原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断

原发性胆汁性胆管炎的症状原发性胆汁性胆管炎(DrimarVbiliarycirrhosis,PBC,既往称为原发性胆汁性肝硬化)是一种肝内胆管进行性破坏导致胆汁淤积、肝硬化、肝衰竭为特征的自身免疫性肝病。

患者多表现为无症状或出现疲乏、胆汁淤积(瘙痒、脂肪泻)或肝硬化(门脉高压、腹水)等症状。

实验室检查可发现胆汁淤积，IgM升高，最具意义的是血清中出现抗线粒体抗体。

肝组织活检对诊断和分期是必要的。

治疗包括熊去氧胆酸，奥贝胆酸，消胆胺(针对瘙痒的)、补充脂溶性维生素，进展到终末期时考虑肝移植。

PBC的病因，根据《默沙东诊疗手册》的表述：原发性胆汁性胆管炎(PBC)是成人慢性胆汁淤积相关的最常见的肝脏疾病。

大多数(95%)病例发生在35岁~70岁的女性。

PBC有家庭聚集性。

与X染色体有关的遗传倾向可能与本病发生相关。

患者可能存在遗传性的免疫调节异常。

推测本病有自身免疫机制，＞95%的患者可检出针对位于线粒体内膜抗原的抗体。

抗线粒体抗体(AMA)作为PBC的血清标记物，无细胞毒作用，不介导胆管损伤。

PBC与其他自身免疫性疾病相关，如系统性硬化、干燥综合征、CREST综合征(也称局限性硬皮病)、自身免疫性甲状腺炎和肾小管酸中毒。

T细胞攻击小胆管。

CD4和CD8T淋巴细胞直接攻击胆管上皮细胞。

该免疫反应的触发因素尚属未知。

外源性抗原暴露，如感染原(细菌或病毒)或毒物暴露可能是诱发因素。

这些外源性抗原与内源性蛋白可能在结构上有相似之处(分子模拟)，继而可导致自身免疫反应并持续存在。

胆管破坏和消失导致胆管形态异常和分泌功能障碍(胆汁淤积)。

滞留的毒性物质如胆汁酸等可导致进一步损伤，尤其是肝细胞损伤。

因此慢性胆汁淤积可导致肝细胞炎症和门管区周围瘢痕形成。

最终，随肝纤维化发展成肝硬化，炎症逐步消退。

AMA阴性PBC的特征是自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体或两者兼有，其临床病程和治疗反应与PBe相似。

但是，没有AMA.PBC的症状和体征：约有半数的患者表现为无症状，病程中任何阶段都可出现症状和体征，包括疲乏、胆汁淤积的表现(脂肪吸收障碍导致的脂溶性维生素缺乏和骨质疏松)、肝细胞功能障碍或肝硬化。

管理原发性胆汁性胆管炎（全文）原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内小胆管的肉芽肿性破坏。

该病有特异性的临床特点，主要好发于女性，年龄集中在40岁以上，几乎不在儿童中出现。

PBC 之所以被认为是一种自身免疫性肝病，是因为它有特征性的血清学标志物[抗线粒体抗体（AMA）]和胆道组织学上的特异性发现；但其发病机制尚不清楚。

PBC的一线治疗熊去氧胆酸（UDCA）是一种亲水性胆酸，是肠道细菌的代谢衍生物。

UDCA具有多种潜在的作用机制，包括刺激胆道分泌疏水性胆汁酸和碳酸氢盐，后者可以保护胆管细胞和门周肝细胞免受内源性胆汁酸的毒性作用，这两种作用都有助于保护肝细胞，使肝细胞避免胆汁酸诱导的凋亡。

美国肝病研究协会（AASLD）指南和欧洲肝病研究协会（EASL）指南均建议将UDCA作为所有PBC患者的一线治疗药物，每日剂量为13-15 mg/kg，如果存在耐受性问题，可分次给药。

UDCA通常安全性良好，其最常见的副作用是胃肠不适，包括腹泻和消化不良，以及头12个月内轻微的体重增加。

UDCA治疗PBC的临床疗效已在多个临床试验中得到评估。

使用UDCA治疗PBC的特点是改善肝功能指标、胆固醇和免疫球蛋白M 水平，并延缓疾病的组织学进展，特别是在疾病的早期阶段时接受治疗。

尽管如此，但仍有30%-40%的PBC患者经UDCA治疗后应答不佳（生化指标并未改善不明显），并继续处于发生肝硬化的风险中，可能需要进行肝移植。

然而，UDCA疗法应该终生使用，因为即使在生化指标未改善的情况下，其仍可以延长PBC的无肝移植生存期。

PBC对UDCA治疗不完全应答的定义表1总结了八个定义PBC患者对UDCA不完全应答的标准及其主要研究结果（表1）。

这些标准区分了对UDCA治疗达到“适当”应答的患者，这些患者人群的无肝移植生存率与对照组相似（与年龄匹配），而那些没有达到“适当”应答的患者发生肝脏相关不良事件的风险显著更高。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。

该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。

晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。

早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。

在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。

抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。

超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。

在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。

熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。

对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。

原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。

临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。

1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。

它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。

原发性胆汁性胆管炎：临床表现、诊断与治疗医脉通导读原发性胆汁性胆管炎（PBC），是一种以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，可导致肝纤维化及肝硬化。

PBC常见于女性患者，通常于40到60岁左右发病。

目前病因不清，大多认为是环境因素作用于遗传易感者。

典型的表现有乏力、瘙痒症状，以及胆汁淤积的生化学证据。

PBC的症状和体征疲劳（65%）疲劳是大多数患者首个报告的症状。

疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是白天过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。

该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。

疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6 [IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）增加有关。

瘙痒（55%）据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。

该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。

阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。

胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。

右上腹不适（8%-17%）右上腹不适约见于8%-17%的患者。

PBC的体格检查与实验室检查体格检查结果取决于疾病的进展阶段。

早期阶段的检查结果显示正常。

随着疾病的进展，可能会出现以下症状：▲ 肝肿大（25%）▲ 色素沉着（25%）▲ 脾脏肿大（15%）▲ 黄疸（10%）▲ 黄瘤和黄斑瘤（10%）：在疾病的晚期▲ 干燥综合征（50-75%）：干眼症、口腔干燥症在晚期疾病患者中，可能发生以下肝硬化指征：▲ 蜘蛛痣▲ 手掌红斑▲ 腹水▲ 外周水肿实验室检查转氨酶水平升高：在大多数原发性胆汁性胆管炎患者中可以鉴定出丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，突出表现为碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是免疫球蛋白M [IgM]）显著升高；脂质水平和胆固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高；红细胞沉降率增加；随着疾病进展为肝硬化，可能出现胆红素水平升高，凝血酶原时间延长和白蛋白水平降低。

原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会20 15年10月目录一、概述二、流行病学三、自然病史四、临床表现五、实验室、影像学及病理学检查六、诊断七、PBC的治疗八、特殊情况九、筛查及随访十问题和展望十一、参考文献一、概述原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。

其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。

而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。

目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。

为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。

本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。

本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。

表1 GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。

低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。

一起了解PBC与PSC的差异导语：原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC），几乎相同的名称，这两种疾病密切相关。

然而，相似的名称也带来了混淆两种疾病的显著风险，这可能导致误诊。

尽管这两种罕见的自身免疫性胆管疾病常常具有相同的症状和特征（如，疲劳和瘙痒症状），并且可能因此看起来是相同的疾病，但是它们的疾病累及部位、共病、监测要求、诊断方法以及治疗选择并不相同。

错误的诊断导致忽视常规治疗和监测，可能对PSC和PBC患者造成灾难性的后果，因此突出两者之间的差异，使PSC和PBC患者可以避免不准确诊断的危险至关重要。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种肝内胆小管渐进性损伤的慢性疾病，主要是因胆管（功能为将胆汁运出肝脏）遭到自身免疫性破坏，导致胆汁淤积。

原发性硬化性胆管炎（PSC）是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管进行性炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。

大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。

累及部位：PBC和PSC都为攻击胆管的自身免疫性疾病，累及部位不同：•PBC累及小胆管•PSC累及大胆管性别差异：• PBC主要是一种女性疾病，超过90%的PBC患者是女性，且多为中年发病；• PSC可以影响任何年龄的男性和女性，影响男女比例为3：2，通常在40岁左右诊断出来。

早期疾病常见症状PBC与PSC常常具有相同的症状和特征，如，疲劳、瘙痒和腹痛症状。

•PBC患者可见干燥综合征，口干、眼干。

•PSC患者中炎症性肠病（IBD）发生率可高达60%～80%。

临床转归PBC的临床转归PSC的临床转归诊断PBC 的诊断中抗线粒体抗体（AMA，M2 亚型为主）最具特异性和敏感性，伴ALP升高。

当AMA、AMA-M2 阴性，有胆汁淤积表现时高度怀疑PBC时，应时行肝穿刺病理学检查以确诊。

PSC患者可有以下表现:1. 慢性胆汁淤积性肝病的生化学异常。

2.胆道造影检查肝内外胆管的多灶性狭窄。

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，表现为进行性非化脓性小胆管炎，最终可发展为肝硬化、肝癌，甚至肝衰竭。

本文将从PBC的症状、实验室检查、治疗管理的角度进行综述。

PBC的症状和体征在PBC患者中，25%的患者是通过血液检查偶然诊断的。

PBC的症状包括：1. 疲劳（65%）疲劳是大多数患者首个报告的症状。

疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是日间过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。

该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。

疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子增加（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6 [IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）有关。

2. 瘙痒症（55%）据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。

该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。

阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。

胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。

3. 右上腹不适（8%-17%）实验室检查结果实验室异常检查结果如下：▶转氨酶水平升高：在大多数原发性胆汁性胆管炎患者中可以鉴定出丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，但碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是IgM）显著升高通常是最突出的表现；▶脂质水平和胆固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高。

后者解释了为什么该类患者的动脉粥样硬化风险没有增加；▶红细胞沉降率增加；▶随着疾病进展为肝硬化，可能出现胆红素水平升高，凝血酶原时间延长和白蛋白水平降低。

胆红素水平升高是疾病进展的不利征兆，并且必须考虑肝移植；▶血小板减少是门静脉高压的指征。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和预后研究进展摘要：原发性胆汁性胆管炎是一种典型的自我免疫性肝疾病，具有累积胆囊的临床症状，血清中的特殊颗粒抗体和其他生物标志物的增加。

近年来，简化疾病的新机制建议在国家和国际两级更新诊断和治疗准则，并开发疾病前模型。

本文件总结了这些要点。

关键词：原发性胆汁性胆管炎；诊断；预后；研究进展前言原发性胆汁性胆管炎患者临床症状有高度异质性，主要表现为瘙痒、乏力、黄疸等，严重者可出现肝功能失代偿。

血清学特征为抗线粒体抗体或抗线粒体抗体-M2亚基阳性，同时伴有碱性磷酸酶等指标升高。

随着对疾病认识不断加深，加之自身抗体检测技术的发展和普及，原发性胆汁性胆管炎总体发病率呈逐年上升的趋势。

目前原发性胆汁性胆管炎患者极少数发展成终末期肝病[1]，这主要得益于确诊时间的提前和新型治疗药物的研发，由此可见，合适的诊断标志物和风险分层方法，对及早明确患者诊断，准确评估风险，合理判断预后，采取相应的干预措施，改善患者临床结局至关重要。

1.发病机制原发性胆汁性胆管炎是一种慢性进行性胆汁淤积的自身免疫性疾病，与自身免疫系统紊乱有关，机体对自身抗原的耐受性被打破，肝脏小胆管受到自身免疫系统的攻击，肝内外胆管被破坏，胆汁不能正常排泄，逐渐引起肝脏炎症及坏死，最终可造成肝硬化。

该病的发病具有一定的年龄和性别倾向，女性多见，是普通人群的3倍。

同时还有遗传易感性[2]，家族中有此疾病的患病率远远高于无家族史的人群，也可与其他免疫性疾病同时发病，若家族中有人罹患类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等自身免疫性疾病的民众，原发性胆汁性胆管炎的患病率也要远高于无自身免疫性疾病人群。

原发性胆汁性胆管炎起病隐匿，病情进展快慢不一，有的可以几十年没症状，有的则在很短时间迅速进展为失代偿肝硬化、肝衰竭，甚至需要肝移植。

原发性胆汁性胆管炎的主要症状包括疲劳、乏力、食量减少、皮肤瘙痒、骨质疏松、高胆固醇血症和皮肤的黄色瘤等，常合并其他自身免疫性疾病，患者早期常常只是觉得乏力和皮肤瘙痒，由于没有特异性表现很多患者辗转皮肤科、内科就诊，往往没有得到及时的确诊，过去75%的患者确诊时已经肝硬化，届时患者出现了明显的肝功能损害，如身目黄染和消化道症状，甚至一小部分患者在体检时发现肝硬化[3]，追溯病源才发现是原发性胆汁性胆管炎，这是由于原发性胆汁性胆管炎发病隐匿，早期并无明显的临床表现，但长期肝内胆汁淤积造成了疾病进展成肝硬化，而失去了治疗的最佳时机，可谓是肝脏的隐形杀手！大部分患者早期症状不明显，常常悄无声息的发展至肝硬化、肝衰竭，因此被称为威胁生命的“沉默的肝脏杀手”。

PBC诊断要点治疗方案与原则熊去氧胆酸（AMA病理特点性、破坏性肝内小胆管炎注意原发性胆汁性胆炎(primary biliary cholangitis，PBC)注意大部分患者不一定会发展至肝硬化1临床前期2无症状期3症状期4失代偿期临床表现z可见于20-70%的PBC 患者z可见于40-80%的患者z 骨病z 脂溶性维生素缺乏z 高脂血症z 腹水z食管胃底静脉曲张破裂出血z脾大乏力瘙痒门脉高压胆汁淤积症辅助检查生化检查胆管影像学检查自身抗体免疫球蛋白肝活检TP DB TB g/L 69.8μ65.6μ92.0单位结果门诊床号：年龄：性别：男SLA/LP 抗体LC-1抗体着丝点蛋白B 项目名称阴性阴性陽性结果床号：性别：女IgM升高原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染性疾病感染性疾病汇管区周围炎期皮肤护理安全护理纤维化期肝硬化期胆管炎期主要临床表现生化检查免疫学检查影像学检查肝组织活检治疗方案UDCA免疫抑制治疗肝移植可改善PBC患者的生化指标肾上腺皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)、硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环孢素A顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等AMA阴性PBC/AIH重叠综合征妊娠AMA阴性、典型的肝内胆汁淤积生化、PBC病理学特征患者同时具有PBC和AIH两种疾病的主要特征。

皮肤瘙痒是妊娠期间最大的问题。

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