手卫生督查反馈分析

院感督查记录及整改记录(一)一、院感督查记录1. 督查时间：2021年10月15日2. 督查地点：某医院3. 督查人员：院感科主任、护理部主任、感染控制护士4. 督查内容：（1）手卫生执行情况在督查过程中，发现部分医护人员在手卫生方面存在以下问题：1) 部分医护人员在接触患者前后未按照规定进行手卫生。

2) 部分医护人员洗手时长不足，未能达到规定的要求。

3) 部分医护人员使用的手消毒剂不符合国家标准。

（2）无菌操作执行情况1) 部分医护人员在进行无菌操作时，未严格按照无菌原则进行。

2) 部分无菌物品存在过期、破损、受潮等现象。

3) 部分医护人员无菌操作技能不熟练，存在交叉感染的风险。

（3）消毒隔离措施落实情况1) 部分病区存在病人混住现象，未做到隔离要求。

2) 部分医护人员在处理医疗废物时，未按照规定进行分类、包装、标识。

3) 部分病区消毒设备不完善，消毒剂浓度不符合国家标准。

（4）医院感染管理组织建设及职责落实情况1) 部分科室医院感染管理组织不健全，职责分工不明确。

2) 部分医护人员对医院感染管理相关制度不熟悉，执行力度不足。

3) 部分医院感染管理相关人员业务能力不强，对医院感染防控工作重视程度不够。

5. 督查中发现的其他问题：（1）部分医护人员防护用品穿戴不规范，存在职业暴露的风险。

（2）部分病区环境清洁工作不到位，存在卫生死角。

（3）部分医护人员对医院感染病例监测、报告、处理流程不熟悉。

二、整改记录针对以上督查发现的问题，医院采取以下整改措施：1. 加强手卫生管理（1）组织全院医护人员进行手卫生知识培训，提高手卫生意识。

（2）在病房、诊室等区域设置手卫生设施，方便医护人员随时进行手卫生。

（3）定期对医护人员手卫生情况进行抽查，对不合格者进行通报批评。

2. 提高无菌操作水平（1）组织全院医护人员进行无菌操作培训，提高无菌操作技能。

（2）加强无菌物品管理，定期检查、更换、消毒无菌物品。

（3）严格执行无菌操作原则，对违反规定者进行严肃处理。

手卫生的调查分析摘要】随着医学科学的发展，医院感染问题越来越引起医学界的高度重视；引起医院感染的原因很多，医护人员为病人做诊疗和护理，手是接触传播各种病原微生物的最重要媒介，是造成医院交叉感染的重要途径。

而手卫生是最基本、最简便、最经济、最有效的预防病原微生物传播的手段，是降低医院感染最重要的措施，加强手卫生，提高医护人员洗手的依从性，保证病人安全，已为全球所关注。

我院制定了手卫生的相关制度，加强了医务人员尤其是新上岗职工手卫生知识的培训，使手卫生与院内感染的相关知识得到了进一步提高，临床科室的洗手设施得到了相应的改善。

医院感染管理科对科室工作人员的手卫生有督查记录。

特别是对医院感染控制重点部门如血透室、新生儿病房、手术室、供应室、口腔科、胃镜室等科室的医护人员的手卫生采取不定期的暗访、考核、总结、反馈。

以防止院内感染的发生。

【关键词】医护人员；手卫生；医院感染【中图分类号】R161【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）03-0151-01目的：探讨医务人员执行手卫生的相关因素,降低医院感染率。

方法:对全院各科室尤其是对医院感染控制重点科室的医护人员的手卫生进行督导，采取不定期的暗访，每周二、四上午医护人员在为病人做诊疗和护理操作时观察手卫生执行情况。

每季度总结分析讨论，督促科室医人员提高手卫生依从性。

我院自2008年制定了手卫生的相关制度，临床科室的手卫生设施及用品的配置得到了相应的改善，快速手消毒液也得到了广泛的使用，尤其是2009年通过“二甲”的验收；医护人员手卫生依从有了明显提高。

特别是对医院感染控制重点部门如血透室.儿科.感染科.口腔科.胃镜室等科室的医护人员的手卫生督导，进行不定期的暗访，观察手卫生执行情况。

2008年至2010年三年共暗访工作人员489人次，其中：医生184人次，护士228人次.检验人员36人次，放射科人员18人次。

卫生员23人次，平均洗手率42.4%。

手卫生依从性总结手卫生依从性总结篇一：201X年手卫生依从性及正确率调查分析总结本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下：一、结果：1、本次共调查15个科室，调查人数36人。

2、考核手卫生依从性30人次，做到手卫生依从性的14人。

手卫生依从性：14人次÷30人次×100%=46%。

3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确6人。

洗手正确率：6人÷10人×100%=60%。

二、原因分析：1、手卫生意识不强2、洗手设施不完善3、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯三、持续改进措施：1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。

院感科201X.4.2 本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下：一、结果：1、本次共调查15个科室，调查人数30人。

2、考核手卫生依从性26人次，做到手卫生依从性的11人。

手卫生依从性：11人次÷26人次×100%=42%。

3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确7人。

洗手正确率：7人÷10人×100%=70%。

二、原因分析：1、二季度手卫生依从性较一季度低，主要原因医院装修，水道改建，部分科室停水；2、手卫生设施不完善；3、手卫生知识差，依从性低。

三、持续改进措施：1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、加强新入职员工的岗前培训3、建立科室医务人员手卫生监督机制院感科 201X.7.4 本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下：一、结果：1、本次共调查15个科室，调查人数31人。

2、考核手卫生依从性28人次，做到手卫生依从性的18人。

手卫生依从性：13人次÷28人次×100%=46%。

临床护士手卫生依从性现状分析和对策摘要：目前临床护士的手卫生依从性较差，洗手意识薄弱、理论知识欠缺、工作繁多、洗手设施不足、监督力度不够等为影响临床护士手卫生依从性的因素。

通过开展洗手认知教育及洗手培训、改善洗手设施、制定洗手规章制度并监督落实，可改善临床护士手卫生现状，提高手卫生的依从性，减少院内感染的发生。

关键词：临床护士；手卫生；现状；干预措施Analysis and Countermeasures of hand hygiene compliance ofclinical nursesAbstract: At present, the poor hand hygiene compliance of clinical nurses, weak hand washing awareness, lack of theoretical knowledge, many jobs, insufficient hand washing facilities and insufficient supervision are the factors affecting the hand hygiene compliance of clinical nurses. By carrying out hand washing awareness education and hand washing training, improving hand washing facilities, formulating hand washing rules and regulations and supervising the implementation, we can improve the current situation of hand hygiene of clinical nurses, improve the compliance of hand hygiene and reduce theincidence of nosocomial infection.Key words: clinical nurse; Hand hygiene; present situation; Intervention measures院内感染是患者在医院内发生的感染，医护人员手卫生为引起院内感染的的重要元凶[1]。

手卫生情况存在的问题原因分析随着全球新型冠状病毒疫情的爆发，对手卫生的重视程度已经达到了前所未有的高度。

而在日常生活中，手卫生也是一项非常重要的卫生习惯，能够有效地防止各种疾病的传播。

但是，目前手卫生情况存在着许多问题，比如洗手不彻底、不合适的洗手方式、不注意触碰口鼻等等，这些问题的存在很大程度上会增加疾病传播的风险。

本文将对手卫生情况存在的问题原因进行分析，并提出相应的解决措施来改善手卫生状况。

首先，洗手不彻底是导致手卫生情况存在问题的主要原因之一。

很多人在洗手的过程中只是简单地用水冲洗，而忽略了使用肥皂。

其实，肥皂是能够有效地去除手上的细菌、病毒和其他病原体的，而只用水洗手是远远不够的。

但是，洗手方式正确却不能保证100%彻底，很多人在关键时刻会忽略洗手，尤其是在外出、工作等公共场合。

这种行为很容易造成病原体的传播，因此需要引起足够的重视。

其次，一些不合适的洗手方式也是导致手卫生情况存在问题的原因之一。

比如使用热水洗手，虽然热水在杀菌方面有一定的效果，但如果水温过高，容易对皮肤造成伤害。

同样地，使用冷水洗手也是不合适的，因为冷水很难去除手上的污垢和病原体。

另外，在使用肥皂的时候，也需要注意肥皂的种类和质量。

如果使用含有过多化学成分的肥皂，容易导致皮肤敏感和过敏等问题，影响手卫生效果。

此外，很多人在日常生活中没有意识到触碰口鼻也是导致手卫生情况存在问题的原因。

事实上，我们的口鼻是人体进出空气的通道，而这些部位很容易受到病原体的侵袭。

如果在触碰口鼻之前没有做好彻底的手卫生准备，那么就很容易将病原体带到身体内部，容易导致疾病的传播。

综上所述，手卫生情况存在问题的原因多种多样，需要我们从不同角度进行改进。

首先，要提高人们对手卫生的认识和重视程度，以洗手为例，要确保每次洗手彻底且正确，使用肥皂、按照正确步骤执行，可能需要练习或考虑一些辅助工具进行洗手。

同时，在外出时，要随身携带干净的纸巾和免洗消毒液，保持口鼻和手的清洁。

手卫生依从性分析总结一、1-6月手卫生调查情况：1、全院人员规范洗手掌握不熟练。

、医护人员对手卫生重视程度不够。

、医护人员洗手依从性差。

二、手卫生依从性差的原因：方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛围不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善不足环境三、整改措施：1、院感科进行对全院员工培训手卫生知识。

2、把每个月检查情况及时反馈各科主任及护士长。

、利用晨会进行手卫生培训。

、与后勤沟通，把干手纸备足。

5、科主任护士长加强对医护人员的督促检查，及时发现及时纠正。

、院感科不定期深入各科进行督查、指导。

四、效果评价：1、院感科对全院进行手卫生培训，洗手的依从性较前有所提高，但还存在未洗手和洗手不规范现象。

2、科主任、护士长对科室的监督检查未完全到位。

、通过调查手依从性由45.36%提升到57.78%。

五、总结及下一步工作计划：1、院感科与各科联合继续采取多种方式进行手卫生知识宣教及培训。

、各科主任、护士长做好暗访手卫生工作。

、院感科不定期深入科室进行监督检查、指导。

、手依从性预期目标：>80%4、对新护士进行院感知识培训。

2014年1-6月医护人员洗手率图表2014年10月份手卫生依从性调查一、手卫生依从性调查情况1、调查人员组成：由医务科、护理部、院感科、院感质控小组成员组成调查小组，对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。

2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。

3、调查结果：本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机178次，执行手卫生102次，手卫生依从率57%。

各科室手卫生依从率分别是：内科71%；外科61%；小儿科38%；妇科：53%；医技：56%；勤工：50%。

手卫生存在的问题和分析一、引言在日常生活中，保持良好的手卫生是非常重要的。

尤其是在当前全球疫情流行期间，正确的洗手方式和频率可以有效预防传染病的扩散。

然而，在实际操作中，我们发现仍然存在许多与手卫生相关的问题。

本文将对这些问题进行深入分析，并提出相应解决方案。

二、人们对于正确洗手方法认识不足虽然大家都知道洗手是维护身体健康所必需的步骤之一，但很少有人真正了解正确洗手方法以及它为何如此重要。

与此相关联的一个问题是，许多人只会简单地用清水冲洗双手或者涂抹少量肥皂而不充分揉搓双掌。

针对这个问题，首先我们需要提高公众对于正确洗手方法的认知度。

通过在社区、学校等场所举办宣传活动来教育市民如何进行彻底有效并适时地清洁双手；其次，在医院等医疗机构内加强对患者和家属以及工作人员进行正确洗手方法培训和宣传。

三、公共场所的洗手设施不足另一个存在的问题是，在一些公共场所，如商场、电影院、餐馆等，洗手设施数量不足。

人们排队等候使用洗手间时，往往需要花费较长的时间。

这会给人们带来诸多不便，并可能导致有些人在没有彻底清洁双手的情况下离开。

解决这个问题可以通过增加公共场所内的洗手间数量和容量。

政府应当提供资金支持，鼓励企业增加厕所数量以及安装更多储水槽和烘干机；同时，也要督促经营者更好地管理厕所卫生并定期检查设备维护情况。

四、缺乏培养良好卫生习惯的教育良好卫生习惯的形成需要从小培养，并通过有效教育进行巩固。

然而，在当前许多家庭和学校中，对于儿童培养正确卫生习惯意识与行为方面存在欠缺。

为了解决这个问题，我们建议政府部门加强对学校相关课程内容监管力度。

学校应当注重对学生进行良好卫生习惯的教育，定期组织知识普及和相关讲座活动；同时，家长也需要积极参与其中，并充当孩子健康行为的榜样。

五、医疗机构内部手卫生问题尽管医院和其他医疗机构在控制感染传播方面本身具备一定优势，但仍存在一些问题。

首先是医护人员可能因为工作压力大等原因有时无法严格遵守循证手卫生准则。

XXX县人民医院2020年第1季度手卫生依从性/正确性调查总结为进一步增强医护人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，手卫生监测以科室自查结合医院感染管理科抽查方式开展。

现将本季度监测情况总结如下：一、医院感染管理科抽查手卫生情况：本季度医院感染管理科共抽查26个科室，医护人员共98人次，具体抽查结果如下表1：表1：手卫生依从性/正确性调查统计表二、各科室自查手卫生情况：各科室自查本科室医护人员手卫生情况，并每季度上报医院感染管理科，本季度具体数据统计如下表2：表2：手卫生依从性/正确性调查统计表三、数据对比：（具体见下表3、表4含与2019年第4季度数据对比）1、本季度经过院感科手卫生依从性及正确性抽查，全院医护人员手卫生抽查依从性执行率为78.6%，其中医生为93.1%，护士为72.5%；医生护士手卫生正确性合格率为94.8%，其中医生为100%，护士为92%。

2、科室自查医护人员手卫生依从性执行率为95.6%，其中医生为93.4%，护士为96.8%；医生护士手卫生正确性合格率为99%，其中医生为98.6%，护士为99%。

与2019年第4季度对比，院感科2020年第1季度手卫生抽查，医护合格率明显下降；科室自查无明显变化。

2019年第4季度主要存在问题：1、医护人员接触患者前后不执行手卫生。

2、戴一双手套处理多个患者并间中未执行手卫生。

2019年第4季度改进措施：1、各科室感控小组日常工作中加强检查督促医护人员手卫生的落实，及时指出存在问题并不断改进，如实填报。

2、院感科加强对重点科室手卫生依从性及正确性的督查。

3、我科坚持对临床科室手卫生的抽查，现场抽查或观察医护人员执行手卫生的情况，有助于发现忽略的部位，提高洗手意识。

效果追踪：1、医生接触患者前后不执行手卫生。

2020年第1季度院感科抽查医生手卫生依从率为93.1%，正确率为100%；2019年第4季度院感科抽查医生手卫生依从率为89.4%，正确率为100%；较2019第4季度手卫生依从率提高了3.7%，正确率较好。

手术室手卫生依从性调查分析发表时间：2016-06-24T16:54:50.997Z 来源：《医药界》2016年4月第4期作者：谢永琼[导读] 手卫生已经成为降低医院感染最可行，最重要的措施。

南充市中心医院.川北医学院第二临床医学院 637000【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ｃ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４医院获得性感染是目前突出的社会公共问题，医务人员的手是病原菌传播的主要媒介，由医务人员直接或间接传播病原菌而发生的医院感染约占30%（1），有研究表明，手卫生已经成为降低医院感染最可行，最重要的措施（2）。

为加强医疗机构医务人员手卫生管理，防止医院交叉感染发生，卫生部于2009年12月1日颁布了《医务人员手卫生规范》。

为了解我科手卫生规范实施后手卫生的依从性，我们对2015年三季度105名医务人员手卫生执行情况进行了调查，探讨改进我科手卫生现状，现报告如下。

对象与方法：1对象主要包括手术医生，麻醉师，护士，以及保洁人员。

2方法采用世界卫生组织（WHO）手卫生指南（2012）提供的手卫生调查方法（3），结合我国《医务人员手卫生规范》规定（4），WHO规定的医务人员手卫生的5个时刻，包括接触患者前，进行清洁或无菌操作前，接触患者后，接触患者的血液体液分泌物后，接触患者周围环境及物品后，本次调查抽样方法是在医务人员不知情的情况下，由受过培训的各手术间负责人观察各对象自觉进行洗手或手消毒情况，并详细记录，5个手术间共观察1089个手卫生时刻。

包括护士51人，医生21人，麻醉师20人，保洁员8人。

2结果（1）基本情况总计观察所有人员应该进行手卫生时刻1089次，实际执行678次，依从性为62.26%（2）不同岗位人员手卫生依从性其中护士手卫生的依从性最高87.73%,手术医生依从性为100%，麻醉师依从性为23.16%，保洁人员的依从性为36.13%。

（3）不同操作手卫生的依从性接触体液后的依从性最高89.91%，无菌操作前依从性最低18.53%,3讨论（1）麻醉医生只重视对病人的管理，对洗手相对重视不够，对有关医院感染知识缺乏，消毒隔离意识不强，因而造成对手卫生的重视不够。

手卫生依从性整改措施〔共4篇〕第1篇：手卫生依从性监管措施手卫生依从性监管措施为贯彻落实《医院感染管理方法》和《医务人员手卫生标准》，进一步进步全院职工对医院感染防控的意识和手卫生依从性，减少通过医务人员的手，直接或间接接触病人所致的外性感染，控制和降低医院感染的发生,保障医疗质量及平安，感染管理科积极与各职能部门、临床科室亲密配合，制定监管措施，进步我院职工手卫生的依从性。

一、明确职责，标准行为：医院感染管理委员会负责手卫生管理制度的制定和监视施行；感染控制科、护理部负责详细落实和检查、指导；科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的教育和日常监视，进步医务人员手卫生的依从性。

二、领导重视、提供支持：医院提供有效、便捷的手卫生设施和手卫消费品，如非手触式水龙头、干手物品或纸巾、速干手消毒剂等；在诊疗区域的每一个洗手池边粘贴洗手方法等，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。

三、加强培训，提升理念：医院定期开展手卫生全院培训，采取多种形式和内容对医务人员进展手卫生知识和正确的手卫生方法的培训，掌握必要的手卫生知识与正确的手卫生方法，进步医务人员的手卫生依从性与无菌观念和自我保护意识，正确掌握洗手操作规程，保障洗手与手消毒效果。

四、改善设施，提供便利。

改水龙头为非手触式水龙头，增加洗手池，提供清洁剂、消毒剂，完善干手设施等，使医务人员做到洗手高效、方便易行。

五、加大宣传，营造气氛。

在院感简报上每期都登载手卫生相关知识，发放手卫生宣传单，并在全院各临床医技科室的每台办公电脑桌面统一设置屏保，营造了手卫生的良好气氛。

六、加强管理、遵守原那么：医务人员应严格遵循《医务人员手卫生标准》〔WS/T313-2023〕的洗手与手卫生消毒、外科手消毒原那么。

七、掌握指征，执行标准：1、严格执行标准预防，医务人员应掌握《医务人员手卫生标准〔WS/T313-2023〕中洗手与手卫生消毒、外科手消毒的指征。

2、手卫生方法：洗手与卫生手消毒方法、步骤、时间按《医务人员手卫生标准》〔WS/T313-2023〕的要求执行。