终止妊娠登记表

施行终止政策外中期以上妊娠手术审批表注：本表一式三份，县人口计生局、施术单位和乡镇计生办各存一份。

施行终止政策内中期以上妊娠手术审批表注：本表一式三份，县人口计生局、施术单位和乡镇计生办各存一份。

申请终止中期以上妊娠承诺书（参考样式）存根编号：县（市、区）镇（街道）村（社）居委会同志，系政策外妊娠第周。

经审核符合有关规定，同意其施行终止妊娠手术。

经办人：20 年月日同意终止政策外14周以上妊娠手术证明编号：：（定点施术机构）兹有（乡镇、村、组、单位）孕妇（身份证号：），系政策外妊娠第周。

经审核，符合有关的规定，同意其施行终止妊娠手术。

请与接洽为谢。

联系人：联系电话：签发人：县镇（街道）计划生育办公室（公章）有效期10天年月日终止政策外14周以上妊娠手术证明反馈单编号：县镇（街道）计划生育办公室：镇（街道）村（居）委会同志，因政策外怀孕，已于年月日在我单位施行终止妊娠手术，术中无异常情况。

施术医生签名：单位（公章）年月日编号：县（市、区）镇（街道）村（社）居委会同志，系政策内妊娠第周。

因（医学或非医学需要）申请终止妊娠。

经审核符合有关规定，同意其施行终止妊娠手术。

经办人：20 年月日同意终止政策内14周以上妊娠手术证明编号：：（定点施术机构）兹有（乡镇、村、组、单位）孕妇（身份证号：），系政策内妊娠第周，因（医学或非医学需要），申请终止妊娠。

经审核，符合有关的规定，同意其施行终止妊娠手术。

请与接洽为谢。

联系人：联系电话：签发人：县（市、区）人口和计划生育办公室（公章）有效期10天20 年月日终止政策内14周以上妊娠手术证明反馈单编号：县（市、区）人口计生局：镇（街道）村（居）委会同志，因，已于年月日在我单位施行终止妊娠手术，术中无异常情况。

施术医生签名：单位（公章）年月日。

编号：
计划内怀孕终止妊娠审批表
女方姓名：___________
年龄：___________
身份证号：___________
男方姓名：___________
住址：___________
联系电话：___________
审批时间：___________
沂源县计划生育局印制
门诊病例主诉：
现病史：
月经婚育史：
既往史：
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：检查意见：
医师签字：
鉴定组长及成员签字：
会诊纪录
辅助检查粘贴单姓名：性别：编号：
备注：
编号：
证明
（存根）
—————乡镇——————村（单位）村民——-——因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。

沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年月日
证明
—————乡镇——————村（单位）村民——-——因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。

沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年月日
证明
（乡镇计生办）
—————乡镇——————村（单位）村民——-——-因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。

沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年月日。