肝纤维化发展成肝硬化，炎症逐步消退。

AMA阴性PBC的特征是自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体或两者兼有，其临床病程和治疗反应与PBe相似。

但是，没有AMA.PBC的症状和体征：约有半数的患者表现为无症状，病程中任何阶段都可出现症状和体征，包括疲乏、胆汁淤积的表现(脂肪吸收障碍导致的脂溶性维生素缺乏和骨质疏松)、肝细胞功能障碍或肝硬化。

原发性胆汁性胆管炎合并肝外自身免疫性疾病的研究进展涂荣芳，杨　雪，唐映梅昆明医科大学第二附属医院消化内科，昆明６５０１０１摘要：原发性胆汁性胆管炎（ＰＢＣ）是一种慢性自身免疫性肝病，以肝内小胆管进行性破坏为主要特征。

ＰＢＣ患者常合并肝外自身免疫性疾病，可累及胃肠道、肺、风湿免疫系统、内分泌系统等多个器官及系统。

对ＰＢＣ合并肝外自身免疫性疾病的疾病谱、发病机制、治疗及预后研究进展进行总结。

关键词：原发性胆汁性胆管炎；自身免疫疾病；病理过程；治疗学；预后中图分类号：Ｒ５７５．２２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０６－１３９８－０４ＲｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓｗｉｔｈｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓＴＵＲｏｎｇｆａｎｇ，ＹＡＮＧＸｕｅ，ＴＡＮＧＹｉｎｇｍｅｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５０１０１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（ＰＢＣ）ｉｓａｃｈｒｏｎｉｃａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｅｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｍａｌｌｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓ．ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＢＣｏｆｔｅｎｈａｖｅｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈｃａｎｉｎｖｏｌｖｅｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｓａｎｄｓｙｓｔｅｍｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔ，ｌｕｎｇ，ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄｉｍｍｕｎｅｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄｅｎｄｏｃｒｉｎｅｓｙｓｔｅｍ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｓｐｅｃｔｒｕｍ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＰＢＣｗｉｔｈｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ；ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓ；ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｐｒｏｃｅｓｓｅｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０６．０４６收稿日期：２０１９－１２－２７；修回日期：２０２０－０２－１１。

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征56例中医辨证规律的研究自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征（以下简称“重叠综合征”）是一种罕见的肝脏疾病，主要表现为胆管炎、胆汁淤积和肝炎，临床表现复杂多样。

中医认为，肝主疏泄，胆主疏通，肝胆疏通协调流通是保证肝胆健康的重要因素，因此中医辨证对重叠综合征的治疗具有重要作用。

本文将从中医辨证角度探讨重叠综合征的辨证规律及中医药治疗。

一、重叠综合征的中医病因病机分析中医认为肝气疏泄不畅、胆热、湿热等病因可导致重叠综合征的发生。

在这些病因中，肝气疏泄不畅是最为重要的一个。

肝气疏泄不畅是中医认为肝主疏泄的重要功能失调所致。

肝气疏泄不畅导致肝胆淤积，胆汁不能顺畅排泄，致使患者出现黄疸、恶心、呕吐等症状。

同时，肝气疏泄不畅也会影响肝脏的代谢功能，使体内毒素不能及时清除，导致肝脏发生炎症。

胆热是导致重叠综合征的另一个重要病因。

在胆汁淤积的情况下，胆囊不能及时排空，胆汁淤积于胆囊中，长时间积累会导致胆囊发生炎症，形成胆囊炎或胆囊结石。

当胆囊炎或胆囊结石严重时，会造成胆热，胆热加重了肝炎的程度，导致重叠综合征的病情加重。

湿热是引起重叠综合征的另一种常见因素。

湿热主要是由于饮食习惯不良、居住环境潮湿、体力过劳等原因引起的。

湿热容易导致肝胆囊结石、慢性肝炎等肝胆疾病的发生，进而导致重叠综合征的发生。

总之，中医认为重叠综合征的发生与肝胆气机不畅、湿热、胆热等因素有关。

中医辨证可进一步明确病因，指导治疗。

二、重叠综合征的中医辨证规律中医认为人体的各个器官脏腑之间存在着密切的相互关系，而这种关系又常常反映在疾病的发生、演变和治疗中。

重叠综合征是一种典型的肝胆疾病，因此肝胆脏腑本身的变化对辨证和治疗具有十分重要的意义。

重叠综合征中，肝、胆、脾、胃、肾等脏腑往往同时受到了不同程度的损害，因此中医辨证的主要方向是肝、胆湿热证、肝肾阴虚证、脾胃虚弱证等。

（一）肝、胆湿热证肝、胆湿热证是中医辨证中重叠综合征的常见证型，主要表现为舌苔厚腻、口苦口干、乏力、头晕、胸闷、上腹胀痛等。

∗基金项目:南京市卫生科技发展专项资金一般项目(编号: YKK22127)作者单位:210003南京市南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)肝病科(郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红);病理科(张杰东)第一作者:郭银燕,女,医学硕士,副主任医师㊂主要从事肝脏疾病临床诊治研究㊂E-mail:gyylwj@ ㊃自身免疫性肝病㊃自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者临床和肝组织病理学特征分析∗郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红,张杰东㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征(AIH-PBC OS)患者临床和肝组织病理学特征㊂方法㊀2018年3月~2022年3月我院诊治的AIH-PBC OS患者42例,接受肝穿刺检查后,给予熊去氧胆酸(UD-CA)联合或不联合甲泼尼松龙治疗半年㊂采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(ANA)㊁抗线粒体抗体(AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(sp100)㊂结果㊀在42例AIH-PBC OS患者中,女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁Alb和ALP异常率分别为57.1%㊁60.0%和75.7%;ALT㊁AST和GGT异常率均超过83.0%,其中GGT异常升高达95.2%,在治疗半年后,血生化指标均大幅下降;血清免疫球蛋白IgG㊁IgM和IgA异常率分别为69.0%㊁52.3%和33.3%;血清ANA㊁AMA㊁AMA2㊁gp210和sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;常见ANA荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例和核膜型8例;肝组织均表现为界面性肝炎㊁肝细胞炎症活动度以轻-中度炎症为主,纤维化程度以轻度为主㊂结论㊀AIH-PBC OS多见于女性,在临床和组织病理学上兼有PBC和AIH的双重特点,给予UDCA联合皮质激素治疗有助于改善血生化指标㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;原发性胆汁性胆管炎;重叠综合征;临床特征;熊去氧胆酸;甲泼尼松龙;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.03.018㊀㊀Clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome㊀Guo Yinyan,Yue Zhi,Gai Xiaodong,et al.Department of Hepatology,Second Hospital,Affiliated to Nanjing, University of Chinese Medicine,Nanjing210003,Jiangsu Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The purpose of this study was to summarize the clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome(AIH-PBC OS).Methods㊀42patients with AIH-PBC OS were encountered in our hospital between March2018and March2022,and all underwent liver biopsies and received ursodeoxycholic acid(UDCA)with or without prednisolone combination therapy for six months.Serum antinuclear antibody (ANA),anti-mitochondrial antibody(AMA),anti-mitochondrial antibody type II(AMA-M2),anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody(gp210)and anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein(sp100)were detected.Results㊀Among the42patients with AIH-PBC OS,85.7%cases were female,and the average age of onset was(53.9ʃ10.6)years;the abnormal rates of serum bilirubin,albumin and ALP levels were57.1%,60.0%and75.7%,and the elevated serum ALT,AST and GGT levels were all more than83.0%,and all but serum albumin,decreased greatly after six month treatment(P<0.05);the increased plasma immunoglobulin IgG,IgM and IgA levels were69.0%,52.3%and33.3%;the positive rates of serum ANA, AMA,AMA2,gp210and SP100were90.5%,73.5%,72.7%,47.1%and36.7%,respectively;the common fluorescence models of ANA were cytoplasmic granules in23cases,centromere in13cases,and nuclear membrane in8cases;the liver histopathological examination showed the interface hepatitis,mainly mild-moderate inflammation,and mild hepatic fibrosis.Conclusion㊀The female patients with AIH-PBC OS is more common,and the disease has the dual features of PBC and AIH.We recommend early administration of UDCA with or without steroid therapy,which might be helpful to improve the prognosis ofpatients with AIH-PBC OS.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Primary biliarycholangitis;Overlap syndrome;Clinical feature;Ursodeoxycholicacid;Prednisolone;Therapy㊀㊀自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases,AILD)是一组由机体自身免疫反应介导的特异性肝和(或)胆损伤为主要表现的疾病,包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)㊁原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)㊂AILD患者同时或在病程的不同阶段存在两种AILD的临床㊁血清学和组织学特征,称为自身免疫性肝病重叠综合征(overlap syndrome,OS),以AIH-PBC OS最为多见[1]㊂疾病的早期诊断是提高临床治疗效果和改善患者预后的关键环节,但AIH-PBC OS诊断仍然是目前尚未解决的难点㊂抗核抗体(antinuclear anti-body,ANA)㊁抗中性颗粒细胞胞浆抗体㊁抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody,AMA)和抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,ASMA)等自身免疫抗体的筛查有助于提高AILD患者的临床早期诊断率[2-4]㊂不同类型的AILD患者都具有特征性的自身抗体谱和差异性血清自身免疫抗体阳性率[5]㊂本研究回顾性分析了42例AIH-PBC OS患者临床㊁血清学和组织病理学特征,以进一步提高临床对AIH-PBC OS早期诊断和治疗水平㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2018年3月~2022年3月南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)住院的AIH-PBC OS患者42例,女性36例,男性6例,男女之比为1ʒ6;年龄为21~71岁,平均年龄为(53.9ʃ10.6)岁㊂临床诊断和分型均符合‘自身免疫性肝病诊断和治疗指南“的标准[6],PBC诊断符合2000年美国肝病学会推荐的诊断标准[7],AIH诊断符合1998年国际自身免疫性肝炎小组修订的AIH描述性诊断标准和评分诊断标准[8],AIH-PBC OS诊断至少有两项标准分别符合AIH和PBC的标准[5]㊂所有患者经肝穿刺组织病理学检查诊断,排除遗传代谢性疾病㊁病毒感染㊁药物性或酒精性肝损伤㊁寄生虫病㊁手术㊁感染㊁妊娠㊁肿瘤㊁结石等㊂1.2治疗方法㊀给予所有患者熊去氧胆酸(ursode-oxycholic acid,UDCA)15mg.kg-1.d-1口服,联合甲泼尼松龙24mg.d-1或32mg.d-1或16mg.d-1或不联合应用皮质激素㊂在治疗期间,定期检查和随访半年㊂1.3血清学检测㊀采用Cobas8000全自动生化分析仪检测血生化指标(美国罗氏公司);采用免疫散射比浊法测定血浆IgG㊁IgM和IgA(西门子BNII特定蛋白分析仪及其配套试剂);采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)㊁抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(anti-mitochondrial antibody type II,AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody, gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein,sp100)[欧蒙医学诊断(中国)有限公司]㊂1.4肝活检㊀在超声引导下快速肝穿刺法获取2条肝组织,长约1.2~2.0cm,经10%中性甲醛溶液固定,常规制片㊁脱水和石蜡包埋㊁切片,HE(珠海贝索生物技术有限公司)染色,采用免疫组化法检测肝组织HBsAg㊁HBcAg和EBV抗原(北京中杉金桥生物技术有限公司)㊂1.5统计学分析㊀计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验㊂应用SPSS 22.0统计学软件处理数据,以P<0.05为差异具有统计学意义㊂2㊀结果2.1治疗前后血生化和免疫球蛋白水平变化比较㊀在治疗半年后,除血清AST外,42例AIH-PBC OS 患者血生化指标和免疫球蛋白水平均大幅下降(P< 0.05),而血清Alb水平较治疗前上升(P<0.05,表1㊁表2)㊂表1㊀42例AIH-PBC OS患者血生化指标(xʃs)比较TBIL(μmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)Alb(g/L)治疗前47.9ʃ64.6103.5ʃ97.548.9ʃ49.0237.8ʃ122.0374.7ʃ266.736.9ʃ5.3治疗后26.5ʃ25.956.8ʃ50.047.3ʃ49.4153.6ʃ93.6267.9ʃ289.239.7ʃ6.0 t 2.395 2.520 1.748 5.250 2.490-3.841 p0.0220.0160.0890.0000.0170.0102.2血清自身抗体滴度和荧光模型情况㊀本组血清ANA㊁AMA㊁AMA-M2㊁抗gp210和抗sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;血清ANA滴度ȡ1:320占81.6%,AMAȡ1:320占87.9%,AMA-M2ȡ++占69.6%;抗gp210ȡ++占83.3%,抗sp100ȡ++占81.8%;在38例ANA阳性患者中,单一ANA荧光模型21例(55.3%),混合ANA荧光模型17例(44.7%);ANA常见的荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例㊁核膜型8例㊁核颗粒型7例和核点型2例㊂表2㊀42例AIH -PBC OS 患者血浆免疫球蛋白水平(x ʃs )比较IgG(g /L)IgM(g /L)IgA(g /L)治疗前19.3ʃ5.3 3.4ʃ2.7 3.2ʃ1.8治疗后13.3ʃ3.2 2.6ʃ1.5 2.6ʃ1.0t 7.637 2.514 3.336p0.0000.0180.0202.3肝组织病理学表现㊀在42例AIH -PBC OS 患者,肝穿刺组织检查显示肝小叶结构轻度到中度紊乱,小叶内肝细胞可见不同程度的浊肿和坏死,以多个点灶状坏死为主㊂可见不同程度的界面性肝炎,以中度为主㊂75.0%患者可查见肝细胞 玫瑰花结 形成,汇管区扩张程度不一,伴有不同程度的慢性炎细胞浸润,以轻-中度为主和胶原纤维增生㊂肝细胞炎症活动度从G1~G4不等,以轻-中度炎症为主;肝组织均有不同程度的小胆管病变,包括胆管数目变化和不同程度的胆管炎,以轻-中度为主,但均未见胆管壁硬化现象㊂此外,5例肝组织内还可见局部围胆管性肉芽肿样组织增生,2例肝细胞内见中-重度淤胆,5例见假小叶特征㊂肝纤维化程度从S1~S4不等,以轻度和中度为主(表3)㊂这些结果提示AIH -PBC OS 患者不仅表现出明显的肝组织界面性肝炎,还往往伴有不同程度的胆管损害(图1)㊂表3㊀42例AIH -PBC OS 患者肝组织病理学表现(%)病理学特征例数病理学特征例数炎症分级炎细胞浸润㊀㊀轻度2(4.8)㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀轻-中度36(85.7)㊀㊀轻-中度29(69.0)㊀㊀中度3(7.1)㊀㊀中度6(14.3)㊀㊀中-重度1(2.4)㊀㊀中-重度3(7.2)纤维化分期肝细胞玫瑰花环㊀㊀轻度19(45.2)㊀㊀未见10(25.0)㊀㊀中度19(45.2)㊀㊀可见32(75.0)㊀㊀重度4(9.5)界面性肝炎胆管数量㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀较正常减少23(54.8)㊀㊀轻-中度9(21.4)㊀㊀较正常明显减少14(33.3)㊀㊀中度24(57.1)㊀㊀较正常增加5(9.5)㊀㊀中-重度5(11.9)胆管炎小叶坏死㊀㊀轻度22(52.4)㊀㊀个别碎片状4(9.5)㊀㊀轻-中度12(28.6)㊀㊀多个点灶状34(80.9)㊀㊀中度5(11.9)㊀㊀较明显点状4(9.5)㊀㊀中-重度3(7.1)图1㊀AIH -PBC OS 患者典型肝组织病理学表现A:炎细胞浸润,胶原纤维增生,提示轻-中度胆管炎(HE,200ˑ);B:中度界板炎(HE,200ˑ);C:局部围胆管性淋巴细胞聚集巢团,淋巴滤泡形成(HE,200ˑ);D:肝细胞 玫瑰花结 形成(HE,200ˑ)3㊀讨论AILD 发病机制不明确㊁临床症状不典型,明显增加了临床诊断和分型的难度,影响了治疗效果㊂不同疾病分型的AILD 常发生重叠现象,AIH -PBC OS 是最常见的重叠综合征之一㊂AIH -PBC OS 以女性为主㊁中年发病,最初主要表现为黄疸㊁皮肤瘙痒,部分患者仅表现为肝生化指标异常,但其往往伴有较高比例的肝外自身免疫疾病和多样化的临床表现,易造成漏诊[9]㊂本组42例AIH -PBC OS 患者女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁ALT㊁AST㊁ALP 和GGT 以及免疫球蛋白IgG㊁IgM 和IgA 不同程度地异常升高,提示AIH -PBC OS 既有AIH 肝实质破坏性特征,又有PBC 胆汁淤积性损伤㊂鉴于不同类型的AILD 特点各异,自身免疫抗体谱筛查对该病的分型鉴别具有重要的价值[10]㊂在AILD患者,PBC发病率较高,表现为血清AMA-M2㊁gp-210和SP100等高阳性检出率,尤其AMA-M2和gp210对PBC的诊断和预后判断具有重要的意义[11,12]㊂AIH表现为血清ANA和(或)ASMA高滴度阳性[13]㊂AIH-PBC OS表现为AIH和PBC自身抗体出现交叉阳性现象,如AMA阳性患者还有高滴度ANA或ASMA㊂除AIH和PBC同时重叠外,PBC 病程中也可发生AIH,患者既有PBC的一些临床特征如AMA/AMA-M2阳性和胆汁淤积,也有AIH的临床特点,即高γ球蛋白血症和(或)ANA阳性和ALT升高㊂因此,如果PBC患者表现为转氨酶升高和高球蛋白血症,或者AIH患者有胆汁淤积,或者既往自身免疫性肝病控制良好的患者出现肝功能恶化,则应考虑重叠综合征[14]㊂本组38例患者ANA 阳性的荧光模型包括21例单一型和17例混合型,其中最常见的为胞浆颗粒型㊁着丝点型和核膜型㊂特定荧光模型与某些ANA针对靶抗原的特异性自身抗体㊁自身免疫病及特定临床表现存在一定的相关性,为下一步检测针对靶抗原的特异性自身抗体具有一定的指导意义[15]㊂高滴度血清抗体水平可导致患者出现一系列生理和病理学改变,但其对不明原因的肝功能异常患者的临床诊断仍有一定的困难㊂研究报道[16],肝穿刺病理学活检证实,不明原因肝功能异常的病种以AILD最多㊂AIH组织学特征为肝实质细胞炎症,但胆管损害较轻;PBC组织学以胆汁淤积和胆管纤维化为特征㊂本研究显示,42例患者组织学分期在G3S2以上者5例,表现为中-重度界面性肝炎,伴汇管区淋巴细胞浸润和小胆管消失,提示疾病进展至晚期㊂有研究表明,约有18%PBC患者具有与AIH 重叠的特征,临床医生在诊断PBC时应始终警惕其与AIH的重叠情况㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS患者预后更差,肝硬化发生率更高,疾病进展更快,但其与PBC的差异尚不明确㊂近年来,临床大多应用UDCA治疗PBC,而应用皮质激素和硫唑嘌呤治疗AIH,但目前对AIH-PBC OS的治疗还没有成熟的经验可循㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS和PBC患者对UDCA的治疗应答更好㊂本研究早期应用UDCA联合甲泼尼龙治疗AIH-PBC OS患者安全可靠,治疗半年后血生化和免疫球蛋白下降,而血清白蛋白升高㊂UDCA能促进胆汁分泌,改善胆汁淤积,保护胆管细胞和肝细胞免受毒性胆汁损伤,而甲泼尼龙能减轻肝胆细胞炎症㊁缓解细胞水肿㊂然而,对于AIH-PBC OS患者接受UDCA联合甲泼尼龙治疗后的确切疗效还需要更长时间的随访研究㊂ʌ参考文献ɔ[1]Zhang W,De D,Mohammed KA,et al.New scoring classificationfor primary biliary cholangitis-autoimmune hepatitis overlap syn-drome.Hepatol Commun,2018,2(3):245-253.[2]Muñoz-Sánchez G,Pérez-Isidro A,Ortiz de Landazuri I,et al.Working algorithms and detection methods of autoantibodies in auto-immune liver disease:a nationwide study.Diagnostics,2022,12(3):697.[3]Abbas Z,Asim M,Saeed A,et al.The spectrum of autoimmuneliver disorders,clinical presentation,and autoantibodies in patients from a tertiary care center in Pakistan.Cureus,2021,13(11):e19789.[4]中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会,国家风湿病数据中心,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识.中华内科杂志,2021,60(7):619-625.[5]Wang G,Tanaka A,Zhao H,et al.The Asian Pacific Associationfor the study of the liver clinical practice guidance:the diagnosis and management of patients with autoimmune hepatitis.Hepatol Int,2021,15(2):223-257.[6]中华医学会风湿病学分会.自身免疫性肝病诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志,2011,15(8):556-558.[7]Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The Ameri-can Association for the study of liver diseases practice guidelines.Hepatology,2000,31(4):1005-1013.[8]Alvarez F,Berg PA,Bianehi FB,et a1.International autoimmunehepatitis group report:review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis.J Hepatol,1999,31:929-938.[9]张骏飞,许何明,宋海燕,等.自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征:巴黎标准诊断中国患者灵敏度低.实用肝脏病杂志,2019,22(4):537-540.[10]Tsouris Z,Liaskos C,Dardiotis E,et al.A comprehensive analysisof antigen-specific autoimmune liver disease related autoantibodies in patients with multiple sclerosis.Auto Immun Highlights,2020,11(1):7.[11]Zandanell S,Strasser M,Feldman A,et al.Similar clinicaloutcome of AMA immunoblot-M2-negative compared to immunoblot -positive subjects over six years of follow-up.Postgrad Med,2021, 133(3):291-298.[12]曲颖,蔡晓波,张启迪,等.体检人群血清M2型抗线粒体抗体流行率调查.实用肝脏病杂志,2022,25(2):203-206. [13]Domerecka W,Kowalska-Kępczyńska A,Michalak A,et al.Etio-pathogenesis and Diagnostic Strategies in Autoimmune Hepatitis.Diagnostics(Basel),2021,11(8):1418.[14]To U,Silveira M.Overlap syndrome of autoimmune hepatitis andprimary biliary cholangitis.Clin Liver Dis,2018,22(3):603-611.[15]中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会.抗核抗体检测的临床应用专家共识.中华检验医学杂志,2018, 41(41):275-280.[16]Khalifa A,Lewin DN,Sasso R,et al.The utility of liver biopsy inthe evaluation of liver disease and abnormal liver function tests.Am J Clin Pathol,2021,156(2):259-267.(收稿:2022-10-14)(本文编辑:刘波)。

健康生活·身边的医学认识3种自身免疫性肝病□湖北省荆州市第二人民医院主任医师 罗光荣自身免疫性肝病（简称“自免肝”）是一组与自身免疫反应相关的肝脏疾病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等，以前两种常见。

通俗地讲，这是一种因人体免疫系统发生紊乱，进而损害自身肝脏的疾病。

其主要特征为：在肝损伤时，患者血清免疫球蛋白升高，血中出现多种自身抗体。

那么，这3种自身免疫性肝病有什么特征，又如何治疗呢？自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎可发生于任何年龄，但大部分患者年龄大于40岁，女性患者更多见，男女发病比例约为1∶4。

在美国，自身免疫性肝炎占慢性肝病的10%～15%。

近年来，我国自身免疫性肝炎的发病率也呈上升超势。

自身免疫性肝炎患者可分为两型：1型多表现为抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体阳性，多见于女性，尤其是更年期妇女，采用糖皮质激素进行免疫抑制治疗效果好。

2型以抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质抗原1型抗体阳性为特征，多见于儿童、青年人，多急性或重症起病，且肝脏组织学改变显著，存在停止治疗后容易复发、需要长期治疗等特征。

自身免疫性肝炎的临床表现多样，多数患者起病隐匿，常见症状包括嗜睡、乏力、全身不适等，体检可发现肝脾肿大。

若存在肝硬化，可能会有腹水等表现。

10%～20%的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。

约25%的患者表现为急性发作，甚至进展成急性肝功能衰竭。

部分患者病情可呈间歇性发作，临床症状和生化指标异常可自行缓解，但通常会反复。

除肝脏病变，患者的肝外表现也很常见，如游走性关节炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有闭经。

此外，患者往往还同时存在其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎和肾小球肾炎等。

自身免疫性肝炎患者的总体治疗目标是获得肝组织学缓解，防止肝病进展，延长生存期，提高生活质量。

激素和免疫抑制治疗是自身免疫性肝炎的有效和标准治疗方式，一般优先使用糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗方案。

∗基金项目:江苏省卫生健康委科研项目(编号:H2019062)作者单位:213000江苏省常州市南京中医药大学附属常州市中医医院脾胃病(消化)科第一作者:卜玲玲,女,42岁,大学本科,副主任医师㊂E-mail: bulingling0227@通讯作者:陈晨,E-mail:892408088@ ㊃自身免疫性肝病㊃自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合征患者临床特征比较∗卜玲玲,殷燕,潘丹烨,陈晨㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析总结自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)合并干燥综合征(SS)患者的临床特征㊂方法㊀2015年6月~2023年6月我院收治的自身免疫性肝炎(AIH)患者50例㊁AIH合并SS患者20例,PBC患者85例和PBC合并SS患者45例,均接受肝活检,采用免疫印迹法检测血清抗核抗体(ANA)㊁抗肝细胞溶质抗原1型抗体(LC -1)㊁抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)㊁抗线粒体M2型抗体(AMA-M2)㊁抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗体(Sp100)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(gp210)和抗Ro-52抗体(Ro-52)㊂结果㊀AIH合并SS患者口干/眼干发生率为95.0%,显著高于AIH组的10.0%(P<0.05),PBC合并SS患者口干/眼干发生率为97.8%,显著高于PBC组的12.9%(P<0.05),而瘙痒和黄疸发生率分别为37.8%和40.0%,显著低于PBC组的67.1%和60.6%(P<0.05);AIH合并SS患者血清总胆红素(TBIL)水平为(14.4ʃ3.1)μmol/L,显著低于AIH组ʌ(23.8ʃ5.3)μmol/L,P<0.05ɔ;PBC合并SS患者血清TBIL和碱性磷酸酶(ALP)水平分别为(26.7ʃ6.6)μmol/L和(159.1ʃ14.3)U/L,显著低于PBC组ʌ分别为(61.4ʃ13.8)μmol/L和(223.5ʃ25.4)U/L,P<0.05ɔ,血清免疫球蛋白(Ig)G水平为(20.6ʃ3.6)g/L,显著高于PBC组ʌ(15.6ʃ2.5)g/L,P<0.05ɔ;AIH合并SS患者血清抗Ro-52阳性率为55.0%,显著高于AIH组的16.0%(P<0.05),PBC合并SS患者血清抗Ro-52阳性率为53.3%,显著高于PBC组的25.9%(P<0.05);与AIH/PBC组比,AIH合并SS/PBC合并SS 患者肝组织病理学特征差异无统计学意义(P>0.05)㊂结论㊀合并SS的AIH和PBC患者在临床表现和实验室检查结果方面存在一定的差异,可能使病情具有复杂性,临床在诊治过程中,应注意识别和处理㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;原发性胆汁性肝硬化;干燥综合征;临床特征㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.02.012㊀㊀Comparison of clinical characteristics between patients with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis with Sjogren's syndrome㊀Bu Lingling,Yin Yan,Pan Danye,et al.Department of Spleen and Stomach Diseases,Traditional Chinese Medicine Hospital,Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Changzhou213000,Jiangsu Province,China ㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to compare the clinical characteristics of patients with autoimmune hepatitis(AIH)and primary biliary cirrhosis(PBC)with concomitant Sjogren's syndrome(SS).Methods㊀A retrospective study was conducted to summarize200patients with autoimmune liver diseases(AILD)admitted to our hospital between June2015and June2023,including50cases of AIH,20cases of AIH with SS,85cases of PBC,and45cases of PBC concomitant with SS.The clinical manifestations,laboratory tests,positive rates of serum autoantibodies,and histopathology characteristics of liver were compared.Results㊀The incidence of dry mouth/dry eye in patients with AIH/SS was95.0%,significantly higher than10.0%in patients with AIH(P<0.05),the incidence of dry mouth/dry eye in patients with PBC/SS was97.8%,much higher than12.9% (P<0.05),while the incidences of itching and jaundice were37.8%and40.0%,much lower than67.1%and60.6%(P< 0.05)in patients with PBC;total serum bilirubin level(TSB)in patients with AIH/SS was(14.4ʃ3.1)μmol/L,much lower than [(23.8ʃ5.3)μmol/L,P<0.05]in patients with AIH;serum bilirubin and ALP levels in patients with PBC/SS were(26.7ʃ6.6)μmol/L and(159.1ʃ14.3)U/L,significantly lower than[(61.4ʃ13.8)μmol/L and(223.5ʃ25.4)U/L,respectively,P< 0.05],while serum IgG level was(20.6ʃ3.6)g/L,much higher than[(15.6ʃ2.5)g/L,P<0.05]in patients with PBC;thepositive rate of serum anti-Ro-52in patients with AIH/SS was55.0%,much higher than16.0%(P<0.05)in patients withAIH,and that was53.3%in patients with PBC/SS,muchhigher than25.9%(P<0.05)in patients with PBC;there wereno significant differences respect to liver histopathologicalfeatures among patients with AIH/SS or with PBC/SS,ascompared to in patients with AIH or with PBC(P>0.05).Conclusion㊀There are some differences in clinical manifestations and laboratory results between patients with AIH and with PBC with or without concomitant SS,the internists should take care of them and deal with appropriately in clinical practice.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Primary biliary cirrhosis;Sjogren's syndrome;Clinical features㊀㊀自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)是因体内免疫功能紊乱引起的一组慢性肝病,主要表现为肝组织损伤和肝功能指标异常,以自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)为典型代表㊂这两种疾病均因自身免疫功能紊乱导致肝损伤,分别累及肝细胞和肝内胆管[1,2]㊂AIH是一种累及肝实质的特发性疾病,由自身免疫系统攻击肝细胞所致,是导致肝硬化和肝功能衰竭的病因之一㊂当AIH合并其他自身免疫性疾病时,肝功能异常指标可能发生改变,导致诊断困难[3,4]㊂PBC是以自身免疫介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病,逐渐呈现肝纤维化改变,最终导致肝功能衰竭,其发生与环境㊁遗传因素和自身免疫功能障碍有关,但具体的发病机制尚不清楚,常与其他免疫性疾病并存[5,6]㊂AILD常伴有肝外免疫性疾病,可能会因为关节疼痛和皮疹等表现而被误诊为风湿病或皮肤病㊂干燥综合征(Sjogren s syndrome,SS)是一种累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病,临床以口咽干燥为主要症状,预后较好,但约1/3患者可能出现全身症状,肝脏受累较为常见,病情严重者还可引起多系统损害而危及生命[7,8]㊂研究发现AIH㊁PBC与SS 之间具有较为密切的联系,但关于AIH和PBC合并SS的临床研究仍较少㊂本研究分别比较了AIH合并与不合并SS㊁PBC合并与不合并SS患者的临床表现㊁实验室检查结果㊁自身抗体阳性率和肝组织病理学表现特征,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2015年6月~2023年6月我院收治的AILD患者200例,男性9例,女性191例;年龄35~70岁,平均年龄为(58.7ʃ6.1)岁㊂诊断符合‘2015年欧洲肝病学会临床实践指南:自身免疫性肝炎“[9]㊁中华医学会发布的‘原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015年)“[10]和‘干燥综合征诊治指南(草案)“[11]的有关标准,其中AIH50例㊁AIH合并SS20例,PBC85例,PBC合并SS45例㊂排除标准:①合并病毒性肝炎㊁药物性肝损伤;②患有遗传和代谢性疾病;③肝内外胆道梗阻㊂本研究经我院医学伦理委员会批准㊂1.2临床表现和实验室检查㊀记录患者是否存在腹胀㊁瘙痒㊁黄疸㊁脾肿大㊁食欲减退㊁口干/眼干㊂采集患者空腹静脉血3mL,3000r/m离心5min,分离血清㊂使用美国贝克曼库尔特公司提供的AU5800型全自动生化分析仪检测血生化指标(武汉华美生物工程有限公司)㊂1.3血清自身抗体检测㊀采用免疫印迹法检测血清抗核抗体(ANA)㊁抗肝细胞溶质抗原1型抗体(anti -liver cytosol antigen type1antibody,LC-1)㊁抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(anti-soluble liver antigen/ hepatopancreatic antigen antibody,SLA/LP)㊁抗线粒体M2型抗体(anti-mitochondrial antibodies M2,AMA -M2)㊁抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗体(anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein antibody, Sp100)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(anti-glucoprotein 210antibody,gp210)和抗Ro-52抗体(anti-Ro-52 antibody,Ro-52,欧蒙医学实验诊断股份公司)㊂1.4肝活检㊀在美国GE公司提供的LOGIQ400CL 型彩色多普勒超声诊断仪引导下进行肝穿刺活检,获取肝组织,置入10%福尔马林溶液中固定,石蜡包埋㊁切片㊁行常规HE染色,镜下观察㊂1.5统计学分析㊀应用SPSS26.0软件进行统计学分析,应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1四组临床表现比较㊀与AIH或PBC组比,AIH 合并SS/PBC合并SS患者口干/眼干发生率更高,而瘙痒和黄疸相对减轻,差异有统计学意义(P<0.05,表1)㊂2.2四组实验室指标比较㊀与AIH组比,AIH合并SS组血清胆红素水平更低,差异有统计学意义(P< 0.05);与PBC组比,PBC合并SS组血清胆红素和ALP水平相对减低,而血清IgG水平更高,差异有统计学意义(P<0.05,表2)㊂2.3四组血清自身抗体阳性率比较㊀与AIH/PBC组比,AIH合并SS/PBC合并SS患者血清抗Ro-52阳性率更高,差异有统计学意义(P<0.05,表3)㊂2.4四组肝组织病理学特征比较㊀与AIH/PBC组比,AIH合并SS/PBC合并SS患者肝组织病理学特征差异无统计学意义(P>0.05,表4)㊂表1㊀合并与不合并SS组临床表现(%)比较例数腹胀瘙痒黄疸脾肿大食欲减退口干/眼干AIH5026(52.0)1(2.0)11(22.0)24(48.0)15(30.0)5(10.0) AIH/SS207(35.0)2(10.0)3(15.0)8(40.0)6(30.0)19(95.0)①PBC8541(48.2)57(67.1)51(60.6)42(49.4)23(27.1)11(12.9) PBC/SS4515(33.3)17(37.8)②18(40.0)②21(46.7)7(15.6)44(97.8)②㊀㊀与AIH组比,①P<0.05;与PBC组比,②P<0.05表2㊀合并与不合并SS组实验室指标(xʃs)比较例数TBIL(μmol/L)ALT(U/L)ALP(U/L)IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L) AIH5023.8ʃ5.3124.9ʃ12.879.9ʃ15.4 3.6ʃ1.322.3ʃ2.6 1.8ʃ0.2 AIH/SS2014.4ʃ3.1①120.6ʃ13.775.3ʃ14.3 3.4ʃ1.221.7ʃ2.2 1.9ʃ0.5 PBC8561.4ʃ13.846.3ʃ6.8223.5ʃ25.4 3.3ʃ0.515.6ʃ2.5 2.9ʃ0.2 PBC/SS4526.7ʃ6.6②43.5ʃ6.7159.1ʃ14.3② 3.1ʃ0.420.6ʃ3.6② 3.1ʃ0.5㊀㊀与AIH组比,①P<0.05;与PBC组比,②P<0.05表3㊀合并与不合并SS组血清自身抗体阳性率[n(%)]比较例数ANA AMA-M2Sp100gp210LC-1SLA/LP Ro-52㊀AIH5045(90.0)2(4.0)1(2.0)2(4.0)1(2.0)5(10.0)8(16.0)㊀AIH/SS2018(90.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(5.0)3(15.0)11(55.0)①PBC853(3.5)67(78.8)18(21.2)30(35.3)0(0.0)0(0.0)22(25.9) PBC/SS451(2.2)39(86.7)11(24.4)16(35.6)0(0.0)0(0.0)24(53.3)②㊀㊀与AIH组比,①P<0.05;与PBC组比,②P<0.05表4㊀合并与不合并SS组肝组织病理学特征(%)比较例数细胞浸润胆汁淤积胆管病变界面性肝炎玫瑰花变纤维化AIH5050(100.0)10(20.0)11(22.0)42(84.0)15(30.0)42(84.0) AIH/SS2017(85.0)0(0.0)0(0.0)14(70.0)11(55.0)12(60.0) PBC8545(52.9)49(57.6)49(57.6)9(10.6)0(0.0)43(50.6) PBC/SS4523(51.1)36(80.0)27(60.0)5(11.1)0(0.0)18(40.0)3㊀讨论有研究显示,自身免疫性疾病重叠率较高㊂SS可累及全身多器官,但以外分泌腺体为主,出现口干和眼干等表现,也可能累及呼吸系统出现肺部病变,累及消化系统出现消化道症状,累及肾脏出现肾小管酸中毒,累及血液系统出现血小板减少等,临床表现不尽相同,常与AILD合并存在[12,13]㊂本组200例AILD患者中AIH50例㊁AIH合并SS20例,PBC85例,PBC合并SS45例㊂AIH的临床表现多样,具有隐匿性,而PBC和SS分别存在肝内胆管和唾液腺/泪腺的上皮组织破坏,PBC早期阶段表现与SS存在诸多相似之处,例如外分泌腺被淋巴细胞破坏,腺体的分泌功能会逐渐丧失,致使上皮细胞异常凋亡和靶器官炎症,因而PBC合并SS的发生率稍高于AIH 合并SS[14]㊂本组AIH合并SS患者口干/眼干发生率显著高于AIH患者㊂PBC合并SS患者口干/眼干发生率显著高于PBC患者,而瘙痒和黄疸发生率显著低于PBC患者㊂PBC患者血清ALP水平更高,更容易出现瘙痒症状[15]㊂与单纯AILD患者比,合并SS患者肝损伤程度略减轻㊂AIH主要为肝细胞病变,由此导致的血清生化指标变化主要为ALT升高,而PBC 是由自身免疫引起的进行性胆汁淤积性肝病,血清生化指标变化主要为ALP和GGT升高,本研究所得结果与报道的相符[16]㊂SS患者在肝脏受累的同时还会产生肝脏免疫性炎症,血清学特点表现为高Ig血症,故检测Ig对于评估AIH㊁PBC和SS患者病情具有积极的意义[17]㊂随着自身免疫性疾病患者数量日益增多,自身抗体检测逐渐成为早期诊断的实验室指标之一,但不同疾病的特异性抗体也不同㊂AIH可分为以抗核抗体阳性为特征的1型㊁以抗LC-1阳性为特征的2型和以SLA/LP阳性为特征的3型,PBC的特异性抗体包括AMA-M2㊁Sp100㊁gp210,而抗Ro-52抗体多见于SS等结缔组织病[18]㊂在本研究中,AIH合并SS患者抗Ro-52阳性率显著高于AIH患者,PBC合并SS患者抗Ro-52阳性率显著高于PBC患者㊂除了临床表现㊁实验室检查和自身抗体检测外,肝组织病理学检查能够直接了解组织的病理学变化,并作出精准判断,从而为疾病鉴别㊁药物选择㊁预后评估等方面提供参考㊂本研究结果显示,AIH合并与不合并SS或PBC合并与不合并SS患者肝组织病理学特征差异无统计学意义㊂既往研究发现,胆汁淤积和胆管病变均为PBC的典型病理学特征,而玫瑰花样改变多见于AIH患者㊂由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构,中心可见扩张的毛细胆管,形似玫瑰花环[19]㊂肝穿剌活检可以为疾病诊断和治疗提供组织学依据,具有重要的临床意义[20]㊂此外,在诊疗过程中,临床医生还应对患者进行定期随访,密切观察肝功能指标变化,结合影像学检查等,尽量避免失代偿期肝硬化的出现,最大限度地延长患者的生存期,提高生存质量,改善预后㊂ʌ参考文献ɔ[1]Böttcher K,Rombouts K,Saffioti F,et al.MAIT cells are chroni-cally activated in patients with autoimmune liver disease and promote profibrogenic hepatic stellate cell activation.Hepatology, 2018,68(1):172-186.[2]郭银燕,钟艳丹,俞海英,等.自身免疫性肝病的临床和病理特征分析.安徽医药,2023,27(5):976-980.[3]Mack C L,Adams D,Assis D N,et al.Diagnosis and managementof autoimmune hepatitis in adults and children:2019practice guid-ance and guidelines from the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology,2020,72(2):671-722. [4]郑林华,尚玉龙,韩者艺,等.急性重症自身免疫性肝炎的临床特征和预后分析.中华肝脏病杂志,2022,30(1):69-73.[5]Hao L R,Li X F,Gao C,et al.Th17/Treg cell level and clinicalcharacteristics of peripheral blood of patients with Sjogren's syndrome complicated with primary biliary cirrhosis.Medicine, 2019,98(24):15952.[6]Sarcognato S,Sacchi D,Grillo F,et al.Autoimmune biliary disea-ses:primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis.Pathologica,2021,113(3):170-184.[7]Teruel M,Barturen G,Martínez-Bueno M,et al.Integrative epig-enomics in Sjögren's syndrome reveals novel pathways and a strong interaction between the HLA,autoantibodies and the interferon sig-nature.Sci Rep,2021,11(1):23292.[8]魏风芹,杨晟楠,刘培培,等.原发性干燥综合征合并间质性肺疾病的生物标志物进展.国际呼吸杂志,2021,41(21): 1610-1615.[9]王绮夏,蒋翔,连敏,等.2015年欧洲肝病学会临床实践指南:自身免疫性肝炎.临床肝胆病杂志,2015,31(12): 2000-2019.[10]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015).临床肝胆病杂志,2015,31(12):1980-1988.[11]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊治指南(草案).中华风湿病学杂志,2003,7(7):446-448.[12]Kolev M,Sarbu A C,WAILDer A,et al.Belimumab in autoim-mune liver diseases with associated Sjögren s syndrome.Swiss Med Weekly,2021,151(253):25.[13]Gaber Y,AbdAllah M,Salama A,et al.Metabolic-associated fattyliver disease and autoimmune hepatitis:an overlooked interaction.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2021,15(10):1181-1189.[14]陈伟钱,戴小娜,余叶,等.原发性干燥综合征合并自身免疫性肝病的临床特点及预后分析.北京大学学报(医学版), 2020,52(5):886-891.[15]De V E,Bolier R,Goet J,et al.Fibrates for itch(FITCH)in fi-brosing cholangiopathies:a double-blind,randomized,placebo-controlled trial.Gastroenterology,2021,160(3):734-743. [16]Perez C F M,Harms M H,Lindor K D,et al.Goals of treatmentfor improved survival in primary biliary cholangitis:treatment target should be bilirubin within the normal range and normalization of al-kaline phosphatase.Am J Gastroenterol,2020,115(7): 1066-1074.[17]Verstappen G M,Moerman R V,van Nimwegen J F,et al.Serumimmunoglobulin free light chains are sensitive biomarkers for monito-ring disease activity and treatment response in primary Sjögren s syndrome.Rheumatology,2018,57(10):1812-1821. [18]Ning Y,Ke-Shuai S U N,Si-Yuan T,et al.Clinical characteris-tics analysis of primary biliary cholangitis with features of autoimmune hepatitis.Med J Chin PLA,2021,46(1):36-41.[19]Wu H M,Sheng L,Wang Q,et al.Performance of transient elas-tography in assessing liver fibrosis in patients with autoimmune hep-atitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome.World J Gastro-enterol,2018,24(6):737.[20]朱林林,杨李桦,谢其冰,等.自身免疫性肝炎合并干燥综合征的临床病理特点分析.四川大学学报(医学版),2018,49(2):183-187.(收稿:2023-05-30)(本文编辑:刘波)。

原发性胆汁性胆管炎解读原发性胆汁性胆管炎（Primary biliary cholangitis ，PBC) 是一种自身免疫性疾病。

在过去，它叫原发性胆汁性肝硬化。

几十年前我们第一次清晰识别出该病时，几乎所有病人都已经肝硬化。

随着医学的进步，该病的自然病程、临床特征已经逐渐明了，故今天的医生可以更早期识别和诊断不再像既往，待「肝硬化」后才能意识到该病的存在。

因此，相对命名为「肝硬化」，采用「胆管炎」更能体现该病变的特征。

PBC 的病理特征为在免疫介导下，胆管上皮细胞持续损伤，导致胆管逐渐破坏并最终消失，肝小叶内胆管持续丢失会引起胆汁淤积，最终可导致肝硬化和肝衰竭。

1流行病学PBC 是一种相对少见疾病，在世界各地的患病率、发病率不同。

世界范围内，该病的患病率在 67-4020 例/10 万人。

较高质量的发病率研究来自美国明尼苏达州罗彻斯特市。

来自该地区的研究发病率研究证实：每年每 10 万人约 2.7 人，而女性是 4.5，男性是 0.7。

中国没有发病率数据，只有局部的患病率数据。

中国上海 2003 年数据是每 10 万人 59.87，中国广州 2010 年是每 10 万人 49.2，40 岁以上女性是 155.8。

虽然相对北美、北欧，中国并非高发地区，但患病率并没有过去以为的那么低。

要注意是，目前的中国人数据里并没有来自北方高纬度地区的。

国际、国内都提示女性更容易罹患 PBC，国际数据提示超 90% 的 PBC 是女性，大多数在 40 岁-50 岁起病。

虽然国际国内都提示 PBC 的发病率在增加，但很可能是由于医生的诊断意识增加所致。

发病率是否真的在增加，尚不清楚。

2发病机制与危险因素1958 年 Ian Mackay 和他的同事首次描述了 PBC 病人身上存在自身抗体。

随后的研究证实该抗体是针对线粒体的自身抗体，即抗线粒体抗体（Antimitochondrial antibodies，AMA) 。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和预后研究进展摘要：原发性胆汁性胆管炎是一种典型的自我免疫性肝疾病，具有累积胆囊的临床症状，血清中的特殊颗粒抗体和其他生物标志物的增加。

近年来，简化疾病的新机制建议在国家和国际两级更新诊断和治疗准则，并开发疾病前模型。

本文件总结了这些要点。

关键词：原发性胆汁性胆管炎；诊断；预后；研究进展前言原发性胆汁性胆管炎患者临床症状有高度异质性，主要表现为瘙痒、乏力、黄疸等，严重者可出现肝功能失代偿。

血清学特征为抗线粒体抗体或抗线粒体抗体-M2亚基阳性，同时伴有碱性磷酸酶等指标升高。

随着对疾病认识不断加深，加之自身抗体检测技术的发展和普及，原发性胆汁性胆管炎总体发病率呈逐年上升的趋势。

目前原发性胆汁性胆管炎患者极少数发展成终末期肝病[1]，这主要得益于确诊时间的提前和新型治疗药物的研发，由此可见，合适的诊断标志物和风险分层方法，对及早明确患者诊断，准确评估风险，合理判断预后，采取相应的干预措施，改善患者临床结局至关重要。

1.发病机制原发性胆汁性胆管炎是一种慢性进行性胆汁淤积的自身免疫性疾病，与自身免疫系统紊乱有关，机体对自身抗原的耐受性被打破，肝脏小胆管受到自身免疫系统的攻击，肝内外胆管被破坏，胆汁不能正常排泄，逐渐引起肝脏炎症及坏死，最终可造成肝硬化。

该病的发病具有一定的年龄和性别倾向，女性多见，是普通人群的3倍。

同时还有遗传易感性[2]，家族中有此疾病的患病率远远高于无家族史的人群，也可与其他免疫性疾病同时发病，若家族中有人罹患类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等自身免疫性疾病的民众，原发性胆汁性胆管炎的患病率也要远高于无自身免疫性疾病人群。

原发性胆汁性胆管炎起病隐匿，病情进展快慢不一，有的可以几十年没症状，有的则在很短时间迅速进展为失代偿肝硬化、肝衰竭，甚至需要肝移植。

原发性胆汁性胆管炎的主要症状包括疲劳、乏力、食量减少、皮肤瘙痒、骨质疏松、高胆固醇血症和皮肤的黄色瘤等，常合并其他自身免疫性疾病，患者早期常常只是觉得乏力和皮肤瘙痒，由于没有特异性表现很多患者辗转皮肤科、内科就诊，往往没有得到及时的确诊，过去75%的患者确诊时已经肝硬化，届时患者出现了明显的肝功能损害，如身目黄染和消化道症状，甚至一小部分患者在体检时发现肝硬化[3]，追溯病源才发现是原发性胆汁性胆管炎，这是由于原发性胆汁性胆管炎发病隐匿，早期并无明显的临床表现，但长期肝内胆汁淤积造成了疾病进展成肝硬化，而失去了治疗的最佳时机，可谓是肝脏的隐形杀手！大部分患者早期症状不明显，常常悄无声息的发展至肝硬化、肝衰竭，因此被称为威胁生命的“沉默的肝脏杀手”。