医院手卫生执行情况督查记录表

手卫生督查情况汇报根据卫生部门的要求，我作为负责手卫生督查的相关人员，对我所负责的区域进行了一次全面的督查。

以下是我对手卫生情况的汇报：首先，我对各医疗机构进行了督查。

在这次督查中，我发现大部分医疗机构的手卫生措施执行得比较到位，医护人员都能够按照规定的程序进行手卫生操作，并且设施和用品的配备也比较完善。

但是也有少数医疗机构存在一些问题，比如部分医护人员对手卫生操作的重要性认识不够，执行不够规范，还有一些设施和用品的更新和更换不够及时。

针对这些问题，我已经与相关医疗机构负责人进行了沟通，要求他们加强对手卫生工作的重视，做好相关设施和用品的更新和更换工作。

其次，我对学校进行了督查。

在督查中，我发现大部分学校对学生进行手卫生教育和管理工作都比较到位，学生们也能够按照规定的程序进行手卫生操作。

但是也有一些学校存在一些问题，比如对学生进行手卫生教育不够全面和深入，学生自觉性不够强，还有一些学校的手卫生设施和用品不够完善。

针对这些问题，我已经与相关学校负责人进行了沟通，要求他们加强对学生手卫生教育工作，提高学生自觉性，做好相关设施和用品的配备工作。

最后，我对公共场所进行了督查。

在督查中，我发现大部分公共场所的手卫生工作都比较到位，人们也能够按照规定的程序进行手卫生操作。

但是也有一些公共场所存在一些问题，比如对人员进行手卫生宣传教育不够及时和全面，还有一些公共场所的手卫生设施和用品不够完善。

针对这些问题，我已经与相关公共场所负责人进行了沟通，要求他们加强对人员手卫生宣传教育工作，做好相关设施和用品的配备工作。

综上所述，通过这次手卫生督查，我发现了一些问题，也已经与相关单位进行了沟通并提出了改进意见。

我将继续密切关注手卫生工作的开展情况，确保手卫生工作的质量和效果。

希望相关单位能够重视这些问题，切实加强手卫生工作，保障人民群众的健康。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。

（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。

2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。

（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。

3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。

（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。

4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。

（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。

5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。

（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。

XXX县人民医院2020年第1季度手卫生依从性/正确性调查总结为进一步增强医护人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，手卫生监测以科室自查结合医院感染管理科抽查方式开展。

现将本季度监测情况总结如下：一、医院感染管理科抽查手卫生情况：本季度医院感染管理科共抽查26个科室，医护人员共98人次，具体抽查结果如下表1：表1：手卫生依从性/正确性调查统计表二、各科室自查手卫生情况：各科室自查本科室医护人员手卫生情况，并每季度上报医院感染管理科，本季度具体数据统计如下表2：表2：手卫生依从性/正确性调查统计表三、数据对比：（具体见下表3、表4含与2019年第4季度数据对比）1、本季度经过院感科手卫生依从性及正确性抽查，全院医护人员手卫生抽查依从性执行率为78.6%，其中医生为93.1%，护士为72.5%；医生护士手卫生正确性合格率为94.8%，其中医生为100%，护士为92%。

2、科室自查医护人员手卫生依从性执行率为95.6%，其中医生为93.4%，护士为96.8%；医生护士手卫生正确性合格率为99%，其中医生为98.6%，护士为99%。

与2019年第4季度对比，院感科2020年第1季度手卫生抽查，医护合格率明显下降；科室自查无明显变化。

2019年第4季度主要存在问题：1、医护人员接触患者前后不执行手卫生。

2、戴一双手套处理多个患者并间中未执行手卫生。

2019年第4季度改进措施：1、各科室感控小组日常工作中加强检查督促医护人员手卫生的落实，及时指出存在问题并不断改进，如实填报。

2、院感科加强对重点科室手卫生依从性及正确性的督查。

3、我科坚持对临床科室手卫生的抽查，现场抽查或观察医护人员执行手卫生的情况，有助于发现忽略的部位，提高洗手意识。

效果追踪：1、医生接触患者前后不执行手卫生。

2020年第1季度院感科抽查医生手卫生依从率为93.1%，正确率为100%；2019年第4季度院感科抽查医生手卫生依从率为89.4%，正确率为100%；较2019第4季度手卫生依从率提高了3.7%，正确率较好。

临床医务人员手卫生督查内容
1、应遵循以下原则：
●当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流动水皂液洗手；
●手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；
●接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，应皂液
洗手+手消毒；
●直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应皂液洗手+
手消毒。

2、洗手的五个重要时刻：
●接触患者前
●执行无菌操作前
●体液暴露后
●接触患者后
●接触患者周围物品后
3、洗手揉搓方法：按六步洗手法，动作熟练，步骤到位，时间≥15秒
4、脱手套后洗手。

手卫生自查表存在问题及整改措施
以下是一份手卫生自查表，包括可能存在的问题和相应的整改措施：
问题：手卫生设施不足
整改措施：
1. 增加手卫生设施的投入，如增加洗手池、干手器等设备，确保每个科室都有足够的手卫生设施供医务人员使用。

2. 定期检查手卫生设施的使用情况，及时维修和更换损坏的设备，确保设施的正常使用。

3. 加强对医务人员的手卫生培训，提高他们对手卫生设施的认知和使用能力。

问题：手卫生用品不足
整改措施：
1. 确保每个科室都有足够的手卫生用品，如洗手液、干手纸等，以满足医务人员的需求。

2. 定期检查手卫生用品的库存情况，及时采购和补充，确保不断货。

3. 加强对医务人员的手卫生培训，提高他们的手卫生意识和使用能力。

问题：医务人员手卫生依从性低
整改措施：
1. 加强对医务人员的培训，提高他们对手卫生的认知和
理解，让他们意识到手卫生对防止交叉感染的重要性和必要性。

2. 定期对医务人员的手卫生依从性进行检查和评估，对不符合要求的进行督促和改进。

3. 建立激励机制，对医务人员的手卫生行为进行表彰和奖励，以提高他们的积极性。

问题：手卫生监管不到位
整改措施：
1. 加强对手卫生的监管力度，建立完善的监管制度和机制，确保每个科室都能按照标准进行手卫生管理。

2. 定期进行手卫生的抽查和督导，对不符合要求的科室进行通报批评和督促改进。

3. 加强对监管人员的培训和考核，提高他们的专业能力和监管水平。

以上是手卫生自查表中的一些问题和整改措施，需要根据实际情况进行具体的制定和实施。

院感督查记录及整改记录一、院感督查记录经过对本医院进行全面的院感督查，以下是发现的问题以及整改建议的详细记录。

1. 设施与环境方面（1）门诊大厅地面清洁度不足，需要增加地面清洁次数。

（2）手卫生设施地理位置不合理，应放置在离患者密集区较近的位置。

（3）患者等候区的座椅未能及时消毒，导致交叉感染的风险增加。

2. 医疗行为与操作（1）医务人员不完全遵循手卫生标准操作，需要加强培训和宣传。

（2）手术室供应室存放的一次性物品堆放不整齐，存在污染风险。

（3）术前术后的手术器械清洗和消毒程序不严格，需要加强管理和执行。

3. 医疗废物管理（1）桶式医疗废物集中存放点的密闭性不够好，存在废物外溢的威胁。

（2）特殊医疗废物与普通医疗废物的分类管理不完善，需要加强培训和巡查。

4. 患者感染与隔离（1）患者隔离病房的隔离措施不完善，需要增加无菌帘等设施。

（2）感染患者与非感染患者的隔离不够严格，存在交叉感染的风险。

5. 医护人员个人防护（1）医护人员在接触患者后未及时更换手套，存在交叉感染的潜在风险。

（2）医护人员在执行侵入性操作时个人防护不到位，存在感染风险。

二、整改记录根据上述发现的问题，本医院制定了以下整改措施：1. 设施与环境方面（1）加大门诊大厅地面清洁频次，确保地面干净整洁。

（2）重新规划手卫生设施的位置，并加强引导和宣传手卫生的重要性。

（3）增加患者等候区座椅的清洁次数，确保患者的健康安全。

2. 医疗行为与操作（1）加强医务人员的手卫生培训，并建立监督机制，确保手卫生操作的规范性。

（2）优化手术室供应室的物品摆放，确保一次性物品的清洁与安全。

（3）完善手术器械的清洗和消毒管理制度，并加强执行和监督。

3. 医疗废物管理（1）改善桶式医疗废物集中存放点的密闭性，确保医疗废物不外溢。

（2）加强特殊医疗废物与普通医疗废物的分类管理培训，确保废物分类准确。

4. 患者感染与隔离（1）增加患者隔离病房的无菌帘等隔离设施，提高隔离效果。

职能部门签收人：日期：年月日
卫生院医疗质量与安全管理督查整改通知书
卫生院医疗质量与安全管理督查整改通知书
职能部门签收人：日期：年月日
卫生院医疗质量与安全管理督查整改通知书检查者：
职能部门签收人：日期：年月日
卫生院医疗质量与安全管理督查整改通知书
检查者：
职能部门签收人：日期：年月日
卫生院医疗质量与安全管理督查整改通知书
职能部门签收人：日期：年月日
职能部门签收人：日期：年月日
职能部门签收人：日期：年月日。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、医院基本信息1. 医院名称：____________________2. 医院地址：____________________3. 联系电话：____________________4. 医院类别：____________________5. 开设床位：____________________6. 医院等级：____________________二、检查时间：____________________三、检查人员：____________________四、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织架构1. 组织架构完善，设有感染管理委员会、感染管理科、感染管理小组，明确各级职责。

（1）感染管理委员会：定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题，制定医院感染管理政策。

（2）感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，对医院感染管理进行监督、检查、指导。

（3）感染管理小组：负责本科室感染管理工作，落实感染控制措施。

2. 反馈：组织架构完善，但感染管理科人员配置不足，建议增加专业人员。

（二）感染管理制度与流程1. 医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染控制、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用等方面。

2. 感染管理流程规范，涵盖各个环节。

3. 反馈：制度与流程基本完善，但个别环节执行不到位，如手卫生依从性较低。

（三）感染监测与控制1. 医院感染监测工作正常开展，定期进行监测数据分析。

2. 感染控制措施落实到位，如消毒隔离、无菌操作等。

3. 反馈：感染监测数据较全，但数据分析不够深入，建议加强感染趋势分析。

（四）抗菌药物使用与管理1. 抗菌药物使用规范，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。

2. 抗菌药物使用监测工作正常开展，定期进行数据分析。

3. 反馈：抗菌药物使用基本规范，但部分科室存在过度使用现象，建议加强抗菌药物使用培训。

（五）消毒供应室管理1. 消毒供应室布局合理，设施设备齐全。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2被检查科室：____________________ 检查日期：____________________一、基本信息1. 科室名称2. 检查人员3. 检查原因4. 检查范围二、存在问题1. 手卫生部分医护人员手卫生意识不强，未严格按照规范进行洗手或手消毒。

手卫生设施不足，如洗手液、干手纸等未及时补充。

手卫生执行情况较差，部分医护人员在操作前后未洗手或洗手方法不正确。

2. 无菌操作部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如未戴口罩、未洗手等。

无菌物品的管理不规范，如未在有效期内使用、未按照要求存放等。

3. 医疗废物管理医疗废物分类不明确，部分医疗废物与生活垃圾混放。

医疗废物暂存处不符合要求，未定期进行清洁和消毒。

医疗废物交接记录不完整，未如实记录医疗废物的种类、数量等信息。

4. 医院感染监测医院感染监测工作不到位，未按照要求进行医院感染病例的监测和报告。

医院感染防控知识培训不足，医护人员对医院感染防控的认识和重视程度不够。

5. 环境清洁与消毒科室环境清洁不彻底，存在卫生死角。

医疗器械、设备等的清洁和消毒不规范，未定期进行消毒或消毒方法不正确。

6. 抗菌药物管理抗菌药物的使用不合理，存在越级使用、联合用药不当等情况。

抗菌药物的管理不严格，未按照规定进行处方点评和耐药菌监测。

三、原因分析1. 医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相关知识和培训。

2. 医院感染防控工作制度不健全，执行力度不够。

3. 医院感染防控设施设备不完善，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

4. 对医院感染防控工作的监督和管理不到位，缺乏有效的奖惩机制。

四、整改措施1. 加强医护人员的医院感染防控知识培训，提高其对医院感染防控的认识和重视程度。

2. 完善医院感染防控工作制度，加强制度的执行力度，确保各项防控措施落实到位。

3. 增加医院感染防控设施设备的投入，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。