原发性胆汁性胆管炎(PBC)症状、实验室检查及治疗

•专家论坛•原发性胆汁性胆管炎的实验室诊断王春霞　王佳佳【摘要】　原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC)是最常见的自身免疫性肝病，起病隐匿、病程迁延、误诊率高、危害大。

90%以上的PBC 患者血清中存在特异性的抗线粒体抗体(antimitochondrial autoantibody, AMA)，而抗核膜糖蛋白抗体(anti- glycoprotein 210 antibody ，gp210)和抗可溶性酸性核蛋白抗体(nuclear autoantigen Sp 100 antibody, Sp100)检测的阳性率虽然不高，但都是PBC 的特异性抗体，尤其对AMA 抗体阴性的PBC 患者诊断价值较大，且与疾病严重程度相关。

由于AMA 抗体在患者发病前数年就可以在血液中出现，早期筛查AMA-M2抗体，早期诊断无症状期的PBC ，并进行有效干预和治疗，对延缓疾病进程，提高患者生活质量，减轻社会和家庭经济负担，意义重大。

【关键词】　自身免疫性肝病；　原发性胆汁性胆管炎；　抗线粒体抗体DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-5820.2017.04.002基金项目：山东省泰山产业领军人才项目(tscy20150403)作者单位：250101 济南金域医学检验中心自身免疫病诊断中心通信作者：王春霞，Email ：zb-wangchunxia@Laboratory diagnosis of primary biliary cholangitis Wang Chunxia, Wang Jiajia. Autoimmune Disease Diagnostic Center, Jinan Kingmed Diagonostics, Jinan 250101, ChinaCorresponding author: Wang Chunxia, Email: zb-wangchunxia@【Abstract 】　Primary biliary cholangitis (PBC) is the most common disease among autoimmune liver diseases. PBC is a chronic cholestatic disease with a progressive course which may extend over many decades. The disease offten has insidious onset and is quite often misdiagnosed or results in a prolonged course . Antimitochondrial autoantibodies (AMA) are the classical specific serological marker of PBC and are found in 90% to 95% of PBC patients. Antibodies to glycoprotein 210 (gp210) and nuclear autoantigen Sp 100 (sp100) are specific for PBC but with low sensitivity. They are more useful for dignosising AMA-negative PBC. An association between anti-gp210 antibodies and disease severity has been reported. AMA may be detectable in serum when patients are symptom-free and liver function tests are normal. Screening the patients during the early stage of the disease process, can influence the clinical phenotype, and long-term prognosis of PBC, and improve the quality of patient ′s life.【Key words 】　Autoimmune liver diseases;　Primary biliary cholangitis;　Antimitochondrial autoantibody自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, AILDs)主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)和IgG4相关性胆管炎(immunoglobulin G4-associated cholangitis, IAC) [1]，部分患者出现重叠综合征。

管理原发性胆汁性胆管炎（全文）原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内小胆管的肉芽肿性破坏。

该病有特异性的临床特点，主要好发于女性，年龄集中在40岁以上，几乎不在儿童中出现。

PBC 之所以被认为是一种自身免疫性肝病，是因为它有特征性的血清学标志物[抗线粒体抗体（AMA）]和胆道组织学上的特异性发现；但其发病机制尚不清楚。

PBC的一线治疗熊去氧胆酸（UDCA）是一种亲水性胆酸，是肠道细菌的代谢衍生物。

UDCA具有多种潜在的作用机制，包括刺激胆道分泌疏水性胆汁酸和碳酸氢盐，后者可以保护胆管细胞和门周肝细胞免受内源性胆汁酸的毒性作用，这两种作用都有助于保护肝细胞，使肝细胞避免胆汁酸诱导的凋亡。

美国肝病研究协会（AASLD）指南和欧洲肝病研究协会（EASL）指南均建议将UDCA作为所有PBC患者的一线治疗药物，每日剂量为13-15 mg/kg，如果存在耐受性问题，可分次给药。

UDCA通常安全性良好，其最常见的副作用是胃肠不适，包括腹泻和消化不良，以及头12个月内轻微的体重增加。

UDCA治疗PBC的临床疗效已在多个临床试验中得到评估。

使用UDCA治疗PBC的特点是改善肝功能指标、胆固醇和免疫球蛋白M 水平，并延缓疾病的组织学进展，特别是在疾病的早期阶段时接受治疗。

尽管如此，但仍有30%-40%的PBC患者经UDCA治疗后应答不佳（生化指标并未改善不明显），并继续处于发生肝硬化的风险中，可能需要进行肝移植。

然而，UDCA疗法应该终生使用，因为即使在生化指标未改善的情况下，其仍可以延长PBC的无肝移植生存期。

PBC对UDCA治疗不完全应答的定义表1总结了八个定义PBC患者对UDCA不完全应答的标准及其主要研究结果（表1）。

这些标准区分了对UDCA治疗达到“适当”应答的患者，这些患者人群的无肝移植生存率与对照组相似（与年龄匹配），而那些没有达到“适当”应答的患者发生肝脏相关不良事件的风险显著更高。

PBC和PSC诊断和治疗共识原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)是两种常见的慢性胆道疾病。

这两种疾病的诊断和治疗一直困扰着临床医生。

现在，一份新的共识文件为医生们提供了一些方向和指导。

PBC诊断PBC的早期诊断非常重要，因为越早治疗，预后越好。

根据最新定义，PBC确诊需要满足以下条件：1.ALP(碱性磷酸酶) 水平的持续性升高（持续3个月以上）；2.PBC特异性抗体（AMA-M2）阳性；3.肝脏活检符合PBC的病理特征。

除了这些标准外，需要排除其他疾病的可能性，如肝炎病毒感染、药物引起的肝损伤等。

同时，对于那些ALP水平正常却疑似PBC的患者，AMA-M2和肝脏活检仍然是诊断的重要手段。

治疗Ursodeoxycholic acid(UDCA)是目前PBC治疗的主流方法。

UDCA可以减轻症状，改善胆道损伤和肝功能，提高生存率和预后。

UDCA的剂量通常为13-15mg/kg/d，需要长期服用。

此外，穩定性胺類化合物如obeticholic acid和norursodeoxycholic acid也有一定疗效。

但是，这些药物的副作用和长期安全性还需要更多研究。

对于UDCA治疗无效或疾病进展的患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。

因此，及早筛查符合肝移植指征的患者，并尽早安排肝移植手术，可以提高手术成功率和患者的预后。

PSC诊断确诊PSC需要综合考虑病史、体检、影像学和以及其他相关检查。

具体来说，必须满足以下条件：1.慢性胆管炎和阻塞性黄疸的表现；2.肝内外胆管呈现典型的“串珠状”影像；3.活检符合PSC的组织学特征；4.排除其他胆道疾病并获得实验室检查结果支持。

值得注意的是，一些患者可能有胆道炎症但无黄疸，因此不能仅依靠黄疸来诊断PSC。

治疗对于PSC的治疗目标是抑制炎症和预防并发症，控制症状，保证生命质量。

UDCA对于PSC的治疗效果有限，但是它可以改善肝功能和生存率。

尽管如此，UDCA的使用仍然存在争议。

原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会20 15年10月目录一、概述二、流行病学三、自然病史四、临床表现五、实验室、影像学及病理学检查六、诊断七、PBC的治疗八、特殊情况九、筛查及随访十问题和展望十一、参考文献一、概述原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。

其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。

而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。

目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。

为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。

本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。

本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。

表1 GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。

低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。

原发性胆汁性肝硬化诊断标准原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性进行性胆汁淤积性肝病，主要表现为慢性进行性胆汁淤积、肝内胆汁导管炎和肝小叶胆汁淤积，最终导致肝硬化和肝功能衰竭。

PBC的诊断对于患者的治疗和管理具有重要意义。

因此，了解PBC的诊断标准对于医生和患者来说都是至关重要的。

PBC的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。

根据国际PBC诊断标准，PBC的诊断主要依据以下几个方面：1. 临床表现，PBC患者主要表现为乏力、疲劳、黄疸、皮肤瘙痒、肝大、脾大等症状。

此外，部分患者还可能出现骨质疏松、肾小管酸中毒、甲状腺功能异常等并发症。

对于有上述症状的患者，应该高度怀疑PBC的可能性。

2. 实验室检查，PBC患者的实验室检查主要表现为血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆红素升高，抗线粒体抗体（AMA）阳性。

此外，部分患者还可能出现高胆红素血症、高胆酸血症等异常。

3. 影像学检查，PBC患者的超声、CT、MRI等影像学检查可能显示肝脏缩小、肝内胆管扩张、肝硬化等特征性改变。

除了以上主要的诊断依据外，国际PBC诊断标准还要求排除其他可能引起慢性胆汁淤积性肝病的疾病，如自身免疫性肝炎、药物性肝病、感染性肝炎等。

此外，对于诊断有疑问的患者，还需要进行肝活检以明确诊断。

总的来说，PBC的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查，排除其他可能引起慢性胆汁淤积性肝病的疾病，并在必要时进行肝活检。

对于疑似PBC的患者，应该积极进行综合性诊断，以便尽早进行治疗和管理，提高患者的生存质量和预后。

在日常临床工作中，医生们需要对PBC的诊断标准有清晰的认识，以便及时发现和诊断PBC患者，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

对于患者来说，了解PBC的诊断标准有助于他们更好地了解自己的病情，积极配合医生的诊断和治疗，提高治疗的效果和预后。

因此，PBC的诊断标准对于医生和患者来说都具有重要的意义。

原发性胆汁性肝硬化病情说明指导书一、原发性胆汁性肝硬化概述原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）又称原发性胆汁性胆管炎，是一种由于肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症，导致的慢性胆汁淤积性疾病。

其病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。

PBC多见于中老年女性，主要表现为乏力和皮肤瘙痒等。

英文名称：primary biliary cirrhosis，PBC。

其它名称：原发性胆汁性胆管炎。

相关中医疾病：暂无资料。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：消化系统疾病。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：可能与遗传有关。

发病部位：腹部,肝脏,胆囊。

常见症状：乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏。

主要病因：病因尚不明确，可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。

检查项目：体格检查、血生物化学检查、尿粪检查、免疫学检查、腹部超声、磁共振胆胰管成像、经内镜逆行性胰胆管造影、瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、病理组织学活检。

重要提醒：原发性胆汁性肝硬化患者的一级女性亲属应注意长期随访，以便确定是否患有本病。

临床分类：在应用熊去氧胆酸治疗之前，PBC的自然史大致分为4个阶段。

1、临床前期AMA（抗线粒体抗体）阳性，但生物化学指标无明显异常。

2、无症状期有生物化学指标异常，但没有明显临床症状。

3、症状期出现乏力、皮肤瘙痒等症状。

4、失代偿期出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。

二、原发性胆汁性肝硬化的发病特点三、原发性胆汁性肝硬化的病因病因总述：PBC的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。

基本病因：1、遗传因素PBC有家族易感性，PBC患者的同胞患病的相对危险性是对照人群的10.5倍，其亲属的血清AMA和其他相关自身抗体的阳性率也高于对照，并发现人类白细胞抗原Ⅱ类基因HLA-DR与HLA-PBC的易感性相关。

原发性胆汁性胆管炎解读原发性胆汁性胆管炎（Primary biliary cholangitis ，PBC) 是一种自身免疫性疾病。

在过去，它叫原发性胆汁性肝硬化。

几十年前我们第一次清晰识别出该病时，几乎所有病人都已经肝硬化。

随着医学的进步，该病的自然病程、临床特征已经逐渐明了，故今天的医生可以更早期识别和诊断不再像既往，待「肝硬化」后才能意识到该病的存在。

因此，相对命名为「肝硬化」，采用「胆管炎」更能体现该病变的特征。

PBC 的病理特征为在免疫介导下，胆管上皮细胞持续损伤，导致胆管逐渐破坏并最终消失，肝小叶内胆管持续丢失会引起胆汁淤积，最终可导致肝硬化和肝衰竭。

1流行病学PBC 是一种相对少见疾病，在世界各地的患病率、发病率不同。

世界范围内，该病的患病率在 67-4020 例/10 万人。

较高质量的发病率研究来自美国明尼苏达州罗彻斯特市。

来自该地区的研究发病率研究证实：每年每 10 万人约 2.7 人，而女性是 4.5，男性是 0.7。

中国没有发病率数据，只有局部的患病率数据。

中国上海 2003 年数据是每 10 万人 59.87，中国广州 2010 年是每 10 万人 49.2，40 岁以上女性是 155.8。

虽然相对北美、北欧，中国并非高发地区，但患病率并没有过去以为的那么低。

要注意是，目前的中国人数据里并没有来自北方高纬度地区的。

国际、国内都提示女性更容易罹患 PBC，国际数据提示超 90% 的 PBC 是女性，大多数在 40 岁-50 岁起病。

虽然国际国内都提示 PBC 的发病率在增加，但很可能是由于医生的诊断意识增加所致。

发病率是否真的在增加，尚不清楚。

2发病机制与危险因素1958 年 Ian Mackay 和他的同事首次描述了 PBC 病人身上存在自身抗体。

随后的研究证实该抗体是针对线粒体的自身抗体，即抗线粒体抗体（Antimitochondrial antibodies，AMA) 。

PBC诊断要点治疗方案与原则熊去氧胆酸（AMA病理特点性、破坏性肝内小胆管炎注意原发性胆汁性胆炎(primary biliary cholangitis，PBC)注意大部分患者不一定会发展至肝硬化1临床前期2无症状期3症状期4失代偿期临床表现z可见于20-70%的PBC 患者z可见于40-80%的患者z 骨病z 脂溶性维生素缺乏z 高脂血症z 腹水z食管胃底静脉曲张破裂出血z脾大乏力瘙痒门脉高压胆汁淤积症辅助检查生化检查胆管影像学检查自身抗体免疫球蛋白肝活检TP DB TB g/L 69.8μ65.6μ92.0单位结果门诊床号：年龄：性别：男SLA/LP 抗体LC-1抗体着丝点蛋白B 项目名称阴性阴性陽性结果床号：性别：女IgM升高原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染性疾病感染性疾病汇管区周围炎期皮肤护理安全护理纤维化期肝硬化期胆管炎期主要临床表现生化检查免疫学检查影像学检查肝组织活检治疗方案UDCA免疫抑制治疗肝移植可改善PBC患者的生化指标肾上腺皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)、硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环孢素A顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等AMA阴性PBC/AIH重叠综合征妊娠AMA阴性、典型的肝内胆汁淤积生化、PBC病理学特征患者同时具有PBC和AIH两种疾病的主要特征。

皮肤瘙痒是妊娠期间最大的问题。

UDCA 在妊娠期及哺乳期都有较好的安全性。